Штифтовые зубы. Занятия
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Вопросы для контроля знаний по теме занятия 1. Этиология полного разрушения коронки зуба. Клинические варианты придесневой части корней. 2. Классификация штифтовых конструкций. 3. Требования, предъявляемые к корню зуба. 4. Показания к выбору штифтовой конструкции в зависимости от клинического состояния придесневой части корня. 1 Вопрос. Полное разрушение коронки зуба. Этиология. Полное разрушение коронки зуба в подавляющем большинстве происходит в результате кариеса, реже при травме. Развитие вторичного кариеса вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном посещении, применение некачественного материала ведут к отколам и расколам коронок зубов, к значительной или полной потере коронки приводят патологическая стираемость, дисплазии и наследственные нарушения развития зубов. К полным дефектам коронковой части чуба относятся разрушения при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)>0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2-3 мм. При таких разрушениях сосудисто-нервный пучок пульпы, как правило, полностью некротизирован, определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, при самой значительной убыли твердых тканей, жизнедеятельность пульпы может быть сохранена, кроме того могут отсутствовать патологические процессы в периапикальных тканях. К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1. наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края на расстояние до 3 мм; 2. наличие твѐрдых тканей зуба на уровне десневого края; 3. разрушение твѐрдых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба). Разрушение коронки зуба приводит к морфологическим изменениям зубных рядов: рядом стоящие зубы наклоняются (конвергируют), антагонирующий зуб смещается в сторону дефекта. Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. 2 Вопрос. Виды ортопедических штифтовых конструкций. Штифтовый зуб – это несъемный протез, который полностью замещают коронку зуба и укрепляется в корневом канале при помощи штифта. Различают в зависимости от их назначения, конструкции, метода изготовления и материала, из которого они сделаны. Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, называются восстановительными. По конструкции штифтовые зубы делятся на монолитные и комбинированные. По методу изготовления - на литые и паяные. По материалу, из которого изготовлены, - на металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные. Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут соединяться при помощи цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя (штифтовой зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые зубы). В некоторых конструкциях штифтовых зубов облицовка в виде фарфоровой фасетки соединяется с металлической защитной пластинкой посредством крампонов или других приспособлений. Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает своей коронковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб по Ричмонду), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян). Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы. 1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба: а) пластмассовый штифтовой зуб; б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля); в) паяный штифтовой зуб. Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности. 2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой: а) по Ильиной-Маркосян; б) по Цитрину; в) штифтовая культевая вкладка. 3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом: а) по Ричмонду; б) по Катцу; в) по Ахметову. Классификация современных штифтовых конструкций: 1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи, как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.). 2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки). 3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX- ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.) 4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами ("Ribbond" и др.) 5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.) 6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты. По конструкции штифтовые зубы различают: 1. По Логану - монолитный фарфоровый зуб соединенный со штифтом непосредственно. 2. По Ричмонду - в качестве опоры надкорневая защитка с кольцом. 3. По В. Н. Копейкину - штампованный стальной колпачок в качестве надкорневой защитки и припасованный по каналу корня штифт. 4. По Л. В. Ильиной-Маркосян - опорная часть в виде литой вкладки (амортизатор). 5. По А.А. Ахмедову - металлическая коронка с облицовкой из пластмассы и штифтом. 6. По А.Я. Катцу - надкорневая защитка и полукольцо. 7. По Н.А. Пучко - штифтовый зуб состоит из металлического полуколпачка с открытой вестибулярной поверхностью, упругого штифта и пластмассовой облицовки. 8. По ОРТОНУ - цельнолитой с опорной вкладкой. 9. По Девису - составной, состоящий из отдельной фарфоровой коронки и штифта, которые соединяются цементом. 10. По Л.Е. Шаргородскому - надкорневая защитная пластинка моделируется на модели из воска после припасовки кольца и штифта по каналу корня. Надкорневая защитка не штампуется, отливается вместе со штифтом и кольцом. 11. По Дювелю - диаторические фарфоровые зубы, в которые крепятся штифты со специальной шайбой. 12. По В.Н. Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы; 13. По 3.П. Ширакой - припасованный стандартный пластмассовый зуб и штифт. Устья корневого канала используются для формирования вкладки- фиксатора. Штифт с зубом сваривают быстротвердеющей пластмассой 3 вопрос Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций: 1. степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю; 2. групповая принадлежность корней зубов - одно- или многокорневые зубы; 3. характер окклюзионных соотношений - прикуса. Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб. При III и IV типах корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того, восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов с последующим покрытием цельнолитыми коронками. Показания к применению штифтовых конструкций: 1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более). 2. В качестве опоры мостовидного протеза. 3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. 4. Для армирования депульпированных зубов. 