этика зан 5. Практ. зан. 5 Этика и формирование мировоззрения врача Лекция 3. Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача)

Название	Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача)
Анкор	этика зан 5
Дата	23.04.2023
Размер	132.18 Kb.
Формат файла
Имя файла	Практ. зан. 5 Этика и формирование мировоззрения врача Лекция 3.docx
Тип	Занятие #1083581
страница	3 из 3

1 2 3

Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модели острого, хронического и терминального состояния)

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний — от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.

Главной спецификой острого заболеванияявляется то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей «поломки» в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному — нормальному положению. Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированности в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию «объективного наблюдателя», то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.

Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой — больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип «делай благо».

Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно — нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболеваниинеобратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами — задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения.

Специфика положения умирающего больноговновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается.

В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы «на руки» участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.

До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась как вспомогательная по отношению к врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспомогательный и не требующий особой профессиональной подготовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.

Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим пациентам (как, впрочем, и значительному контингенту больных-хроников) сестра, профессионально обученная современным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недостаточно.

Подобное перераспределение ролей при оказании медицинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые, так или иначе, базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.

Развитие хосписного движения в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную разновидность оказания медицинской помощи. Современные медицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ориентированного медицинского знания. Сестринское дело — это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоящее время переживает пору бурного расцвета. Как специфическая научная дисциплина она предполагает отличное от врачебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом — лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необходимости радикального пересмотра традиционно подчиненной роли медицинских сестер. На самом деле потребности медицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.

Следующей характерной чертой ситуации больного, находящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Иногда это страдание растягивается на многие месяцы, что приводит к увеличению вероятности разнообразных психосоматических расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказания помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и поддержку и семье, и умирающему может оказать священник.

Наконец, о больном вкоматозном состоянии.Может показаться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная модель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. Таким образом, защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При невозможности — в силу критичности состояния больного — получения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною. Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Важно понимать, что индивидуальный стиль общения с пациентом и выбор адекватной личностно-ориентированной программы лечения и профилактики также зависит от правильности оценки психологического статуса пациента (психотипа личности и отношения пациента к своему заболеванию).

Варианты отношения систематизированы психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов; Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс).

Выделены следующие варианты (типы) реагирования пациента на недуг:

Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Характерны стремление активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой; в случае неблагоприятного прогноза, инвалидизации — переключение интересов на сферы жизни, доступные больному; при благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. Врачу проще всего строить отношения с пациентом, который воспринимает свою болезнь гармонично. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество.
Эргопатический (Эр). Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу, Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характерные черты также — избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни, отказ от обследования и лечения, легкомысленное отношение к болезни и лечению, «Все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.

Эр и Ан-типы объединяет «отрицание болезни» — через уход в работу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при роботе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении.

Сообщение неприятной информации — это сложная и эмоционально тяжелая для врача задача

Тщательное взвешивание и способ подачи этой информации чрезвычайно важны, т. к. этот фактор формирует субъективное отношение больной к врачу, мнение о степени его участия в поддержке и заботе о пациентке. Реакция больной на информацию часто зависит от: 1) правильности ее подачи; 2) того, насколько врач, сообщающий эту информацию, авторитетен для больной.

При сообщении неприятной информации важно создать доверительность и, по возможности, обнадежить больную. Несмотря на чуткое и результативное общение, в большинстве случаев у больных все-таки остаются вопросы об их состоянии, касающиеся физического, социального, психологического и духовного статуса. Необходимо сохранять открытое общение и постепенно решать эти вопросы в процессе лечения, пользуясь поддержкой других членов команды. Чрезмерное усердие в вопросах сохранения надежды может привести к ложному оптимизму и меньшей открытости через какое-то время. Такой подход не позволит больным научиться совладать с болезнью и разрушит надежду. Если врач хочет придать сил больной, от него не требуется быть неискренним; наоборот, следует сказать всю правду, но постепенно, причем в ситуации, когда больная обеспечена достаточной поддержкой. Для лучшего восприятия информацию можно повторить несколько раз, но выдавать се порциями. Следует поощрять и помогать больной в приобретении навыков, позволяющих справляться с заболеванием психологически. Такая тактика в любом случае сохранит надежду у больной. Например, если врача спрашивают: «Доктор, я знаю, что умираю, но ведь может случиться чудо?», то ответ должен быть: «Да, это возможно». Это означает, что пациентка поняла ту информацию, которую ей предоставили, но показала, что готова преодолевать боль и отчаяние. Однако больные редко говорят о неизбежной смерти; чаще они спрашивают: «Есть ли еще надежда?». В этом случае врач способен придать сил, рассказав об исчерпывающем плане лечения и ухода за больной, благодаря которому она может с достаточным на то оптимизмом надеяться на качественную жизнь. Важно помнить, что чрезмерно настойчивая попытка врача убедить пациентку в вероятности полного выздоровления может нанести вред ее представлению о своем заболевании и испортить между ними отношения, которые должны сохраняться на хорошем уровне в течение всего паллиативного лечения или будущего ухода. Таким образом, можно сохранить у больной надежду с помощью искреннего, но осторожного оптимизма, сострадания и понимания той уязвимости, которая свойственна всем пациентам с онкологическими заболеваниями. Для сообщения неприятной информации важно время. В том, какую именно часть информации нужно сообщить больной, заключается искусство врача. Иногда соблюдение баланса между искренностью и желанием вселить надежду представляется невозможным, особенно если переносить свои собственные опасения на больных и предполагать, что они потеряют надежду. На самом деле надежда — это врожденное свойство, которое редко исчезает при открытом и сочувственном обсуждении прогноза и лечения.

Врач должен поддерживать и укреплять надежду больного, но при этом не давать ложных или неискренних обещаний. В рамках подхода, ориентированного на пациента и его близких, врач сообщает информацию тем способом, который отвечает потребностям пациента и его близких. Эти потребности определяются на основании культурных, духовных и религиозных убеждений пациента и его близких, а также традиций, которых они придерживаются. Сообщая информацию с учетом этого, врач должен удостовериться, что пациент ее правильно понял, а также проявить эмпатию. В этом отличие данного подхода от чисто эмоционального, характеризующегося тем, что врач подчеркивает печальный характер новости и в избытке проявляет сочувствие и эмпатию. Такой подход в наименьшей степени обнадеживает пациента и препятствует эффективному обмену информацией
Протокол беседы врача с тяжелобольным пациентом

Пять этапов:

Подготовка места проведения встречи, оповещение пациента о временных ограничениях и цели встречи с учетом потребностей пациента и его культурных и религиозных ценностей;
Получение информации, включая такие вопросы как степень осведомленности пациента о болезни, какую дополнительную информацию он хочет получить, что он думает о своем состоянии;
Обмен информацией с целью пересмотра дальнейших планов и обучения пациента;
Получение информации: оценка восприятия информации пациентом, разъяснение ошибочно понятой информации, тактичное разрешение разногласий;

5. Реакция пациента: оценка реакции пациента на полученную информацию и завершение беседы
Важно!

Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES:

S (setting up) — подготовиться к беседе;

P (perception) — выяснить, как пациент воспринимает свою болезнь;

I (invitation) — дождаться, когда пациент попросит сообщить ему новости;

K (knowledge) — предоставить пациенту информацию;

E (emotions) — отреагировать на эмоции пациента, проявить эмпатию;

S (summary/strategy) — подвести итоги и разработать стратегию дальнейших действий.

Так, место проведения консультации должно быть тихим, удобным, уединенным. Что касается самого процесса, то сообщать плохие новости нужно в удобное для пациента время, когда это можно сделать при личной встрече, без помех, при наличии достаточного времени.

В идеале пациент должен иметь возможность прийти на встречу с теми, кто может оказать ему поддержку. Что касается содержания сообщения, то врач должен быть подготовлен. Он должен знать, какой информацией уже располагает пациент, должен уметь вселить в пациента надежду, дать пациенту возможность выразить свои чувства, задать вопросы, а в конце подвести итоги. Информацию необходимо сообщать, проявляя сочувствие и уважение, на языке, понятном пациенту, без использования медицинского жаргона и специальных терминов.

Основные модели взаимоотношений врача и пациента по Р.Витчу: техническая (инженерная), патерналистская, коллегиальная, контрактная.

Американский биоэтик Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную.

Инженерная модель

Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Методы диагностики, используемые врачом, биохимические, биофизические, рентгенологические и др. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

При инженерной модели взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма, и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий машину. Получая достоверные данные о тех или иных поломках, он вырабатывает стратегию ремонта организма.

