Занятие 4 Черепномозговые нервы (iii, iv, vi, V). Методика исследования. Симптомы поражения. Альтернирующие синдромы
 Скачать 0.79 Mb.
|
Занятие № 4Черепно-мозговые нервы (III, IV, VI, V). Методика исследования. Симптомы поражения. Альтернирующие синдромы Мышцы глазаФункции мышц глазаверхняя прямая – поворачивает глазное яблоко кверху и немного кнутри нижняя прямая – поворачивает глазное яблоко книзу и наружу латеральная прямая – поворачивает глазное яблоко наружу медиальная прямая – поворачивает глазное яблоко кнутри верхняя косая – поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи нижняя косая – поворачивает глазное яблоко вверх и наружу мышца, поднимающая верхнее веко – поднимает верхнее веко III, IV и VI пара ЧМН названа «глазодвигательными нервами», так как они отвечают за иннервацию мышц глаза. III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)III пара ЧМН иннервирует мышцы:- мышца, поднимающая верхнее веко - верхняя прямая - медиальная прямая - нижняя прямая - нижняя косая Двигательный нейрон глазодвигательного нерва располагается в латеральных крупноклеточных ядрах глазодвигательного нерва в среднем мозге. Их 2 (nucleus dorsalateralis и nucleus ventromedialis). Особенности строения крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва:- верхний отдел ядра – клетки к нижней прямой мышце глаза - затем – к нижней косой мышце глаза - медиальной прямой - верхней прямой - самый каудальный отдел – мышца, поднимающая вернее веко Внимание! Важная особенность:аксоны, иннервирующие медиальную прямую мышцу глаза сразу переходят на противоположную сторону и идут в воставе нерва гетеролатеральной стороны. Этот факт нужен, чтобы отличить поражение собственно нерва от поражения ядра. Верхняя прямая мышцы и мышца, поднимающая верхнее веко получают волокна от ядер с обеих сторон, что обеспечивает синхронность мигания. Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер у глазодвигательного нерва имеются 2 мелкоклеточных ядра Якубовича – Эдингера – Вестфаля и непарное центральное ядро Перлиа. Аксоны от ядра Якубовича – Эдингера – Вестфаля идут к мышце, суживающей зрачок (парасимпатическая иннервация радужки). Аксоны от ядра Перлиа идут к ресничной мышце, обеспечивающей аккомодацию. Аккомодация зрения — способность глаза приспособляться или устанавливаться к предметам, находящимся от него на различных расстояниях. Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при фиксации взгляда на близко расположенных предметах. Первый, второй и третий нейроны – в сетчатке. Воспринимает свет. Далее: зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт. От зрительного тракта отделяются волокна, которые идут к клеткам переднего двухолмия (nucleus pretectalis). От него волокна идут одновременно и к парвому и к левому ядру Якубовича. От ядра Якубовича в составе глазодвигательного нерва парасимпатические волокна доходят до ganglion ciliare, от которого идет nervus ciliaris brevis, который подходит к musculus sphincter pupille. Эффект: при ярком свете – суживается зрачок. Ядро ПерлиаПервый, второй и третий нейроны – в сетчатке. Воспринимает свет. Далее: зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт. От зрительного тракта отделяются волокна, которые идут к клеткам переднего двухолмия (nucleus pretectalis). От него волокна идут к ядру Перлиа. От ядра Перлиа в составе глазодвигательного нерва парасимпатические волокна доходят до до ganglion ciliare, от которого волокна идут musculus ciliaris. Эффект: ресничная мышца сокращается, увеличивается кривизна хрусталика, человек лучше видит вблизи. Важно!