Занятие i темя Мочегонные средства. Вещества, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

• Название: Занятие i темя Мочегонные средства. Вещества, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия
• Дата: 26.05.2021
• Размер: 92.15 Kb.
• Имя файла: 1_mochegonnye_miometriy_ocr (1).docx
• Тип: Занятие; #210273

Занятие № I

Темя: «Мочегонные средства. Вещества, влияющие на тонус и сократительную активность

миометрия»

Мочегонные средства - лекарственные препараты, влияющие на водно-солевой обмен, применяе­мые при ГБ, отеках, нарушениях водно-солевого обмена и при отравлениях.

Эффекты:

• 
  Уменьшение массы ОЦК
  
• 
  Снижение системного АД
  
• 
  Меняется электролитный баланс и КЩР
  
• 
  Борьба с отеками различного происхождения
  

Рис. 2. Схема строения нефрона (клубо­чек и часть проксимального канальца — на разрезе): 1 — приносящая клубочко­вая артериола; 2 — выносящая клубочко­вая артериола; 3 — клубочковая капил­лярная сеть; 4 — внутренняя и наружная части капсулы почечного клубочка (Шумлянского—Боумена); 5 — просвет капсулы; 6 — проксимальный каналец;

7 — нисходящая часть петли Г енле; 8 — восходящая часть петли Генле; 9 — ди­стальный каналец; 10 — собирательная трубка.
Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из несколь­ких отделов (рис. 2), выполняющих различные функции. Нефрон включает почечный клубочек капиллярных петель, расположенных между приносящей и выносящей артериолами, заключенных в капсулу Шумлянского — Боумена, проксимальный каналец; петлю Генле; дистальный каналец, впадающий в собирательную трубочку. Последняя завершает систему канальцев и морфологиче­ски уже не относится к нефрону. Между приносящей и выносящей артериолами клубочка распо­ложен юкстагломерулярный комплекс, в т. ч. клетки, секретирующие ренин — фермент подкласса протеиназ, катализирующий превращение ангиотензиногена в ангиотензин. В каждой почке со­держится 1—1,2 млн. нефронов, из которых приблизительно 85% являются кортикальными, а 15% расположены на границе с мозговым веществом почки. Последние, юкстамедуллярные нефроны, принимают непосредственное участие в процессах осмотического концентрирования мочи.

В сосудистых клубочках фильтруется плазма крови через мембраны капилляров и капсулы нефрона со скоростью 120 мл/мин и образуется первичная моча до 150- 170л.. Через поры мембран проходит почти вся плазма крови, за исключением бел­ков с большой молекулярной массой, веществ, связанных с белками, и липидов. Реабсорбция электролитов и воды происходит в почечных канальцах. Точка приложения диуре­тиков - реабсорбция натрия и воды.

Все мочегонные средства вмешиваются в процесс реабсорбции натрия.

Механизм реабсорбцин натрия.

1. 
   Карбоангидразный м-зм (Обменный механизм). Натрий обменивается на ионы водорода, который секретируется в просвет канальца. Клетка имеет 2 мембраны - апикальную, обра­щенную в просвет канальца и базальную, обращенную в просвет сосуда. Реабсорбция Б1а⁺ при участии карбоангидразы протекает в несколько этапов:
   

• 
  в апикальной мембране нефроцитов происходит— вход в клетки !Ча⁺ в обмен на выход в пер­вичную мочу Н⁺;
  
• 
  в моче образуется угольная кислота:
  

Н⁺ + НС0₃‘ —> Н₂С0₃;

• 
  карбоангидраза щеточной каемки катализирует дегидратацию угольной кислоты с освобожде­нием углекислого газа:
  

Н₂С0₃—>Н₂0+С0₂;

• 
  углекислый газ как липофильное вещество реабсорбируется в нефроциты и в их цитоплазме
  

при участии цитоплазматического изофермента карбоангидразы присоединяет воду:

С0₂ + Н₂0 -» Н₂С0₃;

• 
  угольная кислота в клетках диссоциирует на ионы:
  

Н₂С0₃ -> Н⁺ + НС0₃‘;

• 
  катионы Н⁺ выходят в первичную мочу с 1Ча⁺;
  
• 
  анионы НС0₃‘ выводятся в кровь через базальную мембрану с Ка⁺.
  

