акушерство. 3 занятие акушерство. Занятие 3 Диагностика беременности. Методы обследования беременных. Оценка состояния плода. Пренатальная диагностика состояния плода
 Скачать 4.87 Mb.
|
|
Занятие 3 - Диагностика беременности. Методы обследования беременных. Оценка состояния плода. Пренатальная диагностика состояния плода. Охарактеризуйте три группы признаков беременности (сомнительные, вероятные, достоверные). Различают три группы признаков беременности: Сомнительные (предположительные), Вероятные, Достоверные (несомненные). Сомнительные (предположительные) признаки беременности - тошнота, рвота (особенно по утрам), изменение аппетита, пищевые пристрастия; - непереносимость некоторых запахов (табачный дым, парфюм и др.); - нарушения функции нервной системы (недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.) - учащение мочеиспускания; - напряжение молочных желез; - пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков; - появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер; увеличение объема живота. Вероятные признаки беременности прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста; Положительный тест на беременность! (наличие β-ХГЧ в моче); появление молозива у нерожавших при надавливании на соски; Признак Чедвика - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки (в первые 6-8 недель); увеличение матки, изменение ее формы и консистенции: матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.   Достоверные (несомненные) признаки беременности Классических признаков три!!! 1- Пальпация частей плода; 2- Выслушивание сердцебиения плода; 3- Шевеления плода, ощущаемые обследуемым медицинским работником. ВНИМАНИЕ: обнаружение эмбриона/плода по УЗИ + положительный тест на беременность(наличие β-ХГЧ в моче) – «золотой» стандарт диагностики беременности!!! Классификация методов обследования беременных. Методы обследования беременных 1- Общие методы исследования: 1.1- опрос, 1.2- объективное исследование (общий осмотр и исследование по системам органов), 1.3- Лабораторно-инструментальное обследование. 2- Специальные (акушерские) методы исследования: 2.1- наружные (измерение ОЖ и ВДМ, пельвиометрия, приемы Леопольда, аускультация сердечных тонов плода, осмотр наружных половых органов), 2.2 - внутренние (осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, влагалищное исследование). Особенности сбора паспортных данных. Сбор паспортных данных: ФИО, возраст, место жительства, образование, место работы и профессия; возраст, место работы и профессия мужа. Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей. Каковы особенности в сборе жалоб при беременности? Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, аномалии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногдаотмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке акушерского диагноза. Каковы особенности при выяснении анамнеза жизни и акушерско-гинекологического анамнеза беременных женщин? Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно сказываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным стоянием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обязательно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение, наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благоприятных условий труда и быта. 4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др. Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием Рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические, заболевания. Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов. Акушерско-гинекологический анамнез: Обязательно выяснение 4х основных функций (менструальная, половая, детородная, секреторная)!!! + опрос о заболеваниях женских половых органов. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была последняя менструация-Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14— 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны Для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушенияфункции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.). Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. Важен также срок от тч&ла регулярной половой жизни до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использовались ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные средства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следующее. А Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособности плода (а не только число родившихся детей). В зарубежной литературе различают следующие понятия. 1. Nultigravida — женщина, не беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе. 2. Gravida — женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida), а при следующих беременностях — как повторнобеременную (multigravida). 3. Nullipara — женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки. 4. Primipara — женщина, доносившая одну беременность (одно- или многоплодную) до срока жизнеспособного плода. 5. Multipara — женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г. рост 32—34 см). Паритет (от лат. pario) — наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом. Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечнососудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспалительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов. А Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями). Каковы особенности сбора анамнеза о течении настоящей беременности? Течение настоящей беременности (по триместрам): • 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении. • 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода. • 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации Назовите особенности общего осмотра беременной женщины. После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра. Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа). Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, [которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. [При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма [(недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области [наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности [развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. [Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нару-[шения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение [этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и [режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин [чаще, чем обычно. Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш-ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда [серьезных заболеваний. Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков. Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень 'резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе. Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование, сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана. У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление-,! •массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ,, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления [трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во [Второй половине беременности измерение артериального давления, определение массы тела, исследование крови и мочи производят систематически., (После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию. Измерение. При обследовании беременной, помимо определения её: роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером [и сантиметровой лентой. Как проводится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки?  Охарактеризуйте пельвиометрию (основные дистанции, способы расчета истинной конъюгаты) Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. 1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 4.11, а). 2. Distantia chstarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошны> костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4.11, б). 3. Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертело! и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис 4.11, в). Имеет значение также соотношение между поперечными размерами Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза. 4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхнена ружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного пс звонка и началом среднего крестцового гребн (надкрестцовая ямка совпадает с верхним угло: крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения нал крестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростк последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20—21 см Наружная конъюгата имеет важное зна чение — по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длит наружной конъюгаты вычитают 9 сл Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см; если наружная конъюгат имеет длину 18 см, то истинная равна см и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщин! крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинно] конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату мож№ более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа тональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушк мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б) После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца о намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистен измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. • Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диаго налъной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что npi нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.  Охарактеризуйте приемы Леопольда (цель, техника выполнения).   Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.20). Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много-рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление] о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутстт" вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д. При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом. Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 4.22). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23). Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается. Как проводится аускультация сердечных тонов плода? Укажите особенности при различных предлежаниях и положении плода. Назовите норму сердцебиений плода при беременности и в родах.  При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов. Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б). При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Одновременно слушаем и держим пульс матери Охарактеризуйте осмотр шейки матки в зеркалах. Назовите основные классы цитологических изменений шейки матки. Какова классификация мазков по степеням чистоты влагалища?  При осмотре шейки матки в зеркалах визуально оценивают ее состояние (цвет, наличие повреждений (эрозий), рубцов, полипов и др., форма наружного зева (точечная - у первородящих, щелевидная - у повторнородящих))+ цитощеткой берут мазок с шейки матки для цитологического исследования. Выделяют несколько классов цитологических изменений:I – нормальная цитологическая картина, II – воспалительные изменения клеток эпителия, III – атипия отдельных клеток (подозрение на дисплазию), IV – единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак), V – комплексы злокачественных клеток (рак шейки матки) 2.2 – Мазок из влагалища на степень чистоты Исследование проводится в 1 и 3 триместрах. Забирается шпателем с заднего свода влагалища. 