Эта модель, предполагающая манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, не берет в учет его мысли, переживания, чувства, опасения, а рассматривает его только как материальную конструкцию. Пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача — исправить отклонения физиологического механизма с помощью определенных физических воздействий. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий — возникновение врача-ученого. Врач в этой модели — прикладной учёный, склонный интересоваться фактами, а не ценностями этического характера. Примером данной модели может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Федорова. Предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений.

В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента.

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснована и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Позитивная сторона модели — стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки, возможность быстрого оказания помощи в экстремальных ситуациях и в ходе хирургических операций, сокращение времени, затраченного на одного пациента, что дает возможность принимать больше больных.

Негативная — следование принципу «лечить болезнь, а не больного», игнорирование личности пациента, игнорирование психического и культурного измерения болезни.
Патерналистская (сакральная) модель

Предполагается межличностные отношения по типу наставник — подопечный, отец — ребёнок. Задача — забота, любовь и милосердие (отражено в клятве Гиппократа). Патернализм оправдан в некоторых сферах медицины (педиатрия, психиатрия).

При пастерской или патерналистской модели, которая господствовала в медицине на протяжении многих столетий, отношения между врачом и пациентом скорее напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Принципы отношения к пациенту — любовь, милосердие, забота, благодеяние, справедливость.

Врач и пациент, согласно этой модели, не равные личности. Один — мудрый, знающий, опытный, другой — несведущий, беспомощный, неопытный. Пациент безусловно доверяет врачу. Это безропотное подчинение одного авторитету и мастерству другого. Претензии к этой модели сводятся к тому, что она разводит врача и пациента по разные стороны, отдавая все полномочия по борьбе с болезнью одному и лишая их другого. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Патерналистская модель хотя и учитывает пациента, но не рассматривает его как автономную личность, способную принимать важные решения, когда речь идет о собственном излечении. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий и ярко выражена в «Клятве Гиппократа» и в «Обещании врача России». Патернализм более приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии.

Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента. Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.

Выделяют также две версии патернализма — сильную и слабую. Сильная предполагает полное доминирование врача в лечебном процессе, при этом пациент не участвует в принятии решений. Врач действует по своему усмотрению во благо больного. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением», — говорится в клятве Гиппократа.

Понятие слабого патернализма предложил в 1971 г. Дж. Фейнберг. Слабый патернализм имеет место тогда, когда врач принимает решения за некомпетентного больного. Причем такая ситуация часто может иметь временный характер, тогда врач преследует цель по возможности вернуть пациента в состояние компетентности, чтобы далее пациент реализовал свое право на автономию. Примеры — психическая патология (обратимого характера), временная потеря сознания и т.п. Кроме того, слабый патернализм означает вмешательство без согласия пациента с целью определить его степень компетентности. Если окажется, что пациент вполне способен принимать рациональные решения, то врач переходит к непатерналистским отношениям.

Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, — отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.

Позитивная сторона модели — принцип «приноси пользу пациенту и не наноси вреда».

Негативная — лишение права пациента на автономию, возможность перерастания взаимоотношений в отношения типа «начальник-подчиненный», полная зависимость пациента от врача (и от медицинской системы в целом), незащищенность пациента от злоупотреблений со стороны медицинских работников
Коллегиальная модель

Предполагает равноправие врача и пациента. Врач сообщает правдивую информацию (диагноз, методы лечения, возможные осложнения и т.д.). Пациент участвует в обсуждении, реализуя право свободного выбора [Не соответствует практике из реальной системы здравоохранения].

При коллегиальной модели от врача требуют, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. Данная модель в своем крайнем варианте является пациенто-центрированной. Взаимодействие в рамках этой модели осуществляется по горизонтали, ставя врача и пациента в положение равноправных в своем взаимодействии партнеров. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела, действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Равноправие — господствующий здесь принцип. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания.

С достаточным основанием Р. Витч утверждает: «Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, ... общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям».

Однако, как показывает практика, такой гармонии между врачом и пациентом добиться крайне сложно. Иллюзорность связана с тем, что далеко не каждый больной обладает достаточными знаниями для того, чтобы понять суть медицинского подхода к его лечению, оценить предлагаемые способы лечения, разобраться в перспективах выздоровления. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента.

Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р.Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. Так в условиях современного здравоохранения врачу нужно работать с большим количеством пациентов в день и элементарная нехватка времени препятствует осуществлению данной модели.

Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер и быть эффективными. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний, когда пациент достаточно уже информирован об особенностях своей болезни. Врач и пациент сотрудничают в качестве коллег в преследовании общей цели — сохранение здоровья, исцеление болезни, ослабление боли или страданий умирающего человека.

Позитивная сторона модели — создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога.

Негативная — этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели, на процесс лечения могут негативно влиять некомпетентность и особенности психики пациента.
Контрактная модель

Основана на идее общественного договора. Каждая сторона несёт свои обязательства и достигает своей выгоды. Заключается договор на медицинское обслуживание с лечебной инстанцией. При этом защищаются моральные ценности личности.

При договорной (контрактной) модели каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод. Контрактная форма отношений позволяет избежать ограничивающих свободу пациента недостатков, присущих инженерной и патерналистской моделям.

Этот контракт составляется обоими лицами свободно с учетом интересов каждой из сторон. В контракте оговаривается практически все, что связано с процессом лечения. В случае нарушения обязательств, предусмотренных контрактом одной из сторон, он может быть расторгнут.

Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.

Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона при этом имеет свои обязательства, каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защищать моральные ценности личности. Однако в общей структуре оказания помощи населению занимает незначительное место.

Это модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения — как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач — конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и последние годы в России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели патерналистского типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач — пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т.е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача).

Если бы отношение было только контрактное, установились бы ясные, но минимальные обязательства и со стороны врача, и со стороны пациента. Эти обязательства были бы определены тем, что установлено в контракте. Вне контракта, врач не имел бы никаких обязательств перед пациентом.

В то же время большинство врачей и большинство пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем только контрактным, чтобы существовали обязательства, которые вырастают из более глубоких корней, чем контракт. В конечном счете, это - достоинство индивидуального человека, который является первичным этическим соображением.

Поэтому в понятие контракта в медицине предлагается не вкладывать абсолютного юридического смысла. Несмотря на то, что врач все больше становится поставщиком медицинской услуги, он, как представитель одной из исцеляющих профессий, получает унаследованные идеалы и посвящение благородной задаче врачевания, которые могут быть реализованы в договорной модели отношений врач-пациент.

В договорной модели общество налагает обязательства на врача и любого специалиста здравоохранения помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач должен помочь даже в отсутствии контракта. Договоры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нарушаться произвольно.

Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности. Зачастую врач не может прекратить отношение по желанию, он должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или медсестра должны обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить.

Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной модели.

Договорная модель идеальна в случае с семейным врачом, тогда как для очень специфической цели (консультация хирурга и пр.) контрактное отношение может быть более подходящим.

В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.

Позитивная сторона модели — равная ответственность врача и пациента за исход лечения, активное участие пациента в собственном лечении, учет интересов каждой из сторон.

Негативная — формализация отношений, замена доверительных, естественных отношений деловым взаимодействием, по существу, на юридической основе; в силу коммерциализации отношений есть риск назначения слишком дорогих препаратов и ненужных врачебных манипуляций.
Вывод: Каждая из рассмотренных моделей представляет собой идеальный тип врачевания: в конкретных случаях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае не может строиться в соответствии с одной из моделей.

Так, в случае острого заболевания наиболее приемлемым является сочетание инженерной и патерналистской моделей; в случае хронического заболевания — коллегиальная модель; при терминальном состоянии больного (обратимое угасание жизни) – нужно учитывать степень тяжести больного, диагноз, стадии течения болезни, психологию личности пациента, поэтому в каждом случае подходы применяются индивидуально; при коматозном состоянии – упор на патерналистскую модель.

Книги для рекомендации студентам

Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. Санкт-Петербург. 2007.
Неидеальная медицина: кто виноват, когда в больнице что-то идет не так и как пациенту при этом не пострадать / Офри, Даниэль) [перевод с английского И.Чорного]. Москва: Эксмо, 2021.– 448 с.
Дж. Сильверман, С. Кёрц, Дж. Дрейпер Навыки общения с пациентами М. «Гранат». – 304 с.2018.

1 2 3

этика зан 5. Практ. зан. 5 Этика и формирование мировоззрения врача Лекция 3. Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача)

Дж. Сильверман, С. Кёрц, Дж. Дрейпер Навыки общения с пациентами М. «Гранат». – 304 с.2018.