Реакция мочи становится кислой, а в кровь поступает щелочной буфер для поддержания кис­лотно-основного равновесия.

2. 
   АТФ-азный механизм. Через апикальную мембрану натрий проникает легко и поступает в клетку по градиенту концентрации, но когда он оказывается в клетке выйти через базальную мембрану не может (т.к. это против градиента концентрации). Для этого необходима энер­гия: в базальной мембране есть АТФ-аза (суфгидрильный фермент) - обеспечивает энергией механизмы, связанные с транспортом натрия в сосудистую систему. И натрий через прони­кает через базальную мембрану в сосуд с затратой энергии.
   
3. 
   Хлорный механизм. Действует на уровне восходящего отдела петли Генле, Факультатив­ная (избирательная) реабсорбция. Хлор через мембрану пассивно протаскивает ионы натрия. Ионы хлора способны пассивно протаскивать с собой ионы натрия. Этот механизм работает на уровне толстого отдела восходящей петли Г енле. (факультативная реабсорбция, 15% натрия). Если его нарушить - увеличивается диурез. Это важный объект лекарственно­го воздействия.
   
4. 
   Альдостерон способен реабсорбировать натрий. Он проникает в эпителиальную клетку по­чечного канальца, достигает ядра клетки и способствует синтезу мессенджера мРНК, кото­рый обеспечивает синтез акцепторного делка, который связывает натрий и задерживает в организме.
   
5. 
   Антидиуретический гормон (в дистальном отделе канальцев и собирательных трубочек) проникает в ядерный аппарат клетки и действует на акцепторный белок и задерживает натрий и воду. На уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек действуют гор­моны (антидиуретический гормон).
   
6. 
   Ионы калия могут обмениваться на ионы натрия при гипонатриемии Так действуют тиазиды.
   

Большая часть натрия и воды реабсорбируется в нисходящем канальце и начальном отделе петли Генли (пассивно по градиенту концентрации), 1/3 реабсорбируется в толстом восходящем отделе петли Генли, 5-8% в области колена петли и дистальных извитых канальцев и 1-2% в области со­бирательных трубок.


Классификации диуретиков

Сильные (петлевые) диуретики.

Механизм действия. Они двояко воздействуют на функцию клеток в области восходящей петли нефрона

ФУРОСЕМИД ( РигозетШит ). Фуросемнд является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Угнетает реабсорбцию ионов Ыа в толстом сегменте восходящей петли нефрона. По­вышает секрецию ионов калия, кальция, магния. Усиливает почечный кровоток. Одинаково эф­фективен в условиях ацидоза и алкалоза. При внутривенном введении эффект наступает через 3-4 минуты, длится 1-2 часа, при оральном - через 20-30 минут, длительность 3-4 часа.

Осложнения - тошнота, задержка мочевой кислоты (гиперурикемия), ототоксическое действие, гипотензия, гипергликемия.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА-действует слабее, но длительнее. При в\в -4-5 ч Внутрь через 1,5 ч (8ч). Клопамид-длительно. 24 часа.

Показания для применения сильнодействующих диуретиков следующие: .

• 
  острая и хроническая сердечная недостаточность (II — III функциональные классы);
  
• 
  отек легких, сердечная астма;
  
• 
  отек мозга;
  
• 
  цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
  
• 
  острая и хроническая почечная недостаточность;
  
• 
  гипертонический криз, эклампсия;
  
• 
  глаукоматозный криз;
  
• 
  необходимость форсированного диуреза при отравлениях водорастворимыми токсинами;
  
• 
  гиперкальциемический криз при длительном постельном режиме, грубой пальпации паращито­видных желез, приеме антацидов.
  

При терапии сильнодействующими диуретиками возможно развитие ряда побочных эффектов. Среди них клиническое значение имеют:

• 
  гипокалиемия и гипомагниемия (реже — гипокальциемия);
  
• 
  гипохлоремический алкалоз;
  
• 
  дегидратация, внезапно возникающий профузный диурез (за сутки выделяется до 6 — 10 л во­ды);
  
• 
  ухудшение экскреции мочевины и креатинина;
  
• 
  ортостатическая гипотензия;
  
• 
  неврит слухового нерва с обратимой нейросенсорной тугоухостью (нарушаются электролитный гомеостаз эндолимфы внутреннего уха и снабжение кислородом клеток спирального органа);
  
