гнойная инф гос хир ответы. Занятие 1 Острая гнойная инфекция в условиях поликлиники. Классификация хирургической инфекции
 Скачать 185.75 Kb.
|
|
ПОЛИКЛИНИКА ОСЕННИЙ СЕМЕСТР Занятие № 1 «Острая гнойная инфекция в условиях поликлиники». Классификация хирургической инфекции. По клиническому течению и характеру морфологических изменений хирургическую инфекцию подразделяют на острую и хроническую, каждая из которых может быть специфической и неспецифической. К острой неспецифической хирургической инфекции относятся гнойная, гнилостная, анаэробная (неклостридиальная) инфекции, представителями которой являются: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, мастит, целлюлит, фасциит, миозит и многие другие заболевания. Острая специфическая хирургическая инфекция это столбняк, сибирская язва. Хронической неспецифической хирургической инфекцией считаются те же гнойные и гнилостные заболевания, но принимающие хроническое течение – хронический мастит, хронический абсцесс, хронический парапроктит и др. Хроническая специфическая хирургическая инфекция –это туберкулез, актиномикоз. AhrenholzD.H.в 1991 г предложил классифицировать хирургическую инфекцию мягких тканей по глубине расположения очага гнойного воспаления. Он выделял 4 уровня инфекции: I уровень – поражение собственно кожи: рожистое воспаление, фурункул, нагноившаяся атерома. Чаще возбудителями значатся стрептококки, стафилококки; II уровень– поражение подкожно-жировой клетчатки: карбункул, гидраденит, лимфаденит, абсцесс, целлюлит. Основным этиологическим фактором являются стафилококки и неклостридиальные анаэробы; III уровень – поражение поверхностных фасций: некротизирующий фасциит. Этиология чаще полимикробная: S. aureus, E. сoli, Pr. mirabilis, Enterobacter, Streptococcus, Ps. аeruginosa,неклостридиальные анаэробы. Отличительной особенностью заболевания является формирование обширных некрозов кожи; IV уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур: мионекроз, миозит, пиомиозит. Обычными возбудителями представляются: B. fragilis, Clostridiumspp, S. pyogenes, S. aureus. По локализации По локализации выделяют гнойные заболевания: • мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц); • костей и суставов; • головного мозга и его оболочек; • органов грудной полости; • органов брюшной полости; • отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.) Патогенез хирургической инфекции. Синдром системного воспалительного ответа. Для того чтобы произошло развитие инфекционного заболевания необходимы определенные условия: патогенный микроорганизм (его вирулентность, токсичность, количество – критическим считается содержание 105 микроорганизмов в 1 мл жидкости или 1 грамме ткани), восприимчивый макроорганизм (иммунологический статус человека – СПИД, другие иммунодефицитные состояния, степень его аллергизации, сопутствующие заболевания – сахарный диабет, анемия, наркомания и др.) и условия внешней среды (для микроорганизма внешней средой является макроорганизм, поэтому наличие благоприятных условий в тканях или органах человека (некроз, нарушение кровообращения, нарушение оттока биологических жидкостей) является предпосылкой формирования гнойного воспаления. При попадании микроорганизмов в ткани, в которых имеются благоприятные условия для их развития, возникает местная ответная реакция (воспаление), начинающаяся с изменения кровообращения. Вокруг места внедрения инфекции развивается артериальная гиперемия, затем венозный стаз, паретическое расширение сосудов и повышение их проницаемости, быстро формируется отек, происходит миграция лейкоцитов, из которых формируется отграничивающий клеточный инфильтрат, пропитывание тканей белковым экссудатом, содержащим антитела, образуется лейкоцитарный барьер. В тканях, участвующих в формировании инфильтрата, нарушаются процессы обмена веществ, накапливаются недоокисленные продукты, образуются токсические вещества, развивается ацидоз, гипоксия, выделяются биологически активные вещества: гистамин, серотонин, что повышает сосудистую проницаемость и способствует увеличению отека. Происходит распад крупных белковых молекул, углеводов, увеличивается число свободных радикалов, что приводит к увеличению онкотического давления и, соответственно, увеличению отека. Некоторые микроорганизмы выделяют факторы проницаемости, что так же повышает сосудистую проницаемость и увеличивает степень отека. За счет отека происходит сдавление сосудов, нарушается трофика тканей, что способствует их гибели и быстрому распространению воспалительного процесса. В воспалительном экссудате постепенно происходит накопление нейтрофильных лейкоцитов и при достижении определенного их уровня меняется качество экссудата, серозная жидкость становится гнойной. Развивающаяся местная воспалительная реакция направлена на изоляцию, отграничение бактерий от внутренней среды макроорганизма, их уничтожение и очищение. Происходит это за счет фагоцитоза и развития неспецифической грануляционной ткани по периферии воспалительного фокуса. При длительном существовании очага воспаления грануляционная ткань созревает и образуется соединительно-тканная пиогенная оболочка. Чем дольше существует