Согласие на мед.помощь. Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
 Скачать 15.55 Kb.
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Я,
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя) проживающий по адресу:
законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет) В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами: Медицинский осмотр Ребенка, в том числе на педикулез, заразные кожные заболевания, в соответствии с требованиями СанПиН. Оказание первичной медико-санитарной помощи, лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ, с использованием лекарственных препаратов и, при необходимости, экстренной неотложной помощи, включая инъекцию лекарственных препаратов. Коррекцию физических нагрузок для Ребенка при наличии отклонений в состоянии здоровья. Направление, при необходимости, Ребенка в медицинские организации с целью консультирования, оказания специализированной медицинской помощи, в том числе стоматологической. Оказание 1-й медицинской помощи при возникновении травм. По показаниям – транспортирование в стационар, рентгенологические и иные исследования. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, возможные варианты медицинских вмешательств, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому персоналу достоверную информацию, связанную с состоянием здоровья, перенесенными инфекционными заболеваниями и аллергическими реакциями, в том числе на лекарственные препараты, травмах, физическом и психическом состоянии моего ребенка. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. При заболевании, необходимости экстренной неотложной помощи, госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения за пределы ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным: _____________________________________________________________________________________ (номер телефона доступного для связи 24 часа) Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять. В случае отсутствия возможности получения от меня согласия на оказание экстренной неотложной медицинской помощи разрешаю проводить обследование и лечение моего ребенка. Настоящее согласие дано мной «____»_________ 20___г. и действует на время пребывания моего ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег». Обязуюсь, в случае моего отказа от медицинского обслуживания, самостоятельно забрать своего ребенка в течение суток. Законный представитель: ______________ _________________________________________ (подпись) Обращаю Ваше внимание, что моему ребенку необходимо продолжить противорецидивное лечение по назначению лечащего врача (копию листа назначений прилагаю). В связи с этим, у моего ребенка имеются лекарственные препараты: (наименование и количество)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Прошу врача взять на контроль прием моим ребенком лекарственных средств. Дата____________ __________________(подпись) |