Совместно с сокращением ресничной мышцы происходит сужение зрачка – реакция зрачка на аккомодацию. Конвергенция – за счет синхронной работы медиальных прямых мышц глаза, но при этом импульс передается и на ядра Якубовича, поэтому происходит сужение зрачков. Ход глазодвигательного нерва:На основании мозга выходит в fossa interpeduncularis Из задней мозговой ямки в среднюю проходит между ножкой мозга и наметом мозжечка Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель Поражение глазодвигательного нерва:Поражение соответствующих мышц на своей стороне. Опущение верхнего века – птоз Расходящееся косоглазие (за счет работающей латеральной косой мышцы). Нет произвольных движений глазного яблока вверх, кнутри, вниз. Двоение в глазах – диплопия (как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости). Поражение крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва:Поражение иннервируемых мышц на стороне поражения, кроме медиальной прямой Поражение медиальной прямой мышцы на противоположной стороне Расходящееся косоглазие (за счет поражения медиальной косой мышцы) Поражение ядра Перлиа или его волоконПаралич аккомодации (нерезкие предметы вблизи, затруднено чтение, утрачивается реакция зрачка на аккомодацию). IV пара – блоковый нерв (nervus trochlearis)Моторное ядро блокового нерва также располагается в среднем мозге. Выходит около ножки мозга. Выходит через верхнюю глазничную щель и заканчивается на верхней косой мышце глаза (поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи). Поражение блокового нерваОтдельно блоковый нерв поражается редко. Характерно сходящееся косоглазие. Диплопия при взгляде вниз (не могут спускаться по лестнице). VI пара – отводящий нерв (nervus abducens)Двигательное ядро отводящего нерва – на дне ромбовидной ямки в мосту. Аксоны выходят на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Выходит через верхнюю глазничную щель и заканчивается на musculus rectus lateralis (отводит глазное яблоко кнаружи). При поражении отводящего нерва:Сходящееся косоглазие Парез взора в наружную сторону Диплопия по горизонтали, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва Если мы говорим об осознанном движении глаз, то все двигательные ядра, о которых говорилось выше, это вторые нейроны tractus corticonuclearis. Содружественное движение глазных яблокВ норме наши глаза движутся содружественно. То есть когда мы смотрим направо у правого глазного яблока сокращается латеральная прямая мышца глаза, а у левого – медиальная прямая мышца глаза. Они иннервируются разными нервами, которые работают содружественно. В задних отделах второй лобной извилины (где есть клетки Беца) располагается область, влияющая на повороты глаз в противоположную сторону. Аксоны этих нейронов через внутреннюю капсулу, ножку мозга идут в мост. Здесь большинство волокон переходит на противоположную сторону и подходит к мостовому центру взгляда. От мостового центра взгляда – аксоны к ядру отводящего нерва (располагается в мосту и иннервирует латеральную прямую мышцу) и ядру глазодвигательного нерва (располагается в среднем мозге и иннервирует медиальную прямую мышцу – помним, что волокна к медиальной прямой мышце перекрещиваются!) на своей стороне. Итак, если импульс идет от правой лобной доли. Он дошел до моста, и попал в левый мостовой центр взгляда. От него попал: А) на левое ядро отводящего нерва – сократилась левая латеральная прямая мышца Эффект: левое глазное яблоко повернулось налево (наружу) Б) на левое ядро глазодвигательного нерва. Здесь волокна к медиальной прямой мышце глаза перекрещиваются, соответственно наш импульс ушел не налево, а направо к правой медиальной мышце глаза. Эффект: правое глазное яблоко повернулось налево (внутрь) Общий эффект: человек посмотрел налево Поражение лобно-глазодвигательного пути: паралич взора Если поражение в коре, внутренней капсуле с одной стороны – глаза невозможно отвести в противоположную сторону (больной смотрит на очаг). Как узнать, что очаг в коре или внутренней капсуле? У больного выявляется гемипарез. Если поражена одна половина моста (поражение получается после перекреста): больной отворачивается от очага. Раздражение второй лобной извилины – джексоновская эпилепсия – судорожные одергивания глаз в противоположную сторону. Содружественные движения глаз вверх-вниз и по кругуОни связаны с системой медиального продольного пучка, который идет от среднего мозга (и заканчивается в спинном, но нам это не важно). На всех уровнях пучок располагается близко к средней линии. Ядра медиального продольного пучка находятся в задней спайке (граница среднего мозга и моста) и habenula – уздечка, располагается рядом с подушкой таламуса (ядра Даршкевича и Кахаля). Проводники от