Ротавирусная инфекция. Занятие Раздел 3 Инфекции с преимущественно фекальнооральным механизмом передачи Тема 27 Ротавирусная инфекция
 Скачать 299.37 Kb.
|
|
Практическое занятие 7. Раздел №3 Инфекции с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи Тема № 27 «Ротавирусная инфекция» В 2002-2004 гг. на первое место во всех возрастных группах вышли вирусные диареи (до 70% всех расшифрованных ОКИ), а среди них - ротавирусная инфекция и норовирусная инфекция 2 генотипа. Из бактериальных инфекций шигеллез уступил место сальмонеллезам, а иерсиниоз и эшерихиозы стали встречаться относительно редко. Калицивирусы Два типа этих РНК-вирусов (норовирус - ранее вирус Норволк, и сапровирус) распространены во всем мире, они поражают, в основном, детей до 5 лет. Распространяется фекально-оральным путем через воду, пищу и при контакте, с загрязненных поверхностей. Вирус выделяется больным в течение 5-14 дней, Клинические проявления. Инфекция (А08.1) вызывает понос с болями в животе, рвотой, часто температурой и общим недомоганием длительностью 5-6 дней (более длительную у иммунодефицитных). Диагностические тесты: коммерческих наборов пока нет, исследователи используют ИФА, ПЦР для выявления антигена в стуле, ИФА для выявления Норовирусная инфекция Юмпшко-апидемиологические особенности и вопросы дифференциаль- ной диагностики ОКИ, вызванных другими вирусами, в нашей стране еще изучены недостаточно. Однако, и по зарубежным данным, и по первым сооб- щениям отечественных авторов известно, что ведущую роль среди них игра- ет семейство калицивирусов, а среди них - род норовирусов, включающий в себя 3 генотипа и 4 серотипа. Наиболее распространен 2 генотип. Заболева- ние встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто болеют дети мерных 5 лет жизни. Пути заражения многообразны (контактно-бытовой, пищевой, водный). Встречаются как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки, в том числе и внутрибольничные. Норовирусы, как и ротавирусы, распространены в холоднее время года, но, в отличие от последних, преимущественно, - в осенне-зимние месяцы. Клиническая картина норовирусной инфекции похожа на таковую при ротавирусной инфекции, но протекает легче последней (в половине случаев в стертой и бессимптомной формах). Манифестные формы болезни протекают в виде гастроэнтерита и также характеризуются триадой симптомов: диарея, рвота, лихорадка. Однако, в отличие от ротавирусной инфекции, наиболее частым симптомом является рвота (у 80% больных), диарея регистрируется значительно реже - только у половины, а лихорадка - еще реже - только у трети заболевших. Заболевание имеет острое начало и продолжается обычно не более 3-4 дней, однако выделение вируса с фекалиями после клинического выздоровления может продолжаться еще 3-4 недели. Характер стула - водянистая диарея, имеющая, вероятно, осмотический генез. Лабораторная диагностика включает в себя электронную микроскопию, ИФА и молекулярно-биологические методы. Наиболее перспективным для практики является метод ПЦР. позволяющий быстро и точно выявлять вирусы в любых средах организма. Аденовирусы серотипов 31, 40, 41 - вызывают гастроэнтерит (А08.2) с фекально-оральным путем заражения и инкубацией 3-10 дней. Астровирусы РНК-вирусы, имеющие 8 антигенных типов, совместно циркулирующих во всем мире, обусловливая до 10% небактериальных диарей у детей 0-5 лет с пиком в зимнее время. Заражение фекально-оральным путем, вызывает вспышки в ДДУ. Вирус выделяется около 5 дней, есть бессимптомные носители. Инкубационный период 12-72 часа. Клинические проявления. Понос со схваткообразными болями в животе, часто с температурой и общим недомоганием длительностью до недели. Диагностические тесты. Коммерческих наборов нет, исследователи используют ЛА, ИФА, ПЦР для выявления антигена в стуле, ИФА для выявления антител. Ротавирусная инфекция (РВИ). Ротавирусная инфекция является и одной из ведущих причин инфекционных гастроэнтеритов у детей и в последние годы выходит на первое место в этиологической структуре ОКИ. Этиология. Первые находки вируса связывают с именем австралийской исследовательницы Бишоп и ее коллег. В 1973 году им удалось обнаружить