гнойный процесс, тем толще вокруг него капсула. При высоковирулентной микрофлоре и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры формируются медленно, и инфекция может выходить за пределы отграничивающего вала, попадать в кровеносное русло и способствовать диссеминации гнойного процесса. Местно регистрируются все признаки воспаления: боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры и нарушение функции. Общая реакция макроорганизма на гнойную инфекцию заключается в развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), обусловленной циркуляцией в крови цитокинов, микробных токсинов, многочисленных токсических продуктов распада тканей и метаболических нарушений в очаге гнойного воспаления. Причинами общей интоксикации является: распространение бактериальных экзотоксинов, эндотоксинов и токсических продуктов распада тканей в очаге воспаления за пределы воспалительного очага, нарушения обмена веществ с образованием молочной и пировиноградной кислот, а также накопление метаболических продуктов нормальной жизнедеятельности организма вследствие нарушения их связывания и выведения из организма в условиях воспаления. Клиническими проявлениями общей интоксикации являются слабость, плохой аппетит, головная боль, общее недомогание, нарушение сна, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Они неспецифичны для воспаления и характерны для любой интоксикации. Наиболее постоянным симптомом воспалительной интоксикации является лихорадка (повышение температуры тела). Она бывает различной по интенсивности и характеру колебаний температуры в течение суток. В стадии инфильтрации температура бывает субфебрильной и обычно не сопровождается большими суточными колебаниями. С развитием гнойного расплавления и образованием гнойных полостей температура повышается до 38 – 390С принимает характер гектической лихорадки: значительно повышается температура тела в вечерние часы и снижается в утренние часы на 1 - 2˚С, при этом подъём температуры, как правило, сопровождается ознобами, а снижение – обильным потоотделением. Возникают характерные изменения в анализах крови: а) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; б) относительная или абсолютная лимфопения и моноцитопения (абсолютное снижение числа мононуклеаров прогностически неблагоприятный признак и свидетельствует об истощении защитных иммунных механизмов); в) анемия; г) повышение СОЭ; д) диспротеинемия (увеличение содержания γ-глобулинов, относительное снижение α-альбуминов); е) бактериемия, особенно при повторных исследованиях на высоте лихорадки; ж) повышенное содержания в крови «средних молекул» - продуктов неполного расщепления белковых тел различной природы (олигопептиды с молекулярной массой от 500 и до 5000), что является маркером интоксикации. Изменения в анализах мочи: а) протеинурия; б) цилиндрурия; в) лейкоцитурия; г) гематурия. Все эти изменения не являются специфичными и могут быть при любом лихорадочном состоянии и интоксикации различного происхождения.  Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. Лечение гнойных заболеваний должно быть местным и общим, и зависит от фазы гнойного процесса, его распространенности и формы воспаления (абсцесс, флегмона, гангрена). Общим принципами лечения являются: консервативное лечение на I стадии и оперативное во II фазе; адекватное дренирование гнойника во II фазе; местное воздействие на возбудителя; иммобилизация. Оперативное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией. Способы обезболивания в амбулаторной хирургии. Все методы лечения делятся на две большие группы: закрытые, предусматривающие минимальный доступ к очагу воспаления или сопровождающиеся ушиванием раны после вскрытия гнойника и открытые – после рассечения рана не ушивается. Традиционным (открытым) способом лечения считается применение широких дренирующих разрезов с пассивным дренированием раны. Это самый простой, надежный и в то же время самый неэффективный метод лечения (продолжительные сроки лечения, присоединение вторичной инфекции). Оперативное вмешательство проводится под проводниковой или общей анестезией. Рассечение тканей осуществляется через центр воспалительного очага или в месте его большего размягчения на всю ширину инфильтрата. Эвакуируется гной, который подвергается цитологическому и бактериологическому исследованию. Полость гнойника многократно промывается антисептиком (водный раствор хлоргексидина) проводится ее ревизия пальцем, разъединяются перемычки, иссекаются некротизированные ткани, определяются гнойные затеки. При наличии последних, накладывают контрапертуру (дополнительный разрез в стороне от основного, позволяющий опорожнить гнойный затек) и осуществляют сквозное дренирование, проводя дренаж (силиконовая трубка, полоска перчаточной резины) из одной раны в другую. Дальнейшее ведение проводится так же, как пациентов с гнойными ранами в зависимости от стадии раневого процесса. К закрытым методам лечения относят: пункционный метод, активный хирургический и дренажно-промывной. Лечение пункциями или небольшими разрезами было весьма эффективным в начале эры антибиотиков, когда достаточно было несколько раз ввести 20-70 