Історія хвороби. Запорізький державний медичний університет кафедра загальної хірургії
 Скачать 57.38 Kb.
|
|
Запорізький державний медичний університет КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ Завідувач кафедри - д. мед. н., професор Завгородній Сергій Миколайович ІСТОРІЯ ХВОРОБИ хворого Печеренко Дмитра Олександровича Клінічний діагноз: Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки Керівник групи: доц., к.мед.н. Бачурін Андрій Вікторович Куратор-студентка 11 групи 3 курсу 1 медичного факультету Соснова Вікторія Вячеславівна Запоріжжя 2021 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА. 1. Прізвище, ім'я, по батькові: Печеренко Дмитро Олександрович 2. Вік: 23.12.1976 (45 років) 3. Стать: Чоловіча 4. Професія: технолог 5. Місце роботи: власний підприємець 6. Місце постійного проживання: м. Запоріжжя, Олександрівський район, вул. Одеська 14, кв.11 7. Дата і час надходження до стаціонару : 20.04.2021 15:00 8 Дата і час виписки із стаціонару: 26.04.2021 09:00 9. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки 10. Клінічний діагноз: післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки 11. Назва операції, дата, час, проведення, вид знеболення : 23.04.2021 9:30 12:00, грижесiчення, пластика грижових воріт сітчастим алотрансплантатом 12. Заключний діагноз (діагноз при виписці: основний, супутній ускладнення) післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки 13. Результат лікування - одужання. ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО Хворий скаржиться на наявність грижового випинання в області післяопераційного рубця, розмірами близько 7/7 см, безболісного, збільшується при навантаженні і зменшується поступово після зменшення навантаження, також зменшується в горизонтальному положенні. ІІІ.АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ У листопаді 2020р. в 5 міській лікарні хворому була проведена операція з приводу деструктивного апендициту, ускладненого розлитим гнійним перитонітом. Рана заживала вторинним натягом. Через 6 місяців хворий став помічати випинання в області післяопераційного рубця і больові відчуття в цій ділянці при напруженні, кашлі та фізичному навантаженні. Дане випинання з часом збільшувалося. З даного приводу хворий звернулася в поліклініку № 4, після чого хірургом був направлений в міську клінічну лікарню №5 для планового оперативного лікування. IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народився 23.12.1976 в м. Запоріжжя в термін. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. На рахіт не хворів. У школу пішов з 6 років. Закінчив 10 класів. Здобув вищу освіту, технолог. Професійних шкідливостей не має. Харчування регулярне, калорійне. Сімейно-побутовий анамнез: 2 дітей. Побутові умови хороші. Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на фрукти, пилок рослин і тварини алергени хворий не зазначає. Алергія на новокаїн і тютюновий дим. Перенесені захворювання: дитячі інфекції, ГРВІ 1-2 рази на рік. Туберкульоз, сифіліс, тифи, психічні захворювання, злоякісні новоутворення заперечує. Переливання крові не проводилися, гормональними препаратами не лікувався. 2020г-була проведена операція з приводу деструктивного апендициту, ускладненого розлитим гнійним перитонітом. Спадковість: не обтяжена Шкідливі звички: заперечує V. ЗАГАЛЬНЕ ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Загально стан задовільний, свідомість ясна, зовнішній вигляд відповідає віку, положення тіла активне, вираз обличчя звичайний. Статура нормостенічна. Зріст 178 см, вага 80 кг. Постава-сутулуватий. Температура тіла 36.8С. ЧДД 17 р/хв., ЧСС 75 уд/хв., АТ = 128/80 мм.рт.ст Шкірні покриви і видимі слизові фізіологічного забарвлення, без пігментних плям. Тургор збережений, тип обволосіння чоловічий. Висипання, судинні зміни, крововиливи, трофічні зміни, видимі пухлини відсутні. Нігті природної форми, не ламкі. Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, хворобливість і крепітація при припальпації відсутня. Набряки не виявлені. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний, болючості прирусі і обмацування немає. Тремор, паралічі та парези відсутні. При пальпації кісткової системи болючості немає, деформації не відзначається. Суглоби не деформовані, безболісні при активному та пасивному стані,обсяг активних і пасивних рухів повний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Система органів дихання Скарг на момент огляду не пред'являє. Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Голос ясний. Огляд: Грудна клітка нормостенічна, симетрична. Обидві частини приймають участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання - 17/хв. Ритм дихальних рухів правильний. Пальпація: грудна клітка резистентна, безболісна. Еластичність в нормі. Западіння і вибухання ребер не спостерігається, над-і підключичні ямки ямки виражені помірно, однаково праворуч і ліворуч, епігастральній кут 90 градусів, лопатки та ключиці помірно виступають, співвідношення переднезаднього і бічного розмірів 2:3. Голосове тремтіння незмінене. Перкусія: при порівняльній перкусії грудної клітини над симетричними ділянками вислуховується ясний легеневий звук. При топографічної перкусії визначено:
Аускультація: Дихання везикулярне, над всією поверхнею легені. Відчуття тертя плеври, крепитація відсутні. Хрипи не вислуховуються. Бронхофонія: однакова з обох сторін. Проба Штанге- в нормі (90 сек.) Проба Саабразе- внормі (25 сек.) Серцево-судинна система Огляд: Видимих випинань в області серця і патологічних пульсацій немає. Пальпація: верхівковий поштовх не пальпується. Перкусія: межі відносної тупості серця: права: по правому краю грудини ліва: по средіннонключічній лінії верхня: в третьому міжребер'ї по лівій парастернальній лінії Поперечник відносної тупості серця: 12 см. Конфігурація серця нормальна. Межі абсолютної тупості серця: права: на 1 см. досередини від правого краю грудини ліва: на 2 см. досередини від лівої среднеключичної лінії верхня: по другому міжребер'ї зліва по парастернальній лінії Аускультація: тони серця ясні, звучні, ритмічні, ЧСС = 75 в хв. Шуми відстуні. При вислуховуванні сонних і стегнових артерій подвійний тон Траубе і подвійний шум Виноградова-Дюрозье не виявлені. Артеріальний пульс на променевих артеріях двох рук симетричний, 80 ударів за хвилину, ритмічний, середньої величини наповнення, напруги і сили. Артеріальний тиск - 129 \ 80 мм. рт. ст. При огляді та пальпації вен шиї набухання, пульсації не виявлено. Шум «Дзиги» в яремній вені не вислуховується. Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок відсутні. Травна система Язик вологий, не обкладений. Живіт округлої форми. У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця (апендектомія у 2020р.) грижове випинання, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. Поверхнева пальпація живота безболісна, м'язи не напружені. Глибока методична ковзна пальпація живота за Образцовим-Стражеско: Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 4 см, неболючого, рухомого, бурчить. Сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 3 см, неболючого, рухомого, не бурчить. Відділи поперечної ободової кишки, шлунок, підшлункова залоза не пальпуються. Пальцеве дослідження прямої кишки: тонус сфінктера збережений, ампула прямої кишки порожня, новоутворення в стінці прямої кишки на висоті 8 см не пальпуються. Симптом Щеткина-Блюмберга негативний. Печінка пальпується, при пальпації м'яка, безболісна, нижній край печінки не виступає з-під ребрової дуги. Жовчний міхур і селезінка не пальпується, симптом Ортнера негативний. Межі печінки по Курлову.
При перкусії тимпанічний звук, симптом Менделя негативний, хворобливість відсутня. При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, періодичністі. Шум тертя очеревини, флуктуація і судинні шуми не вислуховуються. Сечовидільна система При огляді поперекової області гіперемії, припухлості немає. Дизуричні явища відсутні. Сечовипуск вільний, неболючий 7-6 разів на добу, ніктурії немає. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном. Симптом Пастернацького негативний. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Нервова система Інтелект відповідає віку. Свідомість ясна. Контактна. Слух і зір збережені. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблена. Пам'ять збережена. Мислення не порушено. Поведінка адекватна. Мова не спутана. Хода рівна. Сон глибокий, тривалий. При дослідженні черепно-мозкових нервів, рухової і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Паралічі, парези відсутні. Порушення чутливості не відзначається. Рефлекси: слизових оболонок (глотковий та кон’юктивальний) позитивні, шкірні (черевний та підошвений) позитивні, сухожилкові рефлекси позитивні, патологічні рефлекси відсутні. Менінгеальні симптоми відсутні. Дермографизм червоний, нестійкий. Органи чуття Слух не знижений, нюх не порушено. Зниження зору хворий заперечує. Підвищений блиск або тьмяність очних яблук не виявлені. Ендокринна система. При огляді передньої поверхні шиї змін не спостерігається. Щитовидна залоза не пальпується. Коло шиї на рівні щитовидної залози спереду і остистого відростка VII шийного хребця ззаду - 37 см. Екзофтальм, очні симптоми, дрібний тремор пальців витягнутих рук. Апетит хороший. Порушень волосяного покриву не спостерігається. Симптом Грефе, Кохера, Мебіуса, Дальримпля, Штелльвага - негативні. VI. МІСЦЕВЕ ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця пальпується пухлиноподібне віп’ячування розмірами 7*7 см, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне, шкіра над ним не змінена. У горизонтальному положенні тіла зменшується в розмірах. При перкусії грижового випинання - притуплення перкуторного звуку. Напрямок грижового каналу прямий. При покашлюванні хворого визначається позитивний симптом "кашльового поштовху". VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Враховуючи: Скарги на наявність випинання в області післяопераційного рубця, розмірами близько 7*7 см, безболісного, що збільшується при навантаженні і зменшується поступово після зменшення навантаження. Анамнез захворювання: У листопаді 2020 р. була проведена апендектомія, через півроку хворий став помічати випинання в області післяопераційного рубця і больові відчуття в цій ділянці при напруженні, кашлі та фізичному навантаженні. Дане випинання з часом збільшувалося. Після цього змушений був звернутися до лікаря. Об‘єктивні дані: У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця пальпується пухлиноподібне віп’ячування розмірами 7*7 см, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. Кашльовий поштовх позитивний. Можна поставити попередній діагноз: Післяопераційна вентральна грижа у правій клубовій ділянці VIIІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Загальний аналіз крові Група крові, резус-фактор, RW. Біохімія крові (загальний білок, сечовина, білірубін, електроліти) Коагулограма Загальний аналіз сечі R-графія грудної клітки УЗД ЕКГ Огляд анестезіолога IX. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. Загальний аналіз крові. Загальний аналіз крові: 21.04.2021: лейкоцити - 8.2*109, лімфоцити - 34%, гемоглабін 147 г/л, гематокрит – 42%, моноциты 4%, нейтрофіли – 60%, паличкоядерні – 6%, сегментоядерні – 54%, ШОЕ – 10 мм/г, еритроцити – 4.7*1012, еозинофіли - 2, тромбоцити - 180, глюкоза крові 5.64 ммоль/л. Загальний аналіз крові: 22.04.2021: лейкоцити - 9.5*109, лімфоцити - 25%, гемоглабін 136 г/л, гематокрит – 42%, моноциты 3%, нейтрофіли – 70%, паличкоядерні – 7%, сегментоядерні – 63%, ШОЕ – 10 мм/г, еритроцити – 4.3*1012, еозинофіли - 2, тромбоцити - 180, глюкоза крові 5.64 ммоль/л. Група крові: В (III), Rh +. Біохімічний аналіз крові 21.04.2021: Дослідження сироватки крові: білірубін крові: 13,1 Прямий 3,1 Непрямий 10,0 АЛТ 0,11 ммоль/год АСТ 0,3 ммоль/год Креатинін 0,039 ммоль/л Сечовина 5,4 ммоль/л Загальний білок 78 г/л Біохімічний аналіз крові 22.04.2021: Дослідження сироватки крові: білірубін крові: 13,1 Прямий 3,1 Непрямий 10,0 АЛТ 0,11 ммоль/год АСТ 0,3 ммоль/год Креатинін 0,039 ммоль/л Сечовина 5,4 ммоль/л Загальний білок 78г/л Коагулограма 21.04.2021 Протромбіновий індекс 82% Міжнародне нормалізоване співвідношення 1,21 Протромбіновий час 17с Фібриноген 4,4 г/л Етаноловий тест негативний Тромботест негативний Загальний аналіз сечі 21.04.2021 Доставлено кількості - 400 мл, колір - жовтий, каламутність - помірна, питома вага - 1.021, реакція - слабо-лужна, білок - немає, цукор - немає, ацетон - немає, слиз - не багато, лейкоцити - 2-4 одиниць в полі зору, еритроцити - 1-3, епітелій сечового міхура - місцями. 22.04.2021 Доставлено кількості - 700 мл, колір - жовтий, каламутність - помірна, питома вага - 1.020, реакція - слабо-лужна, білок - немає, цукор - немає, ацетон - немає, слиз - не багато, лейкоцити - 3-6 одиниць в полі зору, еритроцити - 2-4, епітелій сечового міхура - місцями, солі - оксалати небагато. Аналіз калу на яйця глистів - 22.04.2021 - яйця глистів не виявлено. Аналіз крові на цукор 22.04.2021 - 4,23 ммоль/л Реакція Васермана. 23.04.2021 - негативна Оглядова рентгенографія органів грудної клітини. 