Задачи по гинекологии. Задача 1 из билета 1
 Скачать 75.09 Kb.
|
|
Ответ: Феминизирующая опухоль. Предположительно гранулезноклеточная. Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии. Тактика. Лапароскопия, срочная гистология; при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник; при злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показана экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника. Задача 16 из билета 16 Женщина 23 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слизистые бели. В анамнезе 1 роды и 1 медицинский аборт, без осложнений При осмотре шейки матки обнаружено: на передней и задней губе шейки матки эрозированная поверхность, яркая, бархатистая, с неровными контурами, не кровоточит при дотрагивании. Диагноз? План обследования и лечения?
2. План обследования
Задача 17 из билета 17 На профилактическом осмотре у женщины 36 лет, имеющей в анамнезе 2 родов, осложнившихся разрывом шейки матки и 2 аборта, обнаружено: шейка несколько увеличена, деформирована, на 3-х и 9-ти часах старые разрывы, при разведении зеркалами передняя губа выворачивается, видна яркая красная слизистая. Диагноз? План обследования и лечения? Ds эктропион шейки матки. 2. Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика. * Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса. * Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку. * Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия. * Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет. * Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. 3. Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики. * Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальным эпителием. Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может произойти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, перед процедурой надо делать биопсию. * Воздействие холодом - криодеструкция. - 30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно. * Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки. * Химическая деструкция. Конизация: * электроконизация * ножевая конизация. Конизацию выполняют при сочетании фонового процесса с деформацией шейки матки. Например, при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок, откуда происходят чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием. Задача 18 из билета 18 Женщина 42 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слизистые бели, иногда после полового сношения сукровичные выделения. При осмотре шейки обнаружено: слизистая шейки чистая, в цервикальном канале видно образование темно-красного цвета размерами 1х1,5 см (с крупную горошину). При дотрагивании кровоточит. Со стороны внутренних половых органов патологии нет. Диагноз? Лечение. Обследование. Диагноз: Полип шейки матки, дифференцировать от полипа эндометрия, C-r шейки матки с экзофитным типом роста Обследование: гистероцервикоскопия, биопсия с последующим гистологическим исследованием Лечение: полипэктомия с коагуляцией ножки полипа. Задача 19 из билета 19 Женщина 28 лет пришла в женскую консультацию для профилактического осмотра. При осмотре на шейке матки обнаружены белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над поверхностью слизистой, не снимаются тампоном, не кровоточат, размером 0,2х0,2 и 0,3х0,2 см на передней и задней губе. Проба Шиллера резко положительна. Со стороны внутренних половых органов патологии не выявлено. Диагноз? План ведения. Диагноз: Либо полип либо Наботовы кисты. План ведения: Лечение полипэктомия Задача 20 из билета 20 Больная М., обратилась на прием по поводу кровянистых выделений из половых путей. Менопауза 1 год. В прошлом страдала эрозией шейки матки, была провелдена ДЭК (5 лет тому назад). При осмотре обнаружено: на влагалищной части шейки матки опухоль в виде цветной капусты, доходящая до нижней трети влагалища. Тело матки обычных размеров. В параметральной клетчатке изменений не обнаружено. Диагноз? Лечение. Диагноз: Рак шейки матки. Экзофитная форма (IIIа стадия???) Тактика: ДИАГНОСТИКА.Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика.* Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.* Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.* Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия.* Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.* Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию для определения метастазов в лимфатические узлы.* Выскабливание цервикального канала и матки.* УЗИ с вагинальным датчиком.* КТ и ЯМРТ. Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стадиям распространенности процесса и системе TNM стIa — TlaN0M0, ст Iб — Т1бN0М0, ст IIa — Т2аN0М0, ст IIб — Т2бN0М0, ст IIIa-Т3аN0M0, ст III — T3N0M0 — T3N2M0, ст IV — Т4 и/или М1 при любых вариантах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими методами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия.Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Задача 21 из билета 21 Пациентка, 25 лет, обратилась в женскую консультацию для подбора методов контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью нерегулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет. При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0х1,0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
1. ВМС. 2. Необходимое предварительное обследование: бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору, степень чистоты влагалища, кольпоскопия, мазки на цитологию. 3. Побочные эффекты: тянущие боли в низу живота, кровотечения по типу метроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов (эндометрит, салипингоофорит и т.п.), при использовании «Мирены» + доброкачественные кисты яичников, экспульсия спирали, внематочная беременность. 4. Повторное посещение врача через 1 мес после введения ВМС, затем при нормальном состоянии через 3 мес. В дальнейшем посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влашалища, цервикального канала, уретры. 5. Истечении срока ношения (5 лет), экспульсия (самопроизвольное изгнание), беременность, планирование беременности, развитие или рост миомы матки, заболевания органов малого таза. Задача 22 из билета 22 В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.
1. Препарат Постинор, содержащий левоноргестрел 0,75мг: на прием 2 таблетки 1 в день обращения, вторую через 12 часов после первого приема. 2. Прием мифепристон 10 мг антогонист прогестерона применение КОК в больших дозах. 3 ОАК, ОАМ, Исключение наличиия беременности, Хронической печеночной недостаточности. 4.Маточные кровотечения, тошнота, рвота, общ. слабость.
Задача 23 из билета 23 В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течении 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции Ответ: 1. Левоноргестрел-содержащее внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» Данная процедура производится на 5-7 день от начала менструального цикла. 2. Осмотр гинеколога.Мазок из цервикального канала на бактериологическое исследование микрофлоры влагалища.УЗИ малого таза..Анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, гепатиты, коагулограмму.Клинический анализ крови. 3. в течение первых 3–4 мес незначительное системное влияние в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне;развитие функциональных кист яичников ; нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения олиго и аменорея 4. Женщине рекомендуется показаться врачу после завершения первого месячного цикла или через 3-6 недель после установки ВМС. Задача 24 из билета 24 В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное. 1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке. 2. Определите перечень необходимого предварительного обследования. 3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, каких препаратов?. 4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога. 5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции. 1) КОК. 2) Для подбора КОК: выяснить анамнез(наследственные,перенесенные и сопутствующие заболевания),общий осмотр с измерением АД,взвешиванием,пальпация молочных желёз. Гинекологический осмотр, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору. Лабораторные методы исследования: на функции печени и поджелудочной железы,система гемостаза. У нее жирная кожа и угри, что может говорить о повышении мужских половых гормонов, поэтому нужно сдать на тестостерон общий и свободный, и андроген-связывающий белок (образуется в печени)! 3 ) Целесообразно. Монофазные,низкодозированные . . Фемоден.( 30мкг – эстраген., 75 мкг,гестоден). мидиана, диане 35, ярина, жанин 4) Через три месяца. Если наблюдаются эстрогензависимые симптомы,необходимо перейти на приём КОК с более низким содержанием эстрогенов 5) ПЭ КОК: эстрогензависимые – повышение массы тела, венозные тромбозы, тошнота, подъём АД, нагрубание молочных желёз, судороги, метеоризм, обильные менструалоподобные кровотечения, аменорея, раздражительность, депрессия, повышение уровня глюкозы крови, транзиторное повышение трансаминаз печени, внутрипечёночный холестаз с развитием гепатита и желтухи; гестагенные эффекты – повышение массы тела, депрессия, утомляемость, акне, себорея, гирсутизм, приливы, сухость влагалища, холестаз с развитием камней, повышение общего холестерина, снижение либидо; озлокачествление дисплазии шейки матки. Задача 25 из билета 25 Больная М., 13 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, паротит, грипп, частые ангины. Менструации с 12 лет, ритм не установлен. Заболела 15 дней назад, когда из половых путей появились кровянистые выделения после 2-х месячной задержки. В последующие дни интенсивность кровотечения увеличивалась, появились слабость, головокружение. Общее состояние больной средней тяжести. Пульс 96 уд. в 1 минуту, АД-90/60 мм рт.ст язык влажный, чистый. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Патологии со стороны сердца и легких нет. Анализ крови: гемоглобин – 70г/л, эритроциты – 220 *10 . при ректобрюшностеночном исследовании шейка матки коническая. Тело матки в нормальном положении, маленькое, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Из половой щели обильные кровянистые выделения со сгустками. Диагноз? План лечения. Ответ: 1) Ювенильное маточное кровотечение 2) План лечения: гормоналный гемостаз: применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов 30-50 мкг). (нон-овлон, бисекурил, марвелон- 1 день вечером 4 таб, 2 день-3 таб, 3день-2 таб, 4день- 1 таб, и дальше по 1 таб 2-3 месяца, проф. Дальнейшего кровотечения))Препараты (ригевидон, регулон) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза. Затем дозу постепенно снижают (на 1 таблетку в сутки), доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в этой дозе в течение 18 дней. В ходе консервативного Задача 26 из билета 26 Больная Л., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Имела 2 родов, гинекологических заболеваний не было. Последняя менструация началась 3 недели назад и не заканчивается до сих пор. Кровянистые выделения периодически увеличиваются или уменьшаются. Общее состояние больной удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлены. При гинекологическом исследовании: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая. Выделения кровянистые, в значительном количестве. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки в нормальном положении, не увеличенное, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Диагноз? План лечения. 1)Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода 2) раздельное Диагностическое выскабливание полости матки (гистологичское исследование соскобов полости матки). После выскабливания:окситоцин, Антибиотики,нпвс. |