• 
  гиперурикемия с обострением подагры (снижается секреция мочевой кислоты в проксимальных извитых канальцах из-за конкуренции с диуретиками за связь с белками-переносчиками, воз­растает реабсорбция мочевой кислоты в ответ на значительную потерю жидкости);
  
• 
  гипергликемия (нарушаются транспорт глюкозы через мембраны клеток печени и скелетных мышц и ее внутриклеточная утилизация, уменьшается секреция инсулина);
  
• 
  повышение в крови содержания холестерина в атерогенных фракциях липопротеинов (в первые 3 — 6 мес. терапии);
  
• 
  интерстициальный нефрит;
  
• 
  образование в почках оксалатных и фосфатных камней;
  
• 
  острый панкреатит (очень редко);
  
• 
  кожная сыпь, фотосенсибилизация, лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические расстрой­ства.
  

Дополнительные побочные эффекты кислоты этакриновой — желудочные кровотечения у больных язвенной болезнью, боль по ходу вены и тромбофлебит при внутривенном вливании. Как правило, кислоту этакриновую назначают при непереносимости сульфаниламидов. Ксипамид мо-

жет. вызывать судороги, тремор, тревогу, желтуху, острый холецистит, апластическую анемию, нарушает зрение.

При внезапном прекращении терапии сильнодействующими диуретиками иногда возникает синдром отдачи со значительным снижением мочеобразования.

Сильнодействующие диуретики противопоказаны при гипокалиемии, дегидратации, алкалозе, печеночной недостаточности (усиливают печеночную энцефалопатию), тяжелой почечной недо­статочности, механической непроходимости мочевыводящих путей, сахарном диабете, панкреати­те, повышенной чувствительности, терапии антибиотиками-аминогликозидами (повышается ото- токсичность), в первой половине беременности (ухудшают кровоток в плаценте), во время грудно­го вскармливания. Кислоту этакриновую не назначают при язвенной болезни и детям до двух лет.

Умеренного действия.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Блокирует реабсорбцию натрия в дистальном отделе канальцев. Эффекти­вен как при ацидозе, так и при алкалозе. Хорошо переносится, при длительном применении - ги- покалиемия и гипохлоремический алкалоз. Возможно - уменьшение выделения мочевой кислоты и обострение латентной подагры. Тиазиды могут также вызывать гипергликемию и обострение са­харного диабета, повышают уровень кальция. Действие наступает через 1 час, длительность до 6 часов. Гидрохлортиазид значительно снижает АД при артериальной гипертензии, так как умень­шает ОЦК и расширяет артерии. В гладких мышцах он нарушает вход Ма⁺, Са²⁺ и воды, уменьша­ет плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на сосудосуживающие вещества. Гидрохлортиазид назначают внутрь в течение 3 — 7 дней с перерывом на 3 — 4 дня или при длительной терапии принимают 2 — 3 раза в неделю.

Показания к применению гидрохлортиазида следующие:

• 
  застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку);
  
• 
  артериальная гипертензия (самостоятельно и в комбинации с антигипертензивными средства­ми);
  
• 
  цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
  
• 
  нефроз и нефрит за исключением тяжелых форм с нарушением клубочковой фильтрации;
  
• 
  предменструальные состояния и токсикоз беременных;
  
• 
  нефрогенный несахарный диабет;
  
• 
  отеки, вызванные терапией АКТГ и глюкокортикоидами;
  
• 
  гипокальциемия, остеопороз, гипервитаминоз О;
  
• 
  субкомпенсированная глаукома;
  
• 
  бромизм (препятствует связыванию Вг — с симпортером Ыа⁺ — СГ).
  

Побочные эффекты гидрохлортиазида частично совпадают с нежелательным влиянием сильно- действующих диуретиков. У ряда больных при терапии появляются:

• 
  гипокалиемия, гипомагниемия (опасность желудочковой тахикардии типа «пируэт» и фибрил­ляции желудочков, некроза и фиброза миокарда, рост риска внезапной сердечной смерти);
  
• 
  гиперкальциемия;
  
• 
  гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете, потере хлоридов в связи с рвотой или диареей);
  
• 
  гиперурикемия;
  
• 
  ортостатическая гипотензия;
  
• 
  повышение в крови содержания холестерина в атерогенных липопротеинах низкой плотности, ухудшение течения ишемической болезни сердца;
  
• 
  гипергликемия, при сахарном диабете — образование гликозилированного гемоглобина;
  
• 
  головокружение, головная боль, ксантопсия, слабость;
  
• 
  анорексия, диспепсические расстройства, обострение панкреатита и холецистита;
  
• 
  снижение либидо, импотенция;
  
• 
  кожная сыпь, фотосенсибилизация, тромбоцитопения.
  

Тиазидоподобные

Циклометазид — действует через 1 час, эффект до 12 часов.

Оксодолин - пролонгированный препарат, эффект через 2-4 часа, действует до 3-х суток.

Индапамид используют при артериальной гипертензии. В дозе 2,5 мг он оказывает только гипо­тензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Индапамид стимулиру­ет синтез простагландина Е₂ в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные.амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам /.-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка. Снижает АД у 80 % больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента Умерен­ное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и стано­вится максимальным через 3 мес.

Тиазидоподобные диуретики переносятся лучше, чем гидрохлортиазид. Они в меньшей степени вызывают гипокалиемию, нарушают метаболизм липидов и угле­водов. Более того, индапамид увеличивает в крови больных артериальной гипер­тензией уровень липопротеинов высокой плотности, снижает количество липопро­теинов низкой плотности и триглицеридов, улучшает толерантность к глюкозе.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮШИЕ ДИУРЕТИКИ

Производные птеридина. /триамтерен, амилоридУ

ТРИАМТЕРЕН Триамтерен уменьшает проницаемость клеточных мембран собирательных тру­бочек для ионов натрия и усиливает их выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Секреция калия в собирательных трубочках понижается. Препарат способен уменьшать гипокали­емию, вызываемую тиазидами и усиливать диуретический эффект последних. Амилорид - дей­ствует через 1-1,5 часа до 24 часов. Быстро уменьшает отеки. Применяют при ГБ, сочетают с ди­уретиками, вызывающими потерю калия. Может вызвать гиперкалиемию.

Антагонисты альдостероня. /спиронолактон - верошпирон).

Структурный аналог альдостерона. Конкурентно взаимодействует со специфическими альдосте- роновыми рецепторами почек и нарушает образование натрий - акцепторного белка. Действует умеренно, большой латентный период (3-4 дня).

Показания к применению спиронолактона следующие:

• 
  первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна (опухоль или двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников);
  
• 
  торичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной недоста­точности, нарушение инактивации гормона цитохромом Р-450 при циррозе печени);
  
• 
  систолическая и диастолическая сердечная недостаточность;
  
• 
  артериальная гипертензия (совместно с тиазидами и тиазидоподобными диуретиками);
  
• 
  гипокалиемия;
  
• 
  гиперандрогенемия у женщин.
  

Спиронолактон может вызывать побочные эффекты:

• 
  гиперкалиемию;
  
• 
  метаболический ацидоз;
  
• 
  гинекомастию и импотенцию у мужчин, огрубение голоса и нарушение менструаций у женщин (действие на рецепторы половых гормонов);
  
• 
  диарею, гастрит, пептическую язву желудка, осложненные кровотечением (нарушаются про­цессы репарации в слизистой оболочке желудка);
  
• 
  головную боль, тремор, атаксию;
  
• 
  кожную сыпь, тромбоцитопению.
  

Слабые диуретики.

ДИАКАРБ избирательно угнетает активность карбоангидразы (угольной ангидразы) - фермен­та, участвующего в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Действует на прокси­мальные канальцы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и Ыа + эпителием канальцев; повышается выде­ление с мочой Иа + , НСО 3 - , в связи с чем значительно увеличивается выделение воды; рН мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выделяются в большем количестве. Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выделением из организма

бикарбонатов может развиться ацидоз. При ацидозе - не активен. Мочегонное действие наступает через 2 ч, достигает максимума спустя 6 ч и длится 12 ч. Диакарб назначают курсами по 3 — 5 дней с перерывом на 2 — 3 дня для восполнения щелочных резервов крови и ликвидации гипер­хлоремического ацидоза.

В настоящее время диакарб применяют для курсового лечения глаукомы и купирования глаукома­тозного криза, терапии гидроцефалии, абсансов при эпилепсии, острой горной болезни. Его назна­чают также при сердечно-легочной недостаточности, эмфиземе легких, для коррекции гипохлоре- мического алкалоза, гиперкалиемии и гиперфосфатемии.

Побочные эффекты диакарба следующие:

• 
  сильная гипокалиемия;
  
• 
  гиперхлоремический ацидоз;
  
• 
  образование в почках камней из фосфата и цитрата кальция;
  
• 
  снижение кислотности желудочного сока;
  
• 
  аллергические реакции, агранулоцитоз.
  

Гипокалиемия проявляется сонливостью, нарушением ориентации, парестезией, паралитиче­ской непроходимостью кишечника, нефропатией, сердечной аритмией. Для ее коррекции ограни­чивают потребление поваренной соли (2 — 2,5 г в сутки); назначают диету, обогащенную калием; используют препараты калия (панангин, аспаркам) или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При тяжелом гиперхлоремическом ацидозе вводят в вену натрия гидрокарбонат.

Производные пурина.

Эуфиллин, теуфиллин, темисап.

Эуфиллин - оказывает диуретическое действие, связанное преимущественно с понижением ка­нальцевой реабсорбции; понижает АД, усиливает почечный кровоток, увеличивает почечную фильтрацию и понижает канальцевую реабсорбцию натрия. Эуфиллин оказывает слабое моче­гонное действие (повышает экскрецию Иа⁺ до 3 — 5 %):

• 
  увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердечную деятельность и расширяет почечную артерию);
  
• 
  стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток, в большей степени расширяет приносящую артериолу, чем выносящую);
  
• 
  сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам;
  
• 
  тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона (способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек через расширенные сосуды в кровоток, что умень­шает осмотический градиент между первичной мочой и интерстициальной жидкостью);
  
• 
  подавляет реабсорбцию Иа⁺ в проксимальных канальцах (цАМФ ингибирует симпорт Иа⁺ — НС0₃‘ в базальной мембране).
  

Эуфиллин принимают внутрь и вводят в вену при недостаточности левого желудочка, артери­альной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, а также комбинируют с мочегонны­ми средствами, ухудшающими почечный кровоток. Мочегонный эффект развивается через 15 — 30 мин и продолжается 2 — 3 ч.

Побочное действие эуфиллина при приеме внутрь — диспепсические расстройства, при введе­нии в мышцы — местная болезненность, при быстром вливании в вену — головокружение, голов­ная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, артериальная гипотензия. Назначение эуфил­лина противопоказано при значительной артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, стенокардии, инфаркте миокарда эпилепсии.

Применяют при ГБ, отеках. Миотропный спазмолитик, блокирует фосфодиэстеразу и умень­шает содержание внутриклеточного кальция.

Осмотические диуретики (маннит, мочевина).

• 
  МАННИТ (МАННИТОЛ)
  
• 
  МОЧЕВИНА (КАРБАМИД)
  

При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление кро­ви, что вызывает переход воды из клеток в кровь. Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается. Осмотические диуре­тики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пеп­тида.

В качестве мочегонного средства используют гидруретик маннит Он улучшает кровоснабже­ние почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов -— простагландина Е_г и про- стациклина в эндотелии почечной артерии. Хорошо фильтруется в клубочках, но как полярное вещество не реабсорбируется. Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек в кровоток. В результате этих эффектов лик­видируется осмотический градиент, необходимый для реабсорбции воды из нисходящего колена петли нефрона. В восходящее колено поступает разбавленная моча с низкой концентрацией ЫаС1, что снижает градиент реабсорбции ионов.

Маннит вводят в вену в виде 10 — 20 % растворов. Диурез усиливается через 15 — 20 мин и сохраняется на повышенном уровне4 — 5 ч. Период полуэлиминации маннита — 0,25— 1,7 ч Маннит применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим пока­заниям:

• 
  острый приступ глаукомы и подготовка больных глаукомой к операции;
  
• 
  отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером (снижает внутри­черепное давление на 60 — 80 % и отек — набухание нейронов, стабилизирует лизосомы, по­давляет перекисное окисление липидов);
  
• 
  острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, гемолитической реакции и интокси­кациях (улучшает кровоснабжение почек и фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, снижает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов);
  
• 
  профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением;
  
• 
  необходимость гемодилюции и форсированного диуреза при отравлениях (до наступления ста­дии анурии).
  