тыс. МЕ пенициллина при лечении, абсцесса, мастита и др. гнойных заболеваний, чтобы через 6-8 дней наступило выздоровление. В дальнейшем, в связи с приобретением бактериальными патогенами устойчивости к пенициллину, пришлось увеличивать разовые дозы препарата (до 1 млн. МЕ и более) и лечение продолжалось до 30 и более дней. Многочисленные инъекции пенициллина способствовали развитию соединительнотканных инфильтратов. Сроки лечения пункционным и традиционным способом стали одинаковыми, но остающиеся инфильтраты (особенно в молочной железе) после местной пенициллинотерапии было трудно отличать от опухолей, что требовало их иссечения. При патогистологическом исследовании препарата диагноз опухоли не подтверждался. В связи с этим пункционное лечение гнойников мягких тканей было признано неэффективным, вредным и, по сути, негласно запрещенным методом терапии. С появлением более действенных антибактериальных препаратов появилась возможность “реанимирования” пункционного метода лечения. Однако, к его использованию стали подходить дифференцированно, назначая его лишь в случаях небольших (диаметр 4-6 см) абсцедирующих процессов с коротким (не более 2-х недель) анамнезом. Более широко он применялся при скоплении гноя в естественных серозных полостях (гнойные плеврит, перикардит, артрит), а также при абсцессах легкого, печени. Возрождение метода при лечении абсцедирующих гнойных заболеваний мягких тканей произошло в клинике общей хирургии ОрГМУ где, начиная с 80-х годов прошлого века, его стали применять с некоторыми оригинальными дополнениями. Этому способствовали, во-первых, сложившиеся представления о том, что многие гнойные заболевания развиваются с формированием некроза, и лечение обычными пункциями без извлечения мягкотканого секвестра заведомо будет неэффективным. Во-вторых, предполагалось использовать более активные современные антибактериальные препараты для местного применения в сочетании со средствами, потенцирующими их противомикробное действие. В качестве препарата повышающего эффективность антибиотиков был выбран гормон задней доли гипофиза окситоцин. В многочисленных экспериментальных исследованиях invitro и invivo было доказано, что окситоцин усиливает действие многих антибиотиков на различную гноеродную микрофлору от 4 до 24 раз. Кроме того, окситоцин изменял биологические характеристики микроорганизмов, снижая их способность к деградации факторов естественной резистентности макроорганизма (лизоцим, комплемент, бактерицидный компонент интерферона, иммуноглобулины и др.) а также при местном применении оптимизировал репаративный гистогенез. Лечение проводилось следующим образом: под местной анестезией в точке наибольшей болезненности или более выраженной флюктуации осуществлялась пункция гнойного очага толстой иглой с последующей эвакуацией гноя и промыванием полости антисептиком до «чистых вод». Количество однократно вводимого промывающего раствора не должно было превышать количество эвакуированного гноя. В противном случае возникает опасность нарушения ограничивающего барьера, а сама процедура может быть болезненной. После промывания полость заполнялась антисептиком, и производился разрез 0,5-1 см на месте пункции, проникающий в полость абсцесса. Через рану вводился кровоостанавливающий зажим, которым осуществлялось несколько вращательных движений с разведеннымибраншами с целью разъединения возможных перемычек, формирования единой полости, а также обнаружения и извлечения секвестра мягких тканей. В последующем промывание полости и вливание указанных лекарственных средств, проводилось ежедневно без анестезии через сформированный канал до прекращения или значительного уменьшения (до 1–5 мл) выделения серозного экссудата. Наличие гноя в полости на 3–5 день лечения свидетельствовало о наличии не удалённого секвестра и требовало повторной ревизии зажимом. Критерием выздоровления и выписки больного из стационара являлись: нормальные температура тела и количество лейкоцитов в общем анализе крови, значительное и прогрессивное уменьшение размеров воспалительного инфильтрата и прекращение образования гнойного экссудата. Выздоровление при абсцедирующих маститах, постинъекционных абсцессах наступало через 5-7 дней. После пребывания на больничной койке пациенты не нуждались в амбулаторном долечивании. Противопоказаниями к его использованию являлись: флегмонозная, гнойно-некротическая или гангренозная формы воспаления. В настоящее время метод лечения пункциями применяется во многих лечебных учреждениях под ультразвуковым контролем. Активный хирургический метод лечения с дискретным проточно-аспирационным промыванием рекомендуется применять при обширных тяжелых гнойных процессах, а также в случаях флегмонозного или гнойно-некротического варианта воспаления.