5. Штифты для реплантируемых зубов. Противопоказания к применению штифтовых конструкций: 1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях. 2. Непроходимость корневых каналов. 3. Короткие корни с истонченными стенками. 4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более. 5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины. 6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня. В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении. При сохранении наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитые конструкции. Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине или более длины корня и не может быть меньше вертикального размера восстанавливаемой коронковой части. Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующую диаметру канала корня. Форма штифта - прямоугольная, овальная. 4 вопрос Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передаѐт давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба: - корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную конструкцию); корень должен быть устойчив в лунке; в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта; стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом; корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота коронки; корневой канал не может быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения; не должна быть повреждена циркулярная связка зуба; корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия. Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций: 1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта. 2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня. 3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. 4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом. 5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию. 6. Корень должен быть устойчивым. Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986): I тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более); II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок; III тип - корни, края которых скрыты под десной; IV тип - корни с разрушением бифуркации. Отсутствие условий является противопоказанием для изготовления штифтовых конструкций. Следует учитывать характер прикуса, т.е. при глубоком прикусе необходимо предварительное ортодонтическое лечение, а при наличии дефектов в боковых отделах зубного ряда - их замещение. Необходимо учитывать также анатомо-топографические и возрастные особенности корневого канала. ^ ЛДС. Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба Виды штифтовых конструкций 1. Штифтовые зубы, в которых надкорневая часть соприкасается с культей зуба (Логана, Дэвиса) 2. Штифтовые зубы, в которых устье корневого канала закрывается вкладкой (по Цитрину, Ильиной-Маркосян) 3. Штифтовые зубы, герметично закрывающие культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и кольцом (по Ричмонду, Ахметову) ^ Требования, предъявляемые к корню Корень должен находиться на уровне десны и быть запломбирован до верхушки Корень зуба находится на уровне десны и запломбирован до верхушки Корень должен выступать над десной на 1,5-2 мм и быть запломбирован до верхушки Показания к применению штифтовых конструкций Полное разрушение коронок зубов верхней челюсти Противопоказания Глубокий прикус, несоответствие длины корня коронке Характеристика различных видов штифтовых конструкций. Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие, через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные оттиски с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования. Положительные качества: - возможность применения при тонких стенках корня зуба, укрепляет их кольцом; - колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке штифтовой конструкции; - может применяться как опора мостовидного протеза. Отрицательные качества: - просвечивание металла в области шейки зуба, пластмасса быстро изменяет цвет. Этапы изготовления штифтового зуба по Ричмонду: 1. - подготовка корня; 2. - получение размеров окружности корня; 3. - припасовка кольца и штифта; 4. - получение оттиска с кольцом и штифтом и изготовление модели; 5. - припасовка каппы со штифтом; 6. - получение оттисков и отливка модели с каппой; 7. - изготовление коронки; 8. - фиксация протеза в полости рта. Зуб препарируется так, чтобы корень выступал над уровнем десны на 1,5 мм. Для измерения окружности корня применяют петлю из проволоки диаметром 0,4 мм (биндрат), сняв петлю с корня ее разрезают, проволоку выпрямляют и по ее длине из золотой пластинки (900 пробы) вырезают полоску нужной длины и ширины. При помощи круглогубцев из полоски делают кольцо, края которого устанавливают встык, паяют припоем 750 пробы и припасовывают к корню. Края контурируют по шейке зуба и продвигают под десну на 0,5 мм. Для получения каппы к кольцу припаивают золотую пластинку и штифт из золота. Затем получают оттиски и отливают модели с каппой. Их гипсуют в окклюдатор и изготавливают коронку избранной врачом конструкции. Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту. Этапы изготовления штифтового зуба по А.А. Ахмедову. Эта конструкция особенно удобна при сохранившейся придесневой части коронки. 1. препарирование коронковой части зуба 2. получение слепков с обоих зубных рядов 3. изготовление штампованной коронки; 4. припасовка штифта и коронки в клинике; 5. получение слепка и определение цвета будущей пластмассовой облицовки; 6. спайка в лаборатории зуба и штифта, изготовление облицовки; 7. шлифовка, полировка; 8. готовый зуб со штифтом припасовывают в полости рта и фиксируют на цемент. Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм. Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых. Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне- заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающихся коронкой (штампованной, литой и др.). Положительные качества: - могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов; - позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых; - возможность неоднократной замены без извлечения культи; - возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны; - возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями; - облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов; - восстановление коронковой части патологически стертых зубов. шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного |