Патология печени. Занятие по теме Патология печени
 Скачать 37.3 Kb.
|
|
Занятие по теме: «Патология печени» 1. Основные виды гепатотропных повреждающих факторов. Печень является основным метаболическим центром организма, связывая между собой различные его системы, и определяет тем самым поддержание гомеостаза. Печень выполняет определенные функции: ― пищеварительная (выделяемая желчь является важным элементом процесса пищеварения, т.к. содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатич. липазу и эмульгируют жиры, способствуя их расщеплению); ― белково-синтетическая (в печени синтезируется часть белков: альбумины, глобулины, ряд белков факторов свертывания, осуществляется синтез мочевины, образуются, так же подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты); ― участие в углеводном обмене (клетки печени являются накопителями гликогена, также в печени протекает ряд реакций углевод. обмена: синтез гликогена, глюконеогенез, гликогенолиз); ― участие в обмене липидов (в печени осуществляется синтез триацилглицеридов, ЛПОНП, ЛПВП, фосфолипидов, СЖК, значительной части эндогенного холестерина, происходит образование кетоновых тел); ― участие в обмене витаминов (в кл.печени происходит синтез вит.А из каротина, образуется актив. форма В2 пиридоксальфосфат, фолиевая кислота). Кроме того, печень является депо вит. А, Д, К, С, РР, В12, через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирораст. вит); ― участие в минеральном обмене (в печени депонируются микроэлементы медь, цинк, железо); ― участие в пигментном обмене (проходящий с кровью через печень непрямой билирубин, соединяясь с остатками глюкуроноиой кислоты, превращается в прямой, из которого в последующем образуются уробилин и стеркобилин); ― влияние на процессы гемокоагуляции (синтезируются факторы свертывающей крови - протромбин, фибриноген, проакиелерин, в туч. клетках образуется и накапливается гепарин); ― печень является частью иммунной системы организма (самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток - Купферовских); ― обеспечение барьерной функции (инактивирустся ряд токсич. веществ, эндогенн. Nh3); ― печень участвует в обеспечении нормального кровообращения, так как ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым величину ОЦК; ― печень играет важную роль в метаболизме гормонов (в пей наряду с глкжокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены, инсулин). Причины повреждения печени могут быть собственно печеночные (гепатогенные, прямо повреждающие клетки печени) и внепечеиочные (негепатогенные. — патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающее ее).
2. Основные патоморфологические и патофизиологические печеночные синдромы. Наиболее часто печень поражается воспалительным процессом (гепатит), дистрофией вследствие первичного нарушения обмена веществ гепатоцитов (гепатоз или жировая, пигментная, холестатическая дистрофия печени, диффузным разрастанием соединит. ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы (цирроз). В печени могут наблюдаться нарушения кровообращения (синдром портальной гипертензии), иммунный (и аутоиммунный), опухолевый процессы, травматич.повреждение. Также возникают расстройства желчеобразования и желчевыделения. Основные синдромы поражения печени: ― синдром портальной гипертензии; ― синдром печеночно-клеточной недостаточности; ― синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии не является самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специф. клинич. проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. В основе происходящих изменений лежит повышение давления в системе воротной вены. В соответствии с уровнем препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характером патологич. процесса, вызвавшего это препятствие, различают 4 основные формы синдрома портал. гипертензии: предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную. Предпеченочная форма обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены: врожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на всем протяжении или на каком-либо сегменте). Атрезия воротной вены связана с распространением на воротную вену нормал. процесса облитерации, происходящего в пупочной вене и аранциевом протоке. Тромбоз воротной вены наблюдается при септич. процессах (гнойных процессах в брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами. Внутрипеченочная форма у большинства больных связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические рубцовые процессы в ткани печени. Около 80% больных с синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока. Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен с их частич. или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также синдром Бадда-Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромботич. окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или проксимальнее. Одна из причин - аномалии развития нижней полой вены. Затруднение оттока крови из печени может быть связано также с констриктивным перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней полой вены извне (опухоли, кисты). Смешанная, или комбинированная форма синдрома связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. 3. Последствия полного и частич. удаления печени. Компенсатор возможности гепатоцитов. Экспериментальное моделирование - нарушений функции печени. Прямая фистула Экка - этот метод заключается в создании анастомоза между нижней полой и воротной венами и одноврем. перевязке воротной вены выше анастомоза. После такой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену. В результате создается возможность изучать антитоксическую (барьерную) функцию печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой пищи. Через 34 дня при кормлении мясной пищи или через 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты появляются атаксия, манежные движения, периодич. клонич. и топич.судороги. При этом обнаруживаются снижение синтеза белка, нарушение образования желчи, расстройства холестеринового обмена и нарастание аммиака в крови. Обратная фистула Экка-Павлова. Он предложит после наложения анастомоза между воротной и нижней полой веной перевязывать выше соустья воротную, а нижнюю полую пену. При этом в печень устремляется кровь из ЖКТ и из задней половины туловища, что приводит к повышению давления в воротной вене (портальной гипертсизии). Одним из последствий является развитие кава-кавльных и. портокавальных анастомозов. Через 3-4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые коллатерали для того, чтобы полностью удалить печень без серьез. нарушений систем.кровообращения. Полное удаление печени несовместимо с жизнью. В ближайшие 5-8 часов после операции появляется мышечная слабость, адинамия, содержание глюкозы в крови быстро снижается, развивается гипогликемическая кома, приводящая к гибели. Если собакам после полной экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12-15 ч. В этой ситуации гибель животного наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания мочевины. Частичное удаление печени (до 3\4 органа) не влечет за собой резких нарушений обмена веществ, т.к. ее оставшаяся часть прекрасно регенерирует и позволяет поддерживать функционал. активность печени на достаточном уровне. Этиология и патогенез надпеченочнои желтухи. Причиной ее развития заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдается, с одной стороны, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а с другой, признаки гемолитической анемии. Следует также иметь в виду, что в условиях анемии (следовательно, гемической гипоксии) происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина и превращению его в прямой, что в конечном итоге способствует развитию непрямой билирубинемии. Наряду с этим наблюдается повышение концентрации стеркобилиногена в кале и моче, поскольку в конечном итоге количество образующегося в печени и выделяющегося с желчью прямого билирубина все желтуха возрастает. Поэтому моча и испражнения приобретают темный цвет. Увеличение содержания прямого билирубина в составе желчи приводит к избыточному образованию уробилиногена в тонком кишечнике, который, несмотря на поступление его в воротную вену и далее в печень, оказывается в общем кровотоке, а значит, и в моче. Такому проскакиванию уробилиногена через печеночный барьер способствуют два фактора: высокая концентрация пигмента в воротной вене и обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени. Если гемолитическая желтуха существует длительное время, избыточные количества непрямого билирубина начинают действовать токсически на печень, в результате чего гепатоциты значительно ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилина и в моче, и в кале снижается, в результате цвет становится не столь темным, как ранее. Понятие о желтухах. Виды желтух. Желтуха - симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее в тканях) избыточного количества билирубина, вследствие эритроцитов. Видимая желтуха появляется при возрастании концентрации билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л. Для того, чтобы понять патогенез различных форм желтухи, сначала следует рассмотреть некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме. Образование и выделение желчи является одной из важнейших специф. функций печеночных клеток. В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование жиров и жирорастворимых витаминов, не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника. Основным желчным пигментом, находящимся в норме к крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, который представляет собой продукт окислит-восстановит. трансформации гемоглобина эритроцитов. Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит в РЭС печени и, частично, в клетках РЭС костного мозга, селезенки. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. В течение суток разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов, что дает около 8 г гемоглобина. Доп.количество билирубина образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из белков, содержащих гем (миоглобин, цитохромы). Таким образом, в общей сложности за сутки образуется 100-250 мг непрямого билирубина. В норме в крови концентрация не превышает 10 мкмоль/л. Непрямым билирубин называется потому что нерастворим в воде, он находится в плазме в комплексном соединении с альбумином и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. Положит. реакция непрямого билирубина с этим реактивом возможна только после осаждения транспортного белка спиртом. Соединенный с белком непрям. билирубин не фильтруется почками и отсутствует в моче. Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой билирубин посредством соединения с 2-мя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой билирубин не соединен с белком, то он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха. Глюкуронизация билирубина повышает его растворимость в воде, снижает токсичность и способствует его селективной экскреции в желчные капилляры. Однако незначит. кол-во прямого билирубина может транспортироваться обратно в кровеносные сосуды, поэтому в норме в крови обнаруживается небольшое количество прямого билирубина (до 5.0 мкмоль/л). Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и верхних отделах тонкой кишки под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается энергозавис. ферментатив. разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в ниж.отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по порто-кавальным анастомозам попадает в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген легко проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Оставшаяся часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина. Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают: ― надпеченочные (гемолитические), ― печеночные (паренхиматозные), ― подпеченочные (обтурационные). Этиология и патогенез паренхиматозной желтухи. Возникновение этой формы желтухи обусловлено патологич. процессами, поражающими непосредственно печень. Выделяют паренхиматозную, энзимопатическую и холестатическую разновидности печеночных желтух. Паренхиматозная желтуха появляется из-за поражения гепатоцитов (при вирус. гепатитах, токсич. поражении печени), которая сопровождается в случае значительного их повреждения нарушением всех функций печеночных клеток. При такой тотальной печеночной недостаточности нарушается желчеобразовательная и желчесекреторная функция гепатоцитов. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи. I стадия (преджелтушная) характер-ся ранними специф.ризнаками поражения гепатоцитов, к которым относятся: ― утрата способности печеноч. клеток к ферментативному разрушению уробилиногена и развитие уробилиногенемии и уробилиногенурии; ― утечка через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ); ― снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться. При гепатите (бол. Боткина) в эту стадию отмечается потемнение мочи из-за появление уробилина (моча цвета пива), а испражнения начинают обесцвечиваться, т.к. в них уменьшается количество стеркобилина. По этим признакам в сочетании с продромал. явлениями (повышение темп-ры, озноб) можно в преджелтуш. периоде поставить диагноз. Во II стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Одновременно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обуславливает, несмотря на снижение интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию желчи и создает условия для увеличения резорбции в кровеносные капилляры. Отмеченные нарушения сопровождаются параллельным уменьшением поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале. На этой стадии моча светлеет, а испражнения могут стать бесцветными (т.к. уменьшается содержание стеркобилина, вплоть до полн. исчезновения). III стадия может иметь 2 исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается; Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью. В том случае, если процесс ослабевает, и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню I стадии и постепенно сходят на нет. В этом случае и моча, и кал начинают темнеть. Энзимопатическая форма обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновои кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частич) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи в основном наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и др. веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами. В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют след. формы энзимопатических желтух. Синдром Жильбера-Мейленграхта. В основе его патогенеза лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты, развивающееся чаще всего вследствие генетического дефекта синтеза соответствующих ферментов. При этом отмечается гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Синдром Криглера-Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы - фермента, играющего ключевую роль в превращении непрямого билирубина, а прямой. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина. Синдром Дабина-Джонса возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. Подобное нарушение приводит к тому, что прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь. 7. Этиология и патогенез подпеченочной желтухи. Этот вид развивается, когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-типертную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в ЖВП, холециститах, ДЖВП, опухолях головки поджелудочной железы. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации ЖВП возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение в виде билиарного гепатита. Для обтурац. желтухи типичным является манифестация 2-х синдромов: холемии и ахолии. Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи - желчных кислот, билирубина и холестерина. Из желчных кислот следует выделить гликохолевую и таурохолевую, которым придается ведущее значение в развитии характерных для холемии клинических симптомов. Одним из ранних признаков холемии является окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива с ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в испражнениях уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, век и появлению ксантом. Важным субъективным симптомом холемии является кожный зуд, вызываемый, раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Характерным для холемии симптомом является также появление под воздействием желчных кислот местных расширений мелких сосудов кожи (сосудистые звездочки). Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности. парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Корме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Одним из проявлений холемии на уровне ЦНС является снижение активности тормозных нейронов коры ГМ, что сопровождается повышенной раздражимостью и возбудимостью (желчный характер). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного и спинного мозга, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов. Ахолия- симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения, главным образом за счет нарушения расщепления и всасывания жиров. Ахолический синдром проявляется в виде: ― стеаторея - жир в кале, при этом нередко с калом выделяется до двух третей жира, содержащегося в пище; ― обесцвечивания кала из-за отсутствия стеркобилиногена; ― дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризма; ― подавления кишечной перистальтики, когда запоры чередуются с поносами; ― гиповитаминоза К, нарушения биосинтеза прокоагулянтов; ― повышения проницаемости стенки прекапилляров и капилляров; ― геморрагического синдрома. 8. Этиология и патогенез желтухи новорожденных Почти у каждого новорожденного обнаруживается между 2-м и 5-м днем жизни физиологич. переходящую неконъюгированную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место переход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуронирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза через несколько дней после рождения обнаруживает полную активность, то после рождения билирубин нарастает до 85 мкМоль/л. Если у новорожденных одновременно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и к ядерной желтухе. Синдром Криглер-Наджера I типа (врожденная негемолитическая желтуха) характеризуется полным врожденным отсутствием билирубин-УДФглюкуронилтрансферазы при еще нормальной функции печени, также обсуждается вопрос об изменениях в эндоплазматическом ретикулуме и об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы. По этой причине у больных в печени не обнаруживается билирубинглюкуронид; в соответствии с чем в желчи не появляется билирубин, по этой причине образуется бесцветная желчь. Неконьюгировапный билирубин в сыворотке повышается до 18-50 мг/дл, так что эти новорожденные, несмотря на фототерапию в течение 1-го года жизни, умирают вследствие ядерной желтухи. При синдроме Криглер-Наджара типа II, в отличие от типа I, не обнаруживается отсутствия; активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некоторое ее уменьшение. Поэтому картина заболевания выражена не так тяжело; концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат между 103-376 мкМоль/л, отсутствуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами из-за индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы Может иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина в плазме до значения 68 мкМоль/л. 9, 10. Этиология и патогенез острой печеночной недостаточности. Хроническая печеночная недостаточность. Синдром печеночной недостаточности - симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее тгаренлимы; Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее: I стадию начальную (компенсированную), II стадию выраженную (декомпенсированную) III стадию – терминальну. (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой. Этиология, патогенез. Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора), растительными (несъедоб. грибы) и др. гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин), переливании иногруппной крови. Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли). Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов, (при хрон. формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем - в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике). Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминнов). Патогенез: любой из перечисленных факторов инициирует стандартный набор реакций (свободнорадикальная деструкция мембран гепатоцитов и ихорганелл, в том числе лизосом, выход из последних гидролитических ферментов, активация внутриклеточных аутентических процессов). Сопровождается к конечном итоге гибелью печеночных клеток. Важную роль играет образование противопеченочных аутоантител и аутосенсибилизированных Ткиллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ. Расстройства углеводного обмена выражаются в снижении способности гепатоцитов к синтезу гликогена из моносахаридов, а с другой стороны к расщеплению гликогена до глюкозы. Происходит подавление интенсивности глюконеогенеза в печени. В совокупности это обуславливает характерный признак печеночной недостаточности - нестабильный уровень глюкозы в крови, после приема пищи гипергликемия, а натощак гипогликемия. Нарушения липидного обмена характеризуются прежде всего снижением способности клеток печени превращать свободный холестерин в его менее атерогенную форму и синтезировать антиатерогенные фосфолипиды. Оба эти нарушения ведут к увеличению в крови содержания свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза. Кроме этого, при печеночной недостаточности часто отмечается ожирение печени, одной из основных причин которого является нарушение синтеза липопротеинов, образующихся из белков и фосфолипидов. Нарушения белкового обмена включает три вида изменений: – снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии, диспротеинемии и гипоонкии плазмы, а также способствует развитию асцита при наличии портальной гипертензии; – уменьшение синтеза прокоагулянтов, ферментов и белков, участвующих в процессе свертывания крови (фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается развитием коагулопатий, отличающихся повышенной тенденцией к кровоточивости. Этому способствует уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку печеночная недостаточность, как правило, сочетается с расстройством желчеобразования и желчевыделения; – снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп, и аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот. нарушения ферментного - обмена. При повреждении гепатоцитов наблюдается как уменьшение синтеза и секреции печеночными клетками холинэстеразы, НАД, НАДФ, так и увеличение выхода из.них маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (особенно аланиновой, глютаминовой и аспарагиновой). – нарушения обмена витаминов. Печеночная недостаточность влечет за собой развитие эндогенных печеночных гиповитаминозов вследствие: а) снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов. А, Д, Е, К; б) уменьшения способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины; в) торможения образования из витаминов коферментов; г) нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови разнообразных токсических продуктов обмена в связи с подавлением обезвреживания их печенью. Это, во-первых, кишечные яды - фенольные ароматические соединения (фенол, индол, скатол), биогенные амины (кадаверин, путресцин, тирамин) и аммиак, и во-вторых, - токсические продукты обмена низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой) и серосодержащих аминокислот (цистеина, метионина). В дополнение к этому снижается инактивация клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами) коллоидальных частиц и микроорганизмов. Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса. В 1 стадию клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты нагрузочных печеночных проб (с галактозой, бензоатом натрия, билирубином, особенно вофавердином). Для II стадии характерны клинические симптомы: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза, асцита, иногда гипопротеинемических отеков. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб; снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно АлАТ, часто отмечается анемия, увеличение СОЭ, Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии. В III стадии наблюдаются ]глу&жш^аг^у1цшж не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почках и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы. 11. Виды печеночных ком, особенности их патогенеза. Печеночная кома – конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения прежде всего ЦНС (гепатоцеребральный синдром), а также других органов и тканей. Причиной печеночной комы является интоксикация продуктами обмена, трансформация, обезвреживание и выделение которых при повреждении печени грубо нарушаются. Выделяют 3 стадии развития, первые две из которых представляют по сути дела прекоматозное состояние: ― стадия психоэмоциональных расстройств, характеризующаяся сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью днем, головокружением, плохой памятью; ― стадия неврологических расстройств и нарушения сознания, характер-ся спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющимся заторможенностью, тошнотой, рвотой, хлопающим тремором; ― стадия собственно комы (полная утрата cознания, подавление всех рефлексов, в том числе сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение активности на ЭЭГ, расстройства дыхания и артериальная гипотензия). Различают 3 варианта развития печеночной комы; шунтовая, печеночно-клеточная и смешанная. Шунтовая печеночная кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором закономерно повышается давление в воротной вене. Стойкая и длительная портальная гипертензия ведет к развитию порто-кавальных анастомозов (по типу обратной фистула Экка-Павлова) через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим венам значительная часть крови, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, минуя печень, проходит прямо в общий кровоток. Поскольку такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (прежде всего, продуктов белкового распада - аммиака, аммония, путресцина, кадаверина, метионина), развивается интоксикация организма этими метаболитами. Одна из особенностей данного варианта развития печеночной комы состоит в отсутствии или слабой выраженности желтухи, поскольку шунтовая печеночная кома, особенно на начальных стадиях, не сопровождается значительными нарушениями желчеобразовательной Ж желчевыделительной функции печени. Другой особенностью шунтовой печеночной комы является большая зависимость ее возникновения от состояния кишечного пищеварения и состава потребляемой пищи. Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания большого количества упомянутых выше продуктов белкового распада. Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. В основе развития комы лежат несколько патогенетических механизмов. 1) повышение в крови содержания веществ, оказывающих общетоксическое и в особенности церебротоксическое действие. Среди подобных веществ важнейшую роль играет свободный аммиак. Известно, что только гепатоциты имеют метаболический механизм, как орнитиновый цикл, в ходе которого происходит трансформация постоянно образующегося в процессе белкового обмена аммиака в мочевину. Синтез мочевины в печени нарушается в случае повреждения не менее 80% всех печеночных клеток. Дополнительным источником накопления аммиака в организме является часть мочевины, экскретируемая слизистой оболочкой кишечника и расщепляющаяся в нем уреазами бактерий с образованием аммиака, который всасывается в кровь. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих важнейших ферментов и в частности, ферментов цикла Кребса. При этом часть аммиака связывается с а-кетоглютаровой кислотой с образованием глютаминовой кислоты. Возникающий в связи с этим дефицит акетоглютаровой кислоты значительно снижает интенсивность окислительных процессов, оказывает разобщающий эффект (уменьшает степень сопряженности окисления и фосфорилирования), что в итоге приводит к дефициту АТФ. Повышение концентрации амииака до 7-8 мг% несовместима с жизнью. Другими токсическими веществами, повышение уровня которых в крови играет важную роль в генезе печеночной комы, являются образующиеся в кишечнике продукты распада белков. Существенное значение в механизме развития комы имеет то обстоятельство, что пораженная печень не способна поддерживать.не только должное абсолютное количество, но и необходимое для организма соотношение отдельных аминокислот и фракций белков крови. Избыток одних и дефицит других аминокислот делает невозможным нормальный обмен белков в тканях организма. Одним из таких проявлений нарушения аминокислотного обмена является повышение в крови ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина и триптофана. В результате распада последних в кишечнике образуются высокотоксичные продукты (индол, фенол, скатол), поступление которых в кровь нарастает. С другой стороны, избыток ароматических аминокислот в тканях, в том числе и нервной, тормозит превращение тирозина в ДОФА, в норме являющегося источником дофамина и норадреналина. В условиях дефицита последних начинается усиленный синтез так называемых ложных нейромедиаторов -октопамина, фенилэтиламина, тирамина, которые способствуют проведению нервных импульсов в 50 раз медленнее, чем в норме. Важным механизмом развития печеночной комы являются гипогликемия и ацидоз, коррекция которых позволяет значительно улучшить состояние больных. Развитию нарушений кислотно-основного состояния нередко предшествуют гипонатриемия, гипокалиемия, нарушение баланса в организме магния и цинка. Определенный вклад в интоксикацию организма вносит нарастание в крови содержания свободного билирубина и низкомолекулярных жирных кислот (масляной, валериановой, капроновой). Следует упоминать о наступающем в связи с интоксикацией нарушении системной гемодинамики (уменьшение АД, сердечного выброса о ОЦК). Поскольку к этим нарушениям присоединяются расстройства свертывающей системы крови (дефицит коагулянтов) и ухудшение ее реологических свойств, создающих в совокупности благоприятные условия для развития кровотечений и сладжирования крови в микрососудах, становится понятным происхождение еще одного звена в патогенезе печеночной комы -прогрессирующей гипоксии смешанного генеза. Принципы патогенетической терапии сводятся к дезинтоксикации организма и введению протекторных для печени средств (глюкоза, мстиоиин, витамины). Из рациона больного исключаются белковая пища. Для профилактики гемокоагуляционных расстройств можно вводить прокоагулянты, а для предупреждения присоединяющихся инфекций - антибиотики широкого спектра действия. В последние годы из экстракорпоральных методов лечения применяют плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбцию, перфузию крови через печень свиньи. Поскольку развитие печеночной комы чаще всего является результатом грубого и массивного повреждения паренхимы печени, терапия этого состояния далеко не всегда является эффективной. |