Передозировка осмотических диуретиков сопровождается сильной дегидратацией, артериаль­ной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическими расстройствами и галлюцинациями. При травматическом отеке мозга диуретики, проникая через поврежденный гематоэнцефалический ба­рьер, привлекают за собой воду.

Мочевина оказывает раздражающее влияние на вены, создавая опасность тромбофлебита. При попадании мочевины под кожу развивается некроз.

Осмотические диуретики противопоказаны при отеке легких у больных сердечной недостаточ­ностью, так как они увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом кру­ге кровообращения и вследствие этого — преднагрузку и постнагрузку на сердце. Осмотические диуретики не назначают в стадии анурии при почечной недостаточности, отеке мозга с повре­жденным гематоэнцефалическим барьером, внутричерепном кровотечении. Мочевина противопо­казана при уремии и печеночной недостаточности.

Растительные диуретики, (толокнянка, хвощ, лист брусники, можжевельник!

Применяют при хронических заболевания мочевыводящих путей, обладают антисептическим дей­ствием.

Листья толокнянки содержат гликозид арбутин (6 %), расщепляющийся в организме с образовани­ем гидрохинона, органические кислоты, дубильные (30 - 35 %) и другие вещества. Применяют внутрь в виде настоя или отвара в качестве мочегонного и дезинфицирующего средства при вос­палительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевых путей. Дезинфицирующее действие при­писывают главным образом выделяющемуся с мочой гидрохинону.

Классификация







Родостимуляторы

Окситоцин вызывает усиление сократительной активности миометрия. Беременная матка более чувствительна к окситоцину, чем небеременная. Эффект окситоцина возрастает с увеличением срока беременности и достигает максимума во время родов. Высокая чувствительность к оксито­цину сохраняется несколько дней после родов. Под влиянием окситоцина амплитуда и частота со­кращений миометрия увеличивается. Одновременно возрастает и тонус миометрия, особенно при назначении окситоцина в больших дозах. Окситоцин способствует также секреции молока (повы­шает высвобождение лактогенного гормона передней доли гипофиза) и его выделению (за счёт возбуждения миоэпителиальных элементов молочной железы).Основное назначение окситоцина - вызывание и стимуляция родов. Кроме того, он используется при кровотечениях и атонии матки в послеродовом периоде. Вводится окситоцин внутривенно капельно в растворе глюкозы. Дозирует­ся в единицах действия (ЕД).

Простагландины. Это активные биогенные соединения, обнаруженные во многих тканях и орга­нах. Химически они относятся к производным ненасыщенных жирных кислот, содержащих в мо­лекуле циклопентановую структуру. В организме простагландины синтезируются из арахидоновой

кислоты. В настоящее время известно большое число простагландинов. Обозначаются обычно буквенными индексами (Е, Р и другими). Многие из простагландинов оказывают выраженное стимулирующее действие на миометрий, которое проявляется в отношении беременной матки во все сроки беременности, а для некоторых простагландинов и в отношении небеременной матки.

В качестве лекарственных препаратов для искусственных абортов и родоускорения используются лекарственные препараты простагландинов Р2? и Е2.

Простагландин Р2? (энзапрост Р) обладает выраженным стимулирующим влиянием на миометрий. Он вызывает ритмические сокращения и повышения тонуса беременной и небеременной матки наряду с расширением шейки матки. Однако спектр действия простагландина Р2? не ограничива­ется миометрием. Простагландин Р2? отчётливо повышает тонус бронхиальным мышц. Последний эффект особенно выражен у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Этот лекарственный препарат увеличивает сердечный выброс, учащает ритм сердца. В дозах, применяемых в акушер­ско-гинекологической практике, простанландин Р2? на системное артериальное давление практи­чески не влияет, в больших дозах несколько повышает его. Суживает лёгочные сосуды. Моторику желудочно-кишечного тракта повышает.

Под влиянием простагландина Р2? увеличивается проницаемость кровеносных сосудов. Типична для действия этого вещества дегенерация жёлтого тела (лютеинолиз).

Простагландин Е (энзапрост Е) также вызывает выраженное повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нарастание её тонуса. Шейку матки расслабляет. Артериальное давление снижает (общее периферическое сопротивление кровеносных сосудов падает). Вызывает компенсаторную тахикардию. Лёгочные кровеносные сосуды и бронхи в отличие от простаглан­дина Р2? расширяет. Проницаемость капилляров увеличивает.

Сосудистые эффекты простагландинов связываются с их модулирующим влиянием на адренерги­ческую иннервацию. Простагландины, усиливающие адренергические влияния, суживают крове­носные сосуды, ослабляющие - расширяют их. В первом случае наблюдается накопление цикли­ческого аденозинмонофосфата, во втором - уменьшение его содержания.

Моторику кишечника простагландин Е увеличиваем за счёт стимуляции продольных мышц), сек­рецию желёз желудка подавляет. Обладает лютеолитическим действием.

Простагландин Е и простагландин Р2? применяются для проведения медицинских абортов (внут­ривенно, внутримышечно, интравагинально, интрацервикально, экстра- и интраамниально) и ино­гда с целью ускорения родов (вводится внутривенно, внутрь).

Проотагландины, как родостимулирующие лекарственные препараты, отличаются от окситоцина тем, что они расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных и не задерживает в организме воду. Однако, при применении простагландинов может развиваться чрезмерная сти­муляция сократительной активности миометрия, что может приводить к нарушению кровообра­щения матки и плаценты. Это усугубляется тем, что простагландины действуют более продолжи­тельно, чем окситоцин. Поэтому, по совокупности свойств окситоцин остаётся основным лекар­ственным препаратом для стимуляции родовой деятельности.

При назначении простагландинов возникает тошнота, понос, головная боль, преходящее повыше­ние температуры; при внутривенном введении возможны флебиты. При интравагинапьном и ин- трацервикальном введении простагландинов побочные эффекты выражены в меньшей степени. ДИНОПРОСТ является лекарственной формой простагландина Р 2 а . Оказывает выраженное стимулирующее действие на гладкую мускулатуру матки. Назначают для возбуждения и стимуляции сократительной деятельности матки в различные сроки беременности и для вызывания аборта.

Динопростон (Энзапрост Е) - синтетический аналог простагландина Е₂, вызывает по­вышение ритмических сокращений и тонуса миометрия, расслабляет шейку матки. В от­личие от динопроста расширяет бронхи и сосуды легких, понижает артериальное давле­ние. По действию на моторику кишечника сходен с диноггростом.

Препарат применяют для стимуляции родов, вводят внутрь и внутривенно в виде инфу­зий, возможно также применение вагинального геля (Простин Е₂), для медицинского пре­рывания беременности препарат вводят внутривенно инфузионно.

Побочные эффекты могут проявляться тошнотой, рвотой, диареей, повышением темпе­ратуры тела (простагландин Е₂ стимулирует центр терморегуляции в гипоталамусе), го­ловной болью, ознобом, гипотензией.

Простагландины могут вызвать чрезмерную стимуляцию сокращений миометрия с нарушением кровоснабжения матки и плаценты. При передозировке прекращают введение препарата, удаляют препарат из влагалища, применяют инга-ляционно кислород, р₂- адреномиметики.

Кровоостанавливающие

а) Препараты алкалоидов спорыньи '

Эргометрин (Эргометрина мапеат), эрготамин (Эрготамина гидротартрат)

Алкалоиды спорыньи (8еса1е согпиШт) содержатся в покоящейся стадии гриба С1а\псера ригригеа, паразитирующего на ржи. Алкалоиды спорыньи вызывают стойкое тоническое сокращение миометрия, используются для остановки маточных кровотечений и для инво­люции матки после родов. Кровоостанавливающее действие вызывается механическим сжатием стенок сосудов при сокращении миометрия. Для ускорения родовой деятельности алкалоиды спорыньи не применяют, поскольку спазм миометрия может вызвать асфиксию плода.

Эргометрин — природный алкалоид спорыньи с выраженным тонизирующим действи­ем на миометрий, а также гладкие мышцы внутренних органов и сосуды. Подавляет про­дукцию пролактина, тормозит секрецию молока.

Применяется при маточных кровотечениях, снижении тонуса матки после родов или аборта — внутримышечно, внутривенно и внутрь.

Побочные эффекты проявляются головной болью, галлюцинациями, болями в животе, тошнотой, диареей. Эргометрин противопоказан при беременности и во время родов (до отделения последа)

Эрготамин применяется по тем же показаниям, что и эргометрин. Кроме того, эргота­мин уменьшает пульсовые колебания сосудов головного мозга и применяется для лечения мигрени.