вирусные частицы в срезе эпителиальных клеток двенадцатиперстной кишки у ребенка, больного гастроэнтеритом. В 1979 году группой экспертов ВОЗ утвержден термин «ротавирусы» В основу названия положено морфологическое сходство вирусов с колосом (от латинского «рота» - колесо). В настоящее время ротавирусы рассматриваются как новый род в семействе реовириди, в который, кроме них включены еще 5 различных родов. В род ротавирусов заключены сходные по морфологии и антигенной структуре вирусы, вызывающие заболевание не только у человека, но и у животных. Все ротавирусы человека и животных по наличию типоспецифического антигене делятся на 5 групп А,Б,С,Д,Е. Широкая циркуляция ротавирусов вреди людей и животных подобна циркуляции вирусов гриппа и позволяет предположить, что ротавирусы животных могут быть источником формирования новых серотипов, патогенных для человека. Эпидемиология. Наиболее часто болеют дети первых тел жизни. Удельный вес ротавирусов в этиологической структуре ОКИ в нашей стране сильно отличаются (от 9 до 75%). О широкой распространенности ротавирусов свидетельствует наличие сывороточных антител у 90% обследуемых, начиная с 3-летнего возраста. По частоте обнаружения ротавирусных антител американские исследователи приравнивают это заболевание к распространенности парагриппа и РС-инфекции. При этом у детей первых шести месяцев жизни ротавирусная инфекция встречается относительно редко. Болеют дети всех возрастов, но чаще - в возрасте 1-3 лет. Максимальная концентрация возбудителя в фекалиях (до 10 11 -10 12 вирионов/мл фекалий) наблюдается в первые 3-5 дней заболевания. Длительность выделения ротавируса после исчезновения клинических признаков может продолжаться до 30-40 дней. Средняя продолжительность заболевания 5-7 дней. Ротавирусная инфекция имеет сезонность. Заболеваемость повышается в осенние месяцы, сохраняясь на высоком уровне в декабре-феврале. Зимнюю сезонность связывают с лучшей выживаемостью ротавирусов в окружающей среде при низких температурах. Характерна выраженная зимне- весенняя сезонность с почти полным отсутствием заболеваний в летние ме- сяцы года. Ротавирусы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вирус выдерживает действие эфира, хлороформа, ультразвука, его не разрушает многократное замораживание. Дезинфектом для них в клинике является 95% этанол. Вирус утрачивает инфекционность при кипячении. Основным источником инфекции является больной гастроэнтеритом. Вирус обнаруживается в фекалиях больных с первых дней развития клинических симптомов, сохраняясь до 10-14 дня, с максимумом выделения в первые 3-6 дней. Источником могут быть взрослые лица- носители (0,5- 6%)или имеющие стертую форму. Основным путем перадачи считают фекально-оральный. Заражение возможно и при употреблении инфицированной воды. В настоящее время утвердилось мнение , что ротавирусы являются источником нозокомиальной инфекции в несколько раз чаще, чем другие возбудители. Заболевание высоко контагиозно, регистрируется в виде как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек с контактно-бытовым, пищевым и водным путями распространения, возможен и воздушно-капельный путь. Патогенез. Проникновение ротавируса в эпителиоциты ворсинок зависит от ряда причин:состояния кислотности желудочного сока (высокая кислотность губительна для вируса), наличие ингибитора трипсина (для активации репродукции ротавирусов необходдит трипсин), количества функционально незрелых эпителиоцитов ( в нх отсутствуют рецепторы для прикрепления ротавируса). Проникновение ротавируса обуславливает поражение эпителиоцитов. Утрата эпителиоцитов и появление функционально неполноценных клеток обуславливает ферментативную недостаточность, вследствие чего страдает расщепление дисахаридов в тонкой кишке. Осмотическая диарея вызывает обезвоживание организма. Прекращение репродукции вируса связывают с полной заменой зрелых эпителиоцитов на неполноценные функционально незрелые эпителиоциты, к которым не происходит прикрепление вируса. Нет окончательного суждение о поражении дыхательных путей. Защита организма от ротавирусной инфекции осуществляет взаимодействием активного и пассивного, общего и местного