При этом под общим обезболиванием производится широкое вскрытие гнойного очага так же как при традиционном способе санации гнойника или иссечение воспалительного инфильтрата в пределах здоровых тканей (при гнойно-некротическом поражении). Через 2 прокола в стороне от разреза к дну полости подводятся перфорированные силиконовые трубки. Раны на месте их введения ушиваются и этими же нитями фиксируются трубки. Основная рана герметично ушивается по Донати без подхватывания ее дна. Через одну из трубок, 3 раза в день, в полость через систему для внутривенных вливаний капельно вводится раствор антисептика, по мере её заполнения (ощущение распирания), вторая трубка через двухбаночную систему подключатся к электроотсосу. В качестве последнего можно использоватьреконструированныймикрокомпрессор ВК-1. После эвакуации экссудата отсос отключается, а капельное введение жидкости продолжается. В перерыве между промываниями наружные концы трубок соединяются между собой трубкой большего диаметра. Ежедневно в полость во время перевязки вводятся сочетания антибиотика с окситоцином. Проточно-аспирационное промывание осуществляется в течение 4–5 дней. После извлечения трубок проводится пункционное лечение до полной санации гнойного очага. Швы удаляются на 8-10 день после операции. Метод достаточно эффективный, но трудоемкий, тем более, что авторы (Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов и др.) предлагали для промывания полости использовать в течение суток 10-12 литров антисептической жидкости. В 20-30% наблюдений происходит нагноение ушитой раны, что требует удаления швов и дальнейшего открытого ведения раны. Применение дренажно-промывной системы отличается от предыдущего метода лишь тем, что отток промывных вод осуществляется самопроизвольно без принудительной эвакуации и вместо двух трубок используется одна сквозная. ДПС чаще применяют при лечении гнойных процессов в области пальцев, кисти и стопы. После радикальной некрэктомии на дно раны укладывается перфорированная трубка (вход и выход через отдельные проколы) и рана наглухо ушивается, при этом практически не остается какой-либо полости. Образующееся небольшое количество экссудата отходит по дренажу (его скопление в ране будет способствовать нагноению) и поэтому при этом методе лечения более важным считается не промывание раны, а сохранение свободным просвета дренажа. Для этого его 1-2 раза в сутки промывают раствором антисептика. Этот метод применяется и для дренирования больших послеоперационных ран, например, после ампутации конечности. В гнойной хирургии хорошие результаты получены при применении метода ультразвуковой кавитации. Гнойная полость заполняется жидкостью (антисептиком) через которую пропускают ультразвук. При озвучивании происходит образование пузырьков с высоким давлением (эффект вскипания, образования кавитационного вихря), из молекул воды освобождаются активные ионы Н+ и ОН-, которые нарушают и прекращают окислительно-восстановительные процессы в микробной клетке и все это вместе взятое приводит к гибели бактерий. Ультразвук ускоряет отторжение некротических масс, очищает рану от фибринозных наложений, способствуя ее заживлению. Консервативное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией в условиях поликлиники (лекарственные препараты, механизм действия, дозы, кратность) Антибактериальная терапия. Основное значение для общей антибактериальной терапии имеют антибиотики. Для местной антибактериальной терапии – санация полостей, гнойных ран, используют химические антибактериальные препараты – производные нитрофуранов, хиноксолина и др. Выбор антибиотика определяется видом и свойствами (антибиотикорезистентностью) микроорганизма. При невозможности верификации возбудителя лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, а после установления возбудителя назначают антибиотики, к которым чувствителен выделенный возбудитель. Длительность лечения антибиотиком определяется стиханием воспалительных явлений, нормализацией температуры тела. В острых случаях продолжительность лечения составляет 6-8 дней, при необходимости продолжать лечение производят смену препарата. Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ. Детоксикационная терапия. Дезинтоксикационная терапия может проводиться различными способами, что определяется характером и тяжестью интоксикации. Наиболее прочными способами являются обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез. В последние годы в клинической практике широко используются такие активные методы, как гемосорбция, лимфосорция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы. Иммунотерапия. В лечении больных используют как специфические, так и неспецифические иммунные препараты. На высоте воспаления целесообразно проведение иммунокоррегирующей терапии (пассивная иммунизация), предусматривающий применение геперимунной плазмы или сыворотки, специфических γ глобулинов. Как иммуностимулирующие средства при иммунодефицитных состояниях с поражением Т–системы иммунитета применяют препараты вилочковой железы (тималин, тактивин). Иммуностимулирующим действием обладают интерферрон, продигкиозан, левамизол. Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины – стафилококковый, столбнячный. Симптоматическое лечение. Оно направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем. Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов. Довольно часто при инфекционных процессах развиваются требующие коррекции нарушения свёртывающей системы, водно-электролитного баланса и т.д.  Лечение гнойных ран по фазам раневого процесса. |