Задачи по гинекологии. Задача 1 из билета 1
 Скачать 75.09 Kb.
|
|
Ответ: 1. Апоплексия левого яичника. 2. С внематочной беременностью, обострением хронического воспаления придатков матки, перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла на ножке, с опухолью кишечника, с разрывом капсулы опухоли яичника, с болезнью Крона, с травматическими повреждениями внутренних органов. 3. Развернутый анализ крови, определение ХГ в плазме крови, УЗИ гениталий, кульдоцентез, лапароскопия. 4. Проведение консервативной терапии: постельный режим, холод на низ живота, назначение гемостатических препаратов, аналыетиков, спазмолитиков. 5. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки, нарушений гормонального баланса, с целью контрацепции - КОК. Задача 35 из билета 35 В женскую консультацию обратилась женщина 30 лет, с жалобами на обильные гнойные бели. 3 дня назад закончилась менструация, после чего было учащенное болезненное мочеиспускание, затем появились гнойные выделения. Генитальный статус: наружные половые органы сформированы правильно. Имеется гиперемия и отек губок уретры. Гиперемия парауретральных ходов и гиперемии в области протоков больших вестибулярных желез. Слизистая влагалища обычной окраски. Шейка цилиндрической формы, вокруг наружного отверстия цервикального канала яркая гиперемия. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. Тело матки нормальной величины, занимает правильное положение, безболезненно, придатки не определяются. Выделения гнойно-слизистые. Диагноз? Обследование. Лечение. 1.Диагноз:острая гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза( гонорейный уретрит, парауретрит, кольпит ) 2.Обследование:Микроскопические исследования: Бактериоскопический .При острой гонорее обращают внимание на: Мазок на флору-Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;Наличие гр(-)диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов. Бактериологический: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар). ПЦР Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации. 3.Лечение. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны. Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно 1,0 г в/м 1 раз в сутки 5 дней Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 час. 5 дней Азитромицин (сумамед) 1-2 г однократно 1 раз в день 2 дня Мирамистин увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Комплексное лечение уретритов и уретропростатитов проводят путем впрыскивания в уретру 2--5 мл раствора 2--3 раза в день в течение 5--7 дней. Для профилактики заболеваний, передающихся половым путем (препарат эффективен, если применен не позже 2 часов после полового контакта), помыться, помыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов и с помощью насадки из флакона ввести препарат в мочеиспускательный канал мужчинам -- 1,5--3 мл, женщинам -- 1--1,5 мл и во влагалище -- 5--10 мл на 2--3 минуты, после процедуры не рекомендуется мочиться в течение 2 часов. Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета. Важно: выявление контактов и направление экстренного извещения в КВД. Задача 36 из билета 36 В приемный покой доставлена женщина 21 год, не рожавшая. Половая жизнь с 18 лет (случайные связи). Жалобы на сильные боли внизу живота постоянного характера, повышение температуры до 39 градусов, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Заболела в последний день менструации. Генитальный статус: наружные половые органы без патологии. Уретра несколько уплотнена. Шейка эрозирована. Движения за шейку болезненны. Тело матки нормальной величины, в антефлексио, подвижна. Придатки справа и слева утолщены, резко болезненны при пальпации. Выделения гнойные. В мазке из цервикального канала много лейкоцитов, эпителий, флоры нет. Диагноз? Обследование. Лечение. Диагноз: Гонорея, эндоцервицит, уретрит, цистит, сальпингоофарит. Обследование: 1.бактериоскопический метод 2. бактериологический 3.Иммунофлюоресцентный, имуноферментный, ДНК-диагностика.-используют редко. Лечение: Эиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают: Цефтриаксон 1 г в\м или в\в каждые 24 часа в течение 7 дней Спектиномицин 2,0 г в\м каждые 12 ч в течение 7 дней Альтернативные схемы: Цефотаксим 1 г в\в каждые 8 ч Канамицин 1млн ЕД в\м каждые 12 ч Ципрофлоксацин 500 мг в\в каждые 12 ч Терапия данными препаратами в течение 48 часов. После исчезновения острых симптомо : Ципролоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч Офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч На время лечения исключить алкоголь и половые контакты.использовать презерватив. С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения добавить: азитромицин 1,0 г внутрь однокртно. Задача 37 из билета 37 В гинекологическую больницу доставлена женщина 32 лет с жалобами на резкие боли внизу живота справа, повышение температуры до 39,5 градусов. Больна в течении 3-х дней. В анамнезе воспаление придатков год назад, лечилась амбулаторно нерегулярно. Периодически беспокоят боли внизу живота, особенно после охлаждения. Менструальная функция не изменена. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Не беременеет 4 года. Наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища чистая, шейка умеренно гипертрофирована с Наботовыми кистами. Движения за шейку болезненны. Тело матки нормальной величины в anteflexio, ограничено в подвижности, безболезненно. Справа от матки определяется образование вытянутой формы, размером 6х3 см, эластичной консистенции, резко болезненное, ограниченное в подвижности. Слева придатки болезненны, утолщены. Выделения белые. Диагноз? Обследование. Лечение. Диагноз: Обострение хронического сальпингоофарита слева, тубоовариальное образование воспалительной этиологии справа. Наботовы кисты шейки матки. Обследование: дополнительно к гинекологическому осмотру, УЗИ ОМТ, Мазок на флору Бактериологический, бактериоскопический ПЦР на ИППП Лечение: Антибактериальная терапия – Флемоксин солютаб (амоксициллина тригидрат) 500-750 мг 2 раза в сутки (или 375-500 мг 3 раза в сутки) в зависимости от тяжести заболевания - 5-7 дней + юнидокс солютаб (доксициклин) 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней. Дезинтоксикационная терапия – проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза. Системная энзимотерапия (СЭТ) – применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. (Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии). Эубиотики – линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии. Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений (трипсин 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней). Иммуномодуляторыдействие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы (Т-активин, тималин). Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак; Кетонал. Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ). Задача 38 из билета 38 Больная 38 лет, поступила в гинекологическую больницу с жалобами на боли внизу живота, пояснице, крестце. Температура 38,5 градусов. Анализ крови L-5600, HB-120г/л, СОЭ-10мм/ч, формула без изменений. Раньше неоднократно лечилась в стационаре и амбулаторно по поводу воспаления придатков матки, впервые возникшее после криминального аборта. В мазках генококки не найдены. Генитальный статус: наружные гениталии, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Шейка гипертрофирована с Наботовыми кистами, неэрозированный эктропион. Своды не изменены. Тело матки нормальной величины отклонено кзади, неподвижно. Придатки утолщены, уплотнены, болезненны при пальпации. Выделения белые. Диагноз? Лечение. Диагноз: Возможное перерождение Наботовых кист в злокачественное новообразование. План ведения: Цитология, гистология. Задача 39 из билета 39 Доставлена машиной скорой помощи больная 26 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39 градусов, головную боль, однократную рвоту. Заболела 2 дня назад, когда появились боли внизу живота, которые постепенно нарастали. Менструация закончилась 2 дня назад. При поступлении температура 39,5 градусов, Ps-120 уд/мин., ритм удовлетворительного наполнения. Живот мягкий в верхних отделах, в нижних отделах напряжение мышц переднее брюшной стенки, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при пальпации. Генитальный статус: наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища чистая, шейка чистая, сформирована, зев закрыт, движения за шейку резко болезненны. Тело матки и придатки из-за резкой болезненности и напряжения мышц не определяются. Создается впечатление, что имеется образование сзади и сбоку от матки с не четкими контурами, не доходящее до стенок таза, резко болезненное. Выделения гноевидные. Диагноз? Обследование. Лечение. Диагноз: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом?????? Тубоовариальное образование???? План ведения – Диагностика. 1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных методов провокации)т3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике 5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)6) ХГ – дифDS с эктопической беременностьют7) общие анализы (кровь, моча) II. Антибактериальная терапия. с учетом эффективности потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей и осложнений. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии. Схемы антибактериальной терапии ВЗОМТ
III. Дезинтоксикационная терапия проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза. IV. Антимикотические препараты: Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно; Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os - 7 дней. V. Системная энзимотерапия (СЭТ). Применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. - Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии. V. Эубиотики
VI. Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений.
VIII. Иммуномодуляторы действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы: Т-активин, тималин; при хронических рецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей: Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) по 1 свечи в течение 10 дней в сутки (per rectum) с 12-часовым интервалом. IX. Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак; Кетонал. Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ). Средства, направленные на улучшение метаболических процессов в органах и тканях, регулирующие окислительно-восстановительные процессы, улучшающие микроциркуляцию. Антигистаминные препараты. Седативные средства. Курс лечения острого воспаления или обострение хронического процесса в стационаре должен быть не меньше 3 недель. Затем больная продолжает начатое в стационаре физиотерапевтическое лечение в женской консультации. Для проведения реабилитации функции пораженных систем через 4-6 месяцев после острой стадии заболевания показано санаторно-курортное лечение. VIII. Санаторно-курортное лечение (Учум, Шира, Усолье Сибирское). Хирургические методы. Показанием к срочному хирургическому вмешательству при остром воспалении гениталий является: 1) диффузный перитонит; 2) разрыв пиосальпинкса; 3) отсутствие эффекта на протяжении 24 часов после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопии. В плановом порядке операция выполняется при наличии гнойного воспаления придатков, мешотчатых воспалительных опухолей. Объем операции зависит от характера и распространения деструктивного процесса, возраста больной, анамнеза, потенциальной онконебезопасности. В молодом возрасте операция ограничивается удалением пораженного органа (чаще за всего это маточная труба), а в возрасте после 40 лет - объем операции розширяется (удаление матки, возможно, яичника). Задача 40 из билета 40 В гинекологическое отделение поступила больная 27 лет с жалобами на резкие боли в животе слева, повышение температуры до 38 градусов. В анамнезе 12 дней назад роды крупным плодом, осложнившиеся большим разрывом шейки матки. Выписана из роддома на 8-е сутки. При осмотре: шейка сформирована, имеется разрыв шейки матки до свода влагалища слева. Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, плотное, безболезненное. Правые придатки не определяются, пальпация болезненна. Слева от ребра матки определяется уплотнение умеренно болезненное, с четкой верхней границей, доходит до стенки таза. Выделения сукровичные, скудные. Неполный разрыв матки. Гематома широкой связки матки. Лечение хирургическое. |