иммунитета в сочетании факторов неспецифической резистентности. Главная роль в защите принадлежит иммуноглобулина класса А, способствующим нейтрализации вируса в просвете кишки. В активной защите играет роль ингибитор трипсина, также передаваемый матерью при естественном в кармливании. Этим объясняется относительно низкая заболеваемость у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клинические проявления. Инкубационный период:от 10 часов до 7 дней, чаще – 1-3 дня. Госпитализация лиц, заболевших РВИ, проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При легких формах клинического течения заболевания лечение может осуществляться в амбулаторных условиях. Заболевание имеет острое начало с триады симптомов: подъем температуры тела, рвота, понос. Рвота является не только одним из первых, но нередко и ведущим признаком ротавирусной инфекции. характерна повторная рвота, реже- многократная, но у всех она непродолжительная, в пределах 1-2, реже 3 дней. Кишечная дисфункция протекает как гастроэнтерит или энтерит, характеризуясь жидким кашицеобразным стулом, чаще водянистым желтого цвета без патологических примесей. Кратность дефекации составляет от 2-5 при легкой и 20 и выше - при тяжелой форме. Кишечные нарушения в начальном периоде могут сопровождаться выраженными болями в животе. В трети случаев при пальпации наблюдается вздутие живота и урчание. Отмечается относительно частое возникновение респираторного синдрома, однако его появление трактуют как результат вирусно-вирусной инфекции. Выздоровление наступает, в зависимости от тяжести, к 4-5 - 8-10 дню. Известно, что доля ротавирусной инфекции среди больных тяжелой формой кишечной инфекции достигает 35-77%. Клиническая картина ротавирусной инфекции у детей разного возраста однотипна и проявляется в виде умеренно выраженного энтерита или гаст- роэнтерита с острым развитием всех симптомов и быстрым выздоровлением. Заболевание может иметь 2 варианта начала: • острое (у половины детей), когда все симптомы (повышение температуры, рвота и диарея) появляются в первый день болезни; • подострое, редко - постепенное - с появлением двух симптомов (температуры и диареи - у детей раннего возраста - и рвоты и диареи - у детей старшего возраста) и присоединением остальных симптомов со 2-3 дня болезни. У большинства больных, независимо от возраста, в начальном периоде заболевания одновременно определяются скудные симптомы поражения респираторного тракта (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и небных дужек, заложенность носа), которые, в отличие от таковых при ОРВИ, менее выражены, не нарастают и имеют продолжительность 3-4 дня. Респираторный синдром в большинстве случаев развивается одновременно, реже он предшествует на 3-4 дня дисфункции кишечника. Симптомы интоксикации выражены умеренно и проявляются в виде бледности кожных покровов и (изредка) - вялости. Температура, как правило, не превышает 38,5° С и нормализуется к 3-4 дню болезни. Рвота является кардинальным и, чаще всего, начальным симптомом бо- лезни, бывает повторной, но кратковременной (1-2 дня). Стул обычно жид- кий, каловый, слабо окрашенный, без примесей, реже - с небольшой приме- сью слизи. Частота стула не превышает 4-8 раз в сутки (чаще - 1-3 раза). Длительность диареи не превышает 5-7 дней, и у большинства больных она заканчивается в первые 3 дня болезни. Из других симптомов поражения же- лудочно-кишечного тракта наиболее постоянными являются урчание и плеск по ходу толстой кишки. Метеоризм отмечается редко, синдром дистального колита не характерен. У четверти детей старше года могут быть спонтанные, умеренно выраженные, схваткообразные боли в животе без четкой локализации. Характерно нарушение всасывания лактозы, что проявляется усилением диареи после назначения молочных продуктов. Гепатолиенальный синдром отсутствует. Тяжелое течение болезни не свойственно ротавирусной инфекции. Тя- жесть болезни у детей определяется развитием умеренного эксикоза. Однако в последнее время, в связи с ростом частоты смешанной ротавирусной инфекцией и ОКИ бактериальной этиологии (чаще всего, сальмонеллез), увеличилось число детей с тяжелыми формами заболевания, протекающими с поражением и толстой кишки, в том числе геморрагическим колитом. Средняя продолжительность заболевания 5-7 дней. В периферической крови не отмечается сдвига формулы крови. В ис- пражнениях обнаруживается большое количество нейтрального жира. Клинический диагноз ротавирусной инфекции можно предположить на основании описанной клинической картины с учетом преимущественно зимне-весенней сезонности этой инфекции. Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с эшерихиозами, для которых также свойственно поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отличия этих инфекций следующие: • большая острота начала ротавирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами, особенно обусловленными ЭПЭ; • более быстрое выздоровление при ротавирусной инфекции, даже у детей раннего возраста; • большая легкость течения у детей раннего возраста ротавирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами, меньшая выраженность эксикоза; • большая частота респираторного синдрома при ротавирусной инфек- ции, но его меньшая выраженность и продолжительность. Лабораторное подтверждение ротавирусной инфекции Даже при наличии своеобразного клинического симптомокомплекса, свойственного ротавирусной инфекции, диагноз основывается на результатах обнаружения вирусного антигена и/ или положительных серологических реакций. Оптимальным сроком обнаружения ротавируса в стуле считают с 1 до4 дня болезни. Вирусологический метод - обнаружение вируса в фекалиях больных с помощью электронной микроскопии - является наиболее достоверным методом подтверждения ротавирусной инфекции в ранние сроки болезни, но в связи с его сложностью и необходимостью в дорогостоящей аппаратуре, мало применим на практике. Метод иммунно-ферментного анализа (ИФА) и простые экспрессмето- ды - латекс-агглютинация, твердофазная реакция коагглютинации (КОА) выявляют специфический ротавирусный антиген в фекалиях. Этими мето- дами удается выявить 10 7 -10 8 частиц ротавирусов в кале и в более поздние сроки болезни. Реакции - нейтрализации и торможения гемагглютинации (РТГА) с ротавирусным антигеном - выявляют в сыворотке крови специфические антитела к ротавирусам. Диагностическим является рост титров антител в парных сыворотках в 4 и более раза, а также титры антител 1: 16 и выше. Все большую диагностическую значимость приобретает разработанный it последние годы метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), значительно превышающий по чувствительности все остальные и позволяющий выявлять вирус в фекалиях даже в ничтожной его концентрации Окончательный диагноз ротавирусной инфекции ставится только на основании ее лабораторного подтверждения (серологического или вирусоло- гического), а при вспышках - и на основании клинико-эпидемиологических данных (при лабораторном подтверждении диагноза у одновременно забо- левших). Лечение. Такие АФО (анатомо-физиологические особенности) ребенка, как преобладание объема внеклеточной жидкости над внутриклеточной жидкостью, развитая сосудистая сеть желудочно-кишечного тракта, сниженная концентрационная способность почек, обуславливают быстрое выведение жидкости из организма при патологических состояниях. Все это в первую очередь имеет значение при ротавирусной инфекции. Поэтому основной задачей терапии ротвирусной инфекции является компенсация потери жидкости и восстановление электролитного баланса. К значительным достижениям последних лет относят разработку метода оральной регидратации. Препараты-сорбенты, применяемые при лечении КИ, при ротавирусном гастроэнтерите, по мнению некоторых ученых, способствую выведению жидкости. Общепризнано, что применение антибактериальных препаратов при РИ не показано. При лечении больных РИ, особенно тяжелой формой, целесообразно назначение в ранние сроки биологических препаратов: линекс и тд. Этиотропные противовирусные препараты для лечения|РИ отсутствуют. Но с этой целью применяют противоротавирусный иммуноглобулин, КИП Профилактика вирусных диарей включает комплекс противоэпидемических мероприятий, принятых в отношении ОРВИ и ОКИ, поскольку причиной вирусных диарей могут быть самые различные возбудители. В первую очередь включает