4 степени чистоты мазка: I – флора палочковая, единичные лейкоциты; II – флора смешанная ( преобладает палочковая, единичные кокки), лейкоцитов 10-15 в п/з; III –флора смешанная (преимущественно кокковая, единичные палочки), лейкоцитов 30-40 в п/з; IV – флора кокковая, большое количество лейкоцитов, могут быть гонококки, трихомонады. III и IV степень чистоты мазка- патологические. Назовите особенности проведения вагинального осмотра при беременности. Охарактеризуйте степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа. 2.2 Влагалищное исследование На ранних сроках – двуручное, затем одноручное. При вагинальном осмотре на ранних сроках оценивают вероятные признаки беременности (см. выше). При доношенном сроке гестации оценивают степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа (см. далее). В родах – степень раскрытия шейки матки, предлежащую часть, состояние плодного пузыря.  Лабораторные методы исследования беременныхИсследование на ВИЧ, ВГВ и ВГС, сифилис- в 1 и 3 триместрах, Определение Ig G и Ig М к вирусу краснухи однократно в 1 или 2 триместре, Определение стрептококка группы В в отделяемом из ц/к в 35-37 недель, Микробиологическое исследование мочи на бактериальные патогены (однократно при 1м визите), Исследование на группу крови и резус-фактор (однократно при 1м визите); резус-отрицательной беременной- определение титра антирезусных антител при 1м визите, в 18-20 и 28 недель, ОАК и ОАМ (при 1м визите, во 2 и 3 триместрах), Биохимический анализ крови (при 1м визите, в 3 триместре), Определение нарушений углеводного обмена при 1м визите и в 24-26 недель; при отсутствии нарушений – ПГТТ в 24-28 недель, Коагулограмма (при 1м визите и перед родами), Определение уровня ТТГ крови при 1м визите, Цитологическое исследование микропрепарата ш/м при 1м визите, Микроскопическое исследование влагалищного мазка (при 1м визите, в 3 триместре), После 22 недель определение белка в моче тест-полосками при каждом визите. Назовите классификацию методов исследования состояния плода. 1. Неинвазивные: кардиотокография (КТГ), УЗИ, доплерометрия (ДПМ), биофизический профиль плода, НИПС (неинвазивный пренатальный скрининг). 2. Инвазивные: Исследование околоплодных вод (амниоскопия, амниоцентез (проводится при сроке более 15 недель)), Исследование крови плода (кордоцентез , проводится с 18 недель), Биопсия ворсин хориона (проводится в 10-14 недель ), Непосредственный осмотр плода (фетоскопия). Охарактеризуйте кардиотокографию: типы, способ проведения, интерпретация пленок КТГ. КТГ плода Исследование сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Наружная (непрямая) КТГ- применяется при беременности (после 33 недель) и в родах. Внутренняя (прямая) КТГ применяется только в родах, после излития околоплодных вод. Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. В современном акушерстве КТГ оценивается визуальным методом, т. е. с помощью непосредственного осмотра кривых на пленке. Типы КТГ: нормальный, сомнительный, патологический. Основные оцениваемые характеристики: Базальный ритм (средняя величина ЧСС плода), 120-160 уд/мин- при беременности, 110-160 уд/мин- в родах; ритм не должен быть монотонным. Акцелерации – периоды учащения ЧСС плода (в норме всегда должны быть), Децелерации – периоды урежения ЧСС плода (в норме быть не должно). Охарактеризуйте УЗИ при беременности. УЗИ плода Обязательно проведение двукратного скринингового УЗИ при беременности. 1-й скрининг – в 11-14 недель, сочетается с биохимическим скринингом (определение бета- ХГЧ и связанного с беременностью протеина А(РАРР-А) для комплексного расчета индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией; 2-й скрининг- в 19-21 неделю для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. 3-й скрининг- в 30-34 недели НЕОБЯЗАТЕЛЕН и проводится по показаниям. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода, врач акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. Охарактеризуйте допплерометрию при беременности. Назовите классификацию нарушений маточно-плацентарного кровотока. ДПМ Исследование маточно-плацентарного кровотока (МПК - в маточных артериях, артериях пуповины , в аорте и церебральных сосудах плода). Нарушения МПК (гемодинамические нарушения- ГДН) бывают трех степеней: IA – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного. IБ - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранении маточно-плацентарного. II – нарушение обоих кровотоков, но не достигающее критических значений. III – критическое нарушение кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и/или аорте). Охарактеризуйте биофизический профиль плода. БФП плода Определение комплекса показателей при УЗИ. Полный БФП включает 1- нестрессовый тест, 2- определение двигательной активности плода, 3- дыхательных движений, 4- мышечного тонуса плода, 5- количества вод и 6- степень зрелости плаценты. Ps: Нестрессовый тест (НСТ) – изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода на его движения. Реактивный НСТ- два учащения ЧСС плода на 15 и более уд/мин, продолжительностью не менее 15 сек за временной период в 20 минут; ареактивный НСТ- менее двух учащений ЧСС плода, менее чем на 15 уд/мин, продолжительностью менее 15 сек за временной период в 40 минут. Сокращенный БФП –НСТ и количество вод. Назовите основные инвазивные методы исследования плода, показания и противопоказания к их выполнению, осложнения. Инвазивные методы исследования плода (классификацию см. ранее) Основные показания: -изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода, - установление степени зрелости плода, - необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода. Противопоказания: -инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, -угрожающий выкидыш или преждевременные роды. Осложнения инвазивных методов исследования плода Преждевременное излитие вод, Самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, Кровотечения, Дистресс плода Отслойка плаценты. |