них – в дне сильвиева водопровода. Идут к ядрам всех глазодвигательных нервов. От затылочной коры идут импульсы к четверохолмию (на четверохолмие накладывается подушка таламуса) и ядру Даршкевича. Если раздражается верхний край правой шпорной борозды, глаза отводятся влево и книзу. Синдром ПариноПоражение четверохолмия – нарушение сочетанных движений глазных яблок по вертикали. Паралич взора вверх и вниз. Синдром Гертвига – МажандиПоражение медиального продольного пучка. Расходящееся косоглазие по вертикали На стороне поражения глазное яблоко отклоняется книзу и кнутри. Обследование:1) Движения глазных яблок 2) Конвергенция 3) Форма зрачка, размер зрачка (мидриаз – боле 3 – 3,5 мм), анизокория 4) Прямая реакция зрачка на свет: светим фонариком в глаз. Зрачок обследуемого глаза сужается. Обследование:5) Содружественная реакция зрачка на свет: светим фонариком в правый глаз, а сужается зрачок и в левом глазу (так как волокна от nucleus pretectalis идут и к парвому и к левому ядру Якубовича). 6) Ширина глазной щели (при снижении симпатической иннервации – сужение глазной щели) 7) Наличие/отсустствие западения глазных яблок 8) Нистагм Синдром ГорнераНарушение симпатической иннервации. Птоз, миоз, энофтальм. Синдром Пурфюр-дю-ПтиРаздражение симпатики Расширение глазной щели, мидриаз, экзофтальм. Синдром Аргайла РобертсонаНарушается связь между афферентной и эфферентной частью дуги. Патогномонично для сифилитического поражения. Нет реакции зрачков на свет, но сохранена их реакция на аккомодацию и конвергенцию. Часто – анизокория и неправильная форма зрачка. V пара – тройничный нерв (nervus trigeminus)У тройничного нерва 3 порции:1) Чувствительный 2) Двигательный 3) Вегетативная Выходит на основании мозга между средней мозжечковой ножкой и мостом. На передней поверхности пирамидки височной кости – гассеров узел. От него 3 крупных ветви: 1) Глазничная – выходит через верхнюю глазничную щель 2) Верхнечелюстная – через круглое отверстие 3) Нижнечелюстная – через овальное отверстие Точки выхода:1) Надглазничная выемка 2) Подглазничный канал 3) Подбородочное отверстие нижней челюсти Иннервация:Кожа лица, передняя часть волосистой кожи головы, глазное яблоко, слизистая оболочка носа, рта, передние 2/3 языка, зубы, надкостница лицевого черепа, твердая мозговая оболочка передней и средней черепных ямок. Афферентная иннервацияРецепторы кожи, от них импульс поступает в гассеров узел (первый нейрон). От гассерова импульс идет ко второму нейрону, располагающемся в большом-большом ядре. Это ядро тянется от верхнего двухолмия до второго шейного позвонка и состоит из трех отделов: 1) Верхний – в среднем мозге и верхней половине моста – мезэнцефальное ядро нерва 2) Граница средней и нижней трети моста – основное ядро тройничного нерва 3) Нижний – ядро спинномозгового тракта тройничного нерва От ядра тройничного нерва импульсы идут к таламусу. Из таламуса – в постцентральную извилину. Двигательное ядро тройничного нерва лежит в покрышке моста. Двигательная порция иннервирует жевательную, височную (поднимают верхнюю челюсть), медиальную и латеральную крыловидную (двигают челюсть в стороны и вперед), челюстно-подъязычную мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы (опускают челюсть), мышцу, натягивающую барабанную перепонку. Вегетативная порцияВ составе 2-ой и 3-ей ветвей тройничного нерва – к слезной железе В составе 3-ей ветви – к подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной слюнным железам. ПоражениеОдностороннее поражение двигательной порции – затруднение жевания, при открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону (преобладают крыловидные мышцы здоровой стороны). Анестезия 3 ветви. Поражение каудальных отделов чувствительного ядра – анестезия наружных отделов лица Поражение орального отдела – центральные отделы лица. Может быть анестезия или наоборот тригеминальные боли, тризм. Обследование:1) Чувствительность по 3 ветвям 2) Сила жевательной и височной мышц 3) Корнеальный рефлекс (афферентная часть дуги) 4) Надбровный (афферентная часть дуги) 5) Нижнечелюстной (эфферентная часть дуги) 6) Исследование точек выхода Спасибо за внимание! |