Задачи по гинекологии. Задача 1 из билета 1
 Скачать 75.09 Kb.
|
|
Задача 1 из билета 1 В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет. В анамнезе 2 медицинских аборта. Половая жизнь вне брака. Жалобы на бели с неприятным запахом, зуд в области наружных половых органов, жжение и неприятные ощущения во влагалище. Менструальная функция не нарушена. При осмотре: уретра и бартолиниевы железы без изменений, гиперемия вульвы, слизистая влагалища отечная, гиперемирована, обильные пенистые выделения зеленоватого цвета. Шейка чистая, со стороны внутренних половых органов изменений нет. Диагноз? Методы обследования. Лечение. Ответ: Трихомониаз. Микроскопия нативных и окрашенных мазков. ПЦР Методы лечения: Метронидазол (трихопол, флагил): - по 0,25 г 2 раза на день, 10 дней; Тинидазол (фазижин): - по 2 г однократно; Орнидазол (тиберал): - по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней Новые препараты для лечения трихомонозу. - атрикан 250 - по 1 капсуле внутрь 2 раза на день, 4 дня; - наксоджин (ниморазол) - 4 таблетки внутрь однократно; - макмирор - по 2 таблетке внутрь 3 раза в день, на протяжении 7 дней. Местная терапия: Клион-Д вагинальные таблетки (во влагалище 1 раз в день, 10 дней); флагил (метронидазол) – вагинальные порошки по 0,5 г (во влагалище 1 раз в день, 6-10 дней); макмирор вагинальные свечи (во влагалище 1 раз в день, 10 дней) и др. Задача 2 из билета 2 В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобами на зуд в области наружных гениталий и во влагалище, крошковидные белые выделения. При осмотре: гиперемия вульвы и стенок влагалища. В складках влагалища и на стенках белесоватый налет в виде бляшек. Шейка не эрозирована. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Диагноз? Методы обследования. Лечение.
1 % крем 5 г/день 7 – 14 дней 100 мг вагинальные таблетки 1 таблетка/день 7 дней или 2 таблетки/день – 3 дня 2 % крем 5 г/день 7 дней 100 мг вагинальные свечи 1/день 7 дней Задача 3 из билета 3 В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобами на боли в области правой половой губы. Заболела 3 дня назад, когда появилось болезненное уплотнение в области большой половой губы. Постепенное образование в области губы увеличивалось, нарастали боль и отек, повышалась температура до 38 С. При осмотре имеется выраженный отек и гиперемия в области правой большой половой губы, деформация входа во влагалище, пальпируется образование размером 5х4 см, резко болезненное. Осмотр шейки и бимануальное исследование невозможны из-за резкой болезненности. Диагноз? Тактика, лечение, обследование. Ответ: 1. Абсцесс бартолиновой железы справа, 2. Анализ крови на КАУ, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП. 3. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50-процентным раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия, 4. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП3 соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка се химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра). Задача 4 из билета 4 В женскую консультацию обратилась женщина 24 лет. 3 месяца тому назад роды, осложнившиеся разрывом шейки матки. Беспокоят тупые ноющие боли внизу живота, слизистые бели. Наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища обычной окраски. Шейка рубцово изменена, вокруг цервикального канала гиперемия, слизистые выделения из цервикального канала. В мазках из уретры единичные лейкоциты, эпителий плоский 3-4 в п/зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве. В мазке из цервикального канала до 15-20 лейкоцитов, эпителий в значительном количестве, кокки и палочки в значительном количестве. В мазке из влагалища лейкоциты до 10 в поле зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве, кокки в значительном количестве. Диагноз? Лечение. Хронический послеродовый эндометрит может еще и Бактериальный вагиноз (эндо-, экзоцервицит, вагинит) Обследование: гинекологический осмотр, мазок на флору(это уже есть), общие анализы, УЗИ органов малого таза. Лечение: Антибиотикотерапия:
Антимикотические: Флуконазол (дифлюкан, микосист) peros 150 мг в неделю или однократно; Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки peros - 7 дней. Эубиотики:
Вакцина Солкотриховак - лиофилизат специально oтобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению являются влагалищный трихомомониаз и бактериальный вагиноз. Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. - обеспечивает защиту в течение 1 года. Через год проводится ревакцинация однократно 0,5 мл. Иммуномодуляторы. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, проводится с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови. Задача 5 из билета 5 В приемный покой гинекологической больницы доставлена женщина 25 лет с жалобами на повышение температуры до 39,5 градусов, озноб, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. В анамнезе 2 дня назад мед. аборт при сроке беременности 8 недель. Генитальный статус: наружные половые органы, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка сформирована, наружный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, несколько болезненно. Придатки без пальпаторных изменений. Выделения гнойно-кровянистые. Диагноз? Обследование. Лечение. Острый эндометрит (послеабортный, Классическая форма). Обследование: Гинекологический осмотр, мазок на флору, общие лабораторные анализы, УЗИ органов малого таза. Лечение: стационар. • АБ: Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней. • Дезинтоксикационная терапия • Выскабливание полости матки после проведения инфузионной (внутривенной капельной) терапии антибиотиками • Витаминотерапии и иммуномодуляторы; Задача 6 из билета 6 Во время профилактического осмотра у женщины 40 лет обнаружено увеличение размеров матки соответственно 10-недельному сроку беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная, подвижная. Из анамнеза выявлено: менструальная функция не нарушена. Диагноз? Тактика ведения. Диагноз: Миома матки 10 недель. Тактика: УЗИ органов малого таза, гистероскопия. Задача 7 из билета 7 Больная Б., 40 лет доставлена в гинекологическую больницу с обильным маточным кровотечением. В анамнезе впервые отмечено отсутствие менструации в течение трех месяцев. Два дня назад началось обильное кровотечение из половых путей. Во время осмотра обнаружено увеличение размеров тела матки до 9-10 недель срока беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная. При зондировании матки, длина её 10,5 см, стенки полости гладкие, деформации не найдено. Произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб пышный. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации. Диагноз? План лечения. 1. Диагноз: Маточное кровотечение в пременопаузный период. Миома матки 9-10 недель срока беременности. Железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации. 2. Лечение: Надвлагалищная ампутация маткит.к. Крнсерватиное лечение возможно только до размера миаматозного узла до 3 см, Женщина находится в периоде пременопаузы когда роды уже не показаны, большие размеры миаматозного узла. Из Гистерэктомий выбрана ампутация так как про патологию шейки ничего не сказано. Задача 8 из билета 8 Больная 54 лет в течении 5 лет состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки соответственно 8-9 недель сроку беременности. Последние 4 года отмечено нарушение менструального цикла: месячные через 60-90 дней, обильные, длительные (до 12 дней). 3 раза по поводу длительных маточных кровотечений проводилось лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки. Результат последнего гистологического исследования соскоба: кистозно-железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации. Дальнейшая тактика ведения больной? План лечения. Ответ: По мнению большинства авторов, железистая и железисто-кистозная гиперплазия не являются предраковыми процессами. К предраку относят атипическую гиперплазию (аденоматоз) эндометрия (диффузная и очаговая формы). Однако по предлагаемой клинико-морфологической классификации предраком эндометрия являются: 1. аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 2. железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейро-обменноэндокринными нарушениями в любом возрасте; 3. рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пременопаузальном и постменопаузальном периодах. Гормональная терапия является основным методом лечения ГПЭ. Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты. У лиц старшего возраста могут быть использованы гестагенные ОК типа «мини-пили». Кроме того, используются ингибиторы гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ(даназол, дановал, данол); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов – аГнРГ (диферелин, золадекс, декапептил) и антиэстрогены (тамоксифен). с целью лечения ГЭ все шире применяются аГнРГ. Основное действие этих препаратов основано на создании медикаментозной менопаузы путем снижения продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках за счет десенситизации рецепторов гипофиза и снижения его гонадотропной функции. Кстати использование этих препаратов показано при лечении простой неатипической ГЭ в период пери- и постменопаузы. Эти препараты могут оказать эффект и при лечении фибромиомы матки. Обязательно проведение повторного гистологического исследования каждые 3 месяца В случаях неэффективности консервативной терапии и рецидивировании ГЭ показано оперативное лечение (гистерэктомия). Задача 9 из билета 9 Женщина 35 лет, в анамнезе в течении 2-х лет отмечается нарушение менструального цикла по типу менометрагии. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, схваткообразные боли внизу живота в течении 3-х дней. При осмотре найдено: шейка матки сглажена, наружный зев свободно пропускает 2п/п, в зеве определяется плотное образование 3х4 см, багровосинюшного цвета. Тело матки увеличено соответственно 7-8 недель беременности.
Влагалищное удаление миаматозного узла с последующим РДВ и контрольной гистероскопией Задача 10 из билета 10 Больная 60 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 10-ти дней. Менопауза 8 лет. Ранее состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки небольших размеров. Во время осмотра обнаружено увеличение тела матки до 13-14 недельного срока беременности, тело матки безболезненное, подвижное, бугристое, консистенция узлов мягкая. Диагноз? План лечения. Ответ: Фибромиома матки (13-14 недель беременности). Оперативное лечение - экстирпация матки. Задача 11 из билета 11 У больной К., 35 лет диагностирован пузырный занос. При бимануальном осмотре обнаружены двусторонние образования размером 12х10 см, мягко-эластической консистенции, подвижные. Диагноз? Тактика врача? ОТВЕТ: Двухсторонние образования – текалютеиновые кисты яичников, Эти кисты некоторое время развиваются, а затем постепенно начинают уменьшаться и исчезают через 2—4 недели. Оперативное лечение при них не требуется. В основе терапии пузырного заноса лежит удаление его из полости матки. Осуществляют расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 18—20, удаляют основную массу заноса с помощью вакуум-аспиратора или, реже, пальцем, а стенки матки осторожно выскабливают тупой кюреткой. Удаленные массы и соскоб должны быть направлены на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде назначают покой, сокращающие матку средства, антибиотики, сульфаниламиды, лед на живот. (Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 недель) в последние годы рекомендуют простагландины Е2или F2α, иногда в сочетании с окситоцином). Задача 12 из билета 12 Во время профилактического осмотра врач-гинеколог при бимануальном исследовании обнаружил сбоку от матки образование тугоэластической консистенции, тонкостенное с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации, размером 7х4 см. ОТВЕТ: Диагноз: фолликулярная киста яичника. 1. Наблюдение 1-2 менструальных цикла, возможно спонтанное исчезновение. 2. Консервативное лечение: монофазный КОК 3месяца. Если через 3 месяца не исчезнет, то оперативное лечение: вылущивание кисты с последующим ушиванием ткани яичника по Ревердену Задача 13 из билета 13 У больной М., 42 лет на приеме акушером-гинекологом поставлен диагноз рака яичника II стадии. Какой план лечения? Назвать химиопрепараты, дозировку и побочные действия. Ответ: Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией большого сальника и удалением всех или большинства опухолей. При отсутствии видимых опухолей производят множественные биопсии и смывы из брюшной полости. Дальнейшее лечение включает: 1) При минимальных остаточных опухолях (<2см) системную химиотерапию: ТР: паклитаксел (Таксол)+ цисплатин (Платинол) или карбоплатин, Паклитаксел (Таксол) — 175 мг\м2 3-часовой в\в инфузией с премедикацией, затем цисплатин — 75 мг\м2 в\в капельно с гидратацией каждые 3 недели. Либо СС: циклофосфамид+карбоплатин. Циклофосфамид — 600 мг\м2 в\в в 1-й день. Карбоплатин — AUC 5-6 в\в в 1-й день. Повторение курса через 3-4 нед. Циклоплатам — 80 мг\м2\сут в течение 5 дней + циклофосфамид — 600 мг\м2 в 1-й день. Повторение курса через 3-4 нед. 2) При макроскопических остаточных опухолях более 2см в диаметре в полости таза проводят комбинированную химиотерапию в режиме ТР, СР или СС. Исследовательские программы продемонстрировали статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости у больных с минимальными опухолями, которым цисплатин вводили внутрибрюшинно, а паклитаксел — внутрибрюшинно и в\в, по сравнению с больными, получавшими лишь в\в режим цисплатина с паклитакселом. Побочные эффекты: Тошнота, рвота и диарея. Выпадение волос (алопеция). Диарея. Утомляемость и анемия. Инфекционное осложнения. Нарушение свертывания крови. Стоматит. Изменения вкуса и обоняния. Влияние на репродуктивную систему. Побочные эффекты со стороны периферической нервной системы (онеменеия парастезии). Задача 14 из билета 14 В приемный покой гинекологической больницы доставлена женщина 30 лет с жалобой на появление острых болей в животе 2 часа тому назад после физической нагрузки. При осмотре выявлено напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, тошнота, рвота, повышение температуры до 37,5 градусов. Из анамнеза выяснено, что больная обследовалась для оперативного лечения по поводу кистомы яичника. Диагноз? перекрут ножки кисты яичника Что делать? срочная госпитализация в стационар. Влагалищное исследование, УЗИ. Лапароскопия. Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. ИЛИ Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей. Задача 15 из билета 15 К врачу обратилась мать девочки 8 лет, отмечая, что у девочки развиваются грудные железы и появились кровянистые выделения из половых путей. При осмотре доктором отмечено: у девочки увеличены молочные железы, развиты вторичные половые признаки. При осмотре per rectum обнаружена опухоль в области придатков с одной стороны тугоэластической консистенции округлой формы с бугристой поверхностью. Диагноз? Что делать? |