22.04.2021 - Без видимих патологічних змін. Ультразвукове дослідження від 22.04.2021 У черевній порожнині вільної рідини не виявлено, печінка - не збільшена, контури рівні, чіткі, паренхіма середнього ступеня ехогенності, однорідної структури, судинний малюнок не змінений, внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені, воротная вена до 6 , 8мм, кровотік гепатопетальний, фазний, діаметр нижньої порожнистої вени до 14мм. Жовчний міхур - 9x6мм, стінки не потовщені, гепатико-холедох не розширений. Підшлункова залоза - нормальних розмірів, контури рівні, нечіткі, паренхіма середнього ступеня ехогенності, однорідної структури, головний панкреатичний протік не розширений, селезеночная вена до 3,2мм, кровотік гепатопетальний, фазний. Селезінка - нормальних розмірів, паренхіма однорідної структури. Заочеревинні лімфатичні вузли не візуалізуються. Нирки: нормальних розмірів, з рівними, чіткими контурами, рухливість не змінена, товщина паренхіми до 16мм, кортико-мозкова диференціювання збережено, кровотік до коркових відділів, ЧЛС - не розширені. ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС 75 уд / хв, горизонтальне положення електричної осі. Консультація спеціалістів: Анестезіолог 22.04.2021: виявлена алергія на новокаїн. Останній прийом їжі перед операцією повинен бути не пізніше восьмої вечора. Х. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ Хворий Печеренко Дмитро Олександрович, 45 років, поступив в хірургічне відділення міської лікарні №5 20.04.2021г. Після проведеного обстеження встановлено діагноз: Післяопераційна вентральна грижа. У плановому порядку, під загальним знеболенням показана операція: герніопластіка (не виключена аллопластика). Протипоказань до оперативного втручання немає. З можливими ускладненнями і наслідками ознайомлений. Згода хворого на операцію отримано. Премедикація: Sol. Promedoli 2% - 0.1 Sol. Athropini 0.1% - 1.0 Sol. Dimedroli 1 % - 1.0 ХІ. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ Історія хвороби №861 Дата надходження 20.04.2021 Печеренко Дмитро Олександрович Вік: 23.12.1976 (45 років) Діагноз до операції: післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки Операція №861 “Грижесічення, пластика сітчастим алотрансплантатом”. Оператор: Гайдаш В.О. Асистент: Кило М.М. Операціна сестра: Заводченко О.О Дата проведення та час початку операції : 23.04.2021 9:30 Після 3-х кратної обробки оперативного поля, в умовах внутрішньовенного наркозу та ШВЛ, проведено грижесічення розрізом до 12 см. Послідовно проводили розтин шкіри, підшкірної клітковини. Видалений грижовий мішок, який становить 8см * 8см. Грижовий мішок розкритий, склад: прядь сальнику та петля тонкої кишки - чисті. В черевну порожнину занурені сальник та петля тонкої кишки, гемостаз - сухо. Грижовий мішок прошитий, перев’язаний, відсічен. Проводили предчеревну пластику грижових воріт сітчастим алотрансплантатом. Гемостаз - сухо. В ділянку сітчастого алотрансплантата поставили петльовий дренаж. Пошарове ушивання післяопераційного рубця. Гемостаз - сухо. Асептична пов’язка на розріз. Грижовий шов - 8см * 8см. Рапорт мед. сестри: все інструменти та перев'язочний матеріал на місці. Крововтрати під час операції немає. ХІ. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД Призначення 1. Стіл 1 (перша доба), потім перехід до столу №15 2. Sol. Promedoli 2% -1,0 ml підшкірно в першу добу х 4 р 3. Інфузійна терапія: а) Sol.NaCl 0,9% -400,0 Sol. Baralgini 2,0% - 5,0 б) Sol. Glucosae 5% - 400,0 Інсулін 6ЕД в) Реополіглюкін 400,0 г) розчин Рінгера 400,0 4. Sol. Proserini 0,1% - 1.0 мл п / к, через 30 хв повторно 1.0 мл і гіпертонічна клізма. 5. Цефтріаксон 1,0 в/в x 2 р/д 6. Вітамін В1, 6 1 мл через день в / м 7.Лазеротерапия на п/о рану N 7. 8. Носіння бандажа ХІІ. ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ 24.10.2019 Стан хворого відносно задовільний. Скарги: біль в ділянці післяопераційної рани, шкірні покриви і видимі слизові оболонки фізіологічного окрасу, при аускультації над всієї поверхнею легень визначається везикулярне дихання. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 80/хв. АТ - 120/80 мм.рт.ст., t - 36.6 С, язик вологий. Живіт овальний, не збільшений у розмірах і не роздутий, в акті дихання приймає участь симетрично. При поверхневій пальпації живіт м’який, ненапружений, болючий в післяопераційній рані. Симптоми подразнення очеревени - негативні. При глубокій пальпації край печінки не виступає з-під краю реберної дуги, гладка. При аускультації перестальтичні шуми вислуховуються. Призначення: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м 2 р/добу (6.00, 18.00), Sol. Analgini 50% - 2,0 в/м 1 р/добу, Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/добу (21.00). 25.04.2021 Стан хворого відносно задовільний. Скарги: на легке нездужання і помірні болі в рані. Пов'язка суха. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 80/хв. АТ - 120/80 мм.рт.ст., t - 36.6 С, язик вологий. Живіт овальний, не збільшений у розмірах і не роздутий, в акті дихання приймає участь симетрично. При поверхневій пальпації живіт м’який, ненапружений, неболючий. Симптоми подразнення очеревени - негативні. При глубокій пальпації край печінки не виступає з-під краю реберної дуги, гладка. При аускультації перестальтичні шуми вислуховуються. Лікування згідно призначень. ХІІІ. ПРОГНОЗ В разі дотримання рекомендацій - щодо одужання, життя і працездатності прогноз сприятливий ХІV. ЕПІКРИЗ Хворий Печеренко Дмитро Олександрович 45 років звернувся в поліклініку № 4, після чого хірургом був направлений в міську клінічну лікарню №5 для планового оперативного лікування. Діагноз - Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки На підставі скарг хворої на наявність випинання в області післяопераційного рубця, розмірами близько 7*7 см, безболісного, що збільшується при навантаженні і зменшується поступово після зменшення навантаження; даних анамнезу хвороби та життя: У листопаді 2020 р. була проведена апендектомія, у квітні 2021р. став помічати випинання в області післяопераційного рубця і больові відчуття в цій ділянці при напруженні, кашлі та фізичному навантаженні. Дане випинання з часом збільшувалося; клінічної симптоматики : в правій клубовій ділянці пальпується пухлиноподібне віп’ячування розмірами 7*7 см, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. встановлено діагноз - “Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки”. Проведено оперативне хірургічне втручання - “Грижесічення, пластика сітчастим алотрансплантатом”, післяопераційне почуття хвороїго відображено в післяопераційному щоденнику. 24.10.2019 Стан хворого відносно задовільний. Скарги: біль в ділянці післяопераційної рани, шкірні покриви і видимі слизові оболонки фізіологічного окрасу, при аускультації над всієї поверхнею легень визначається везикулярне дихання.При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 80/хв. АТ - 120/80 мм.рт.ст., t - 36.6 С, язик вологий. Живіт овальний, не збільшений у розмірах і не роздутий, в акті дихання приймає участь симетрично. При поверхневій пальпації живіт м’який, ненапружений, болючий в післяопераційній рані. Симптоми подразнення очеревени - негативні. При глубокій пальпації край печінки не виступає з-під краю реберної дуги, гладка. При аускультації перестальтичні шуми вислуховуються. Лікування згідно призначень. 25.10.2019 Стан хворої відносно задовільний. Скарги: на легке нездужання і помірні болі в рані. Пов'язка суха. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 80/хв. АТ - 120/80 мм.рт.ст., t - 36.6 С, язик вологий. Живіт овальний, не збільшений у розмірах і не роздутий, в акті дихання приймає участь симетрично. При поверхневій пальпації живіт м’який, ненапружений, неболючий. Симптоми подразнення очеревени - негативні. При глубокій пальпації край печінки не виступає з-під краю реберної дуги, гладка. При аускультації перестальтичні шуми вислуховуються. Лікування згідно призначень. Проведено оперативне лікування, а також післяопераційний курс препаратів:
23.04.2021 була проведена операція “Грижесічення, пластика сітчастим алотрансплантатом”.Тип знеболення - загальне, ШВЛ. Згода на операцію у хворої отримана. З метою премедикації введено: Sol. Promedoli 2% - 0.1; Sol. Athropini 0.1% - 1.0; Sol. Dimedroli 1 % - 1.0 Післяопераційний період проходив без ускладнень та відображений в післяопераційному щоденнику вище. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання: Спостереження дільничного хірурга за місцем проживання. Прийом вітамінів : компливіт (по 1 пігулці 1 раз на день) збір вітамінний N1 - сироп з плодів шипшини (по 1-2 чайних ложки 2- 3 рази в день до їди) Рекомендації по поведінці: уникати фізичних навантажень зайняття загальнотренуючими фізичними вправами дихальні вправи з акцентом на діафрагмальне дихання, координацію дихання і кровообігу нормалізація живлення і раціональний вибір живлення уникнення стресових ситуацій. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||