рациональное питание, централизованное водоснабжение, канализацию, повышение уровня санитарно-гигиенического воспитания населения. Выраженная осеннее-зимняя сезонность, преимущественная заболеваемость детей первых 2 лет жизни требует выполнения дополнительных мероприятий: исключения контакта с больным, проведения общеукрепляющей терапии, прьпаганды естественного вскармливания, своевременной госпитализации больных, особенно из «групп риска». Размещение больных в боксы или в полубоксы. Регулярное проветривание, и влажная уборка полов и предметов ухода за ребенком. Активная иммунизация:проводится по эпидемическим показаниям живыми вакцинами Ротарикс (ГалаксоСмитКляйн)-оральная живая моновалентная (серотип G1Pa1) создана на основе аттенуированного ротавируса человека.Показала высокую эффективность в отношении практически всех циракулирующих серотипов ротавируса.прошла испытания и в России, включена в Национальные календари 7 стран. РотаТек (мерк Шарп и Доум)- живая оральная 5 валентная реассортантная вакцина содержит 5 реассортантных вирусов, полученных на основе человеческих и бычьего (непатогенного ля человека) родительских штаммов.Зарегистрирована в США и Европе, проходит регистрацию в России. пероральными вакцинами «Rotarix» (3 этапная), «Rotateg» (2 этапная). Рекомендуется начинать вакцинировать с 1,5 мес. возраста. Вводят с 6 мес. (с учетом возможности инвагинации) с интервалом 4-6 недель. Вторую дозу Ротарикс желательно вводить до возраста 16 недель, но не позже 24 нед.3-ю дозу Ротатек желательно ввести через 6-12 недю, завершая вакцинацию к 32 нед (в более поздние сроки вакцинация не исследовалась и не рекомендуется). Реактогенность низкая. Противопоказаны детям с пороками развития ЖКТ, перенесшими инвагинацию, с иммунодефицитами.Вакцинацию откладывают у детей с тяжелым заболеванием, кишечными расстройствами, рвотой. Протективное действие в отношении инвагинации может быть связано с подавлением вакциной репликации вирусов, ассоциируемых с инвагинацией, в частьности, аденовирусов. Противоэпидемические мероприятия. Информация в органы надзора:экстренное извещение в ТЦСЭН не позже 12 часов после выявления больного. Мероприятия в отношении больных:госпитализация лиц, заболевших РВИ, проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При легких формах клинического течения заболевания лечение может осуществляться в амбулаторных условиях. Мероприятия в отношении контактных лиц:наблюдение в течение 7 дней от даты последнего контакта. Мероприятия в очаге: – выполнение гигиенических мероприятий: тщательное мытье рук; при уходе за больными детьми и пожилыми людьми – обработка рук спиртсодержащими кожными антисептиками; своевременная замена нательного и постельного белья, проветривание помещений; При возникновении РВИ в стационаре вводится: – режим «закрытого» бокса (проведение текущей дезинфекции 2 р/сутки, обеззараживание посуды, гигиена рук, включающих обработку кожными антисептиками); –наблюдение за контактными в течение 7 дней от даты последнего контакта (составление списков контактных лиц, осмотр врача и опрос о состоянии здоровья, осмотр стула, измерение температуры тела 2 раза в день); – однократное обследование персонала и контактных детей на ротавирусы; – после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей. Правила выписки:после полного клинического выздоровления без дополнительного вирусологического обследования. Допуск в коллектив: на основании справки врача о выздоровлении без дополнительного вирусологического обследования;в случае установленного вирусоносительства (выделение вируса без клинических проявлений) лица, из числа декретированных групп, не допускаются к основной работе в течение 7 дней от момента отбора материала для исследования на РВ. Диспансеризация: не регламентирована. Приложение. Таблица 1. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Дети для активной вакцинации с целью профилактики заболеваний, вызываемых ротавирусами. Ротатек – живая ослабленная, Мерк Шарм и Доум, США; Ротарикс – живая ослабленная, ГлаксоСмит Кляйн, Великобритания. вакцинацию проводят двукратно, с интервалом 1 месяц; вакцинация разрешена с 1 месяца. перорально. |