При отравлении спорыньей (эрготизм) возникают яркие галлюцинации, стойкий спазм сосудов конечностей и повреждение их эндотелия, что может привести к гангрене. Часто наблюдаются тошнота, рвота и понос.

Котарнина хлорид(Стиптицин)

Котарнина хлорид - синтетическое производное дигидроизохинолина, применяется внутрь и парентерально, а также местно для остановки небольших кровотечений в виде 1—2% водного раствора.

Токолитические средства

ПРОГЕСТЕРОН Является гормоном желтого тела. Для медицинского применения получают синтетическим путем. Эндогенный прогестерон вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации, вызываемой фоллику­лярным гормоном, в секреторную фазу, а после оплодотворения способствует ее переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворенного яйца. Он уменьшает также возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточ­ных труб, стимулирует развитие концевых элементов молочной железы. При кровотечениях, связанных с дисфунк­цией яичников.

Туринал Пероральный гестагенный препарат. Хорошо всасывается при приеме внутрь.

Применяют при привычных и угрожающих абортах и при угрозе преждевременных родов. Назначают внутрь при угрозе недонашивания беременности в первой или второй половинах беременности.

р₂-адреномиметики

Гексопреналин (Гинипрал), салбутамол (Сальбупарт), фенотерол (Партусистен).

Гексопреналин - селективный агоцист р₂-адренорецепторов, обладает выраженным и длительным действием.

Применяется при преждевременных родах в случае маточных сокращений без укороче­ния и расширения шейки матки, для торможения преждевременных схваток при наличии сглаженной шейки матки или раскрытии зева матки, для иммобилизации матки перед, во время и после наложения акушерских щипцов и перед кесаревым сечением; для быстрого подавления схваток при родах в случае острой внутриматочной асфиксии плода (феталь­ный дистресс), перед ручным поворотом плода из поперечного положения, в случае выпа­дения (пролапса) пуповины, а также при осложненной родовой деятельности.

Противопоказания к назначению, общие для всех р₂-адреномиметиков: гипер­чувствительность, маточное кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, инфек­ционные поражения слизистой оболочки полости матки; тяжелые заболевания сердечно­сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы, закрытоугольная форма глауко­мы.

Побочные действия: легкий тремор (в особенности рук), чувство напряжения скелетной мускулатуры, расширение периферических сосудов, головная боль, сердцебиение (при по­вышенной чувствительности к В-адреномиметикам); редко -кратковременные мышечные судороги, аллергические реакции, снижение диуреза. В течение нескольких первых дней лечения возможно временное снижение концентрации кальция в плазме.

В акушерской практике стимуляторы |3₂-адренорецепторов несовместимы с препарата­ми, содержащими кальций, витамин Бис алкалоидами спорыньи.

Салбутамол — селективный стимулятор р₂-адренорецепторов миометрия. В терапевти­ческих дозах оказывает незначительное воздействие на Р1-адренорецепторы сердца, не стимулирует а-адренорецепторы (не вызывает повышения тонуса шейки мочевого пузы­ря). Применяется при угрожающем аборте в III триместре беременности.

Тербуталин является селективным стимулятором р₂-адренорецепторов миометрия, устраняет преждевременные сокращения миометрия при угрозе преждевременных родов и угрожающем выкидыше (с 16-й недели беременности) и при наложении швов при опера­ции на матке. В акушерской практике применяется внутривенно капельно, длительность инфузии -8 ч. Раствор необходимо защищать от солнечного света.

Фенотерол - стимулятор р₂-адренорецепторов. Применяется при угрозе преждевремен­ных родов, при дискоординации сократительной деятельности и чрезмерном напряжении матки, для расслабления матки при операциях у беременных.

в) Средства для наркоза (энфлуран) и анксиолитики (диазепам) иногда применяют для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток

Энфлуран — летучая жидкость, средство для ингаляционного наркоза. Применяется для анальгезии при родах и для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток.

Диазепам — анксиолитик, который применяется в акушерстве при угрожающих преж­девременных родах с риском аборта (только после I триместра беременности).

Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентеральном введении М§804. Очевидно, это связано с тем, что М§804 нарушает проникновение в клетки миометрия Са2+, которые необходимы для его сокращений. Считается, что М§804 оказывает и прямое угне­тающее влияние на миометрий.