История болезни. Острая язва. История болезни, острая язва (1). Зав кафедрой д м. н., профессор Е. А. Цеймах Преподаватель к м. н., Булдаков П. Н. Куратор студентка Чалдыкова В. К
 Скачать 41.2 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО АГМУ МЗ РФ Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.А. Цеймах Преподаватель – к.м.н., Булдаков П.Н. Куратор – студентка Чалдыкова В.К., 320 группа Клиническая история болезни Больной К.Б.А, 32 года Клинический диагноз Основное заболевание: Острая язва пилорического отдела желудка, осложненная перфорацией Осложнение основного заболевания: Распространенный серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза Барнаул, 2021 Паспортные данные Пол – мужской Возраст – 32 года Место жительства – Барнаул Семейное положение – женат Профессия – грузчик Дата поступления в больницу – 27.03.2021 Жалобы Основные (главные) жалобы Больной предъявляет жалобы на длительную, сильную, кинжальную боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи, иногда иррадирующую в область спины, лопаток. Дополнительные жалобы На высоте приступа болей иногда возникает рвота кислым содержимым желудка, после которой боль немного стихает. Общая слабость, жажда, слабый аппетит из-за боязни появления боли после еды. История заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больным с сентября 2018 года, когда впервые появились боли в животе. Обратился в поликлинику по месту проживания, где было проведено эндоскопическое исследование, в результате которого было выявлена язвенная болезнь желудка. Была проведена консервативная терапия. Было рекомендовано проходить обследования 1-2 раза в год, для профилактики. Но пациент данную рекомендацию не соблюдал. Иногда беспокоили диспептические явления (изжога, метеоризм) и боль после употребления кофе, алкоголя, при стрессовых ситуациях. В конце 2020 года началось обострение заболевания. Последнее обострение в начале января 2021 года, когда появилась острая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи и облегчающаяся при приеме Альмагеля – А. 27 марта 2021 года появилась острая длительная, кинжальная боль в эпигастрии. Принял препарат Ношпа, но эффекта не наблюдалось. Вызвали скорую помощь, машиной которой был доставлен в Краевую клиническую больницу скорой медицинской помощи, города Барнаул, где был поставлен диагноз: острая язва пилорического отдела желудка. Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Родился 07 марта 1989 года в г. Барнауле, в семье из 4 человек. Рос и развивался в соответствии с возрастно – половыми нормами. Обучение в школе начала с 7 лет. Имеет среднее специальное образование. Работает грузчиком. Профессиональные вредности отрицает. Женат, проживает с женой, собственные бытовые и материальные условия расценивает как удовлетворительные. Питание нерегулярное. Врожденные аномалии: отсутствуют Венерические заболевания: отсутствуют Гепатиты, туберкулез, новообразования: отсутствуют Эндокринные заболевания: отсутствует Аллергологический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: нет Гемотрансфузии: проведение гемотрансфузий отрицает. Операции: нет. Перенесенные заболевания: простудные (ОРВИ, грипп) Хронические заболевания: нет Вредные привычки: курит - редко, алкоголь употребляет редко. STATUS PRAESENS COMMUNIS Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Пациент нормостенического типа телосложения, умеренного питания, видимые слизистые оболочки обычного цвета, не изменены. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических изменений. Физиологические движения во всех суставных на момент осмотра сохранены в полном объеме. Грудная клетка нормостенического типа, при пальпации болезненности не выявлено. При аускультации – дыхание прослушивается по всем легочным полям, везикулярное , хрипов нет. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 80/мин, ритм правильный, синхронный на обеих лучевых артериях. Тоны сердца выслушиваемые, при аускультации приглушены. ЧСС 80/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрии. При рентгенологическом исследовании обнаружен пневмоперитонеум, как последствие осложненной перфорации. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Носовое дыхание свободное, ритмичное Форма грудной клетки нормостеническая. Локальных изменений формы грудной клетки не выявлено. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 раз в минуту. Дыхание углубленное. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Патологических типов дыхания не выявлено. Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки при сдавливании в переднезаднем и боковом направлениях в норме. Патологического изменения голосового дрожания не выявлено. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам на симметричных участках наблюдается ясный легочной звук по всем легочным полям. Высота стояния верхушек левого легкого 3см и правого легкого 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет справа 4 см, слева 5см.
Аускультация легких: везикулярное дыхание, хрипов не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен верхних конечностей видимых изменений не определяется. На нижних конечностях определяется варикозное расширение вен. Осмотр области сердца: Сердечный горб не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется, эпигастральная пульсация не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в 6 межреберье, на 1см кнутри от левой среднеключичной линии умеренной силы и высоты, площадью 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Сердечный толчок отсутствует. При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, при пальпации безболезненны. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса на лучевых артериях 80 уд/мин, ЧСС 80 уд/мин. Дефицита пульса нет.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца – аортальная При аускультации отмечаются правильный ритм. Шумы как патологические, так и функциональные не прослушиваются. Небольшие метаболические изменения в миокарде. Артериальное давление: Правая рука 120/80 мм рт.ст. Левая рука 120/80 мм рт.ст. STATUS LOCALIS СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвет, запах изо рта отсутствует. Десны бледно-розовые, воспалительных изменений не наблюдается, не кровоточат. Язык розового цвета, симметричный, обложенность, налёт белого цвета. Слизистая глотки розоватого оттенка, глоточный рефлекс положительный. Пальпация. Живот напряженный, болезненный в области эпигастрия, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено. При перкусии: над областью живота тимпанический звук. Печеночная тупость отсутствует. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Кожа в области поясницы бледно-розового цвета, припухлости и отечности нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 3 см ниже пупка. Мочеиспускание 7-8 в сутки, свободное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на острые, кинжальные боли в эпигастральной области, в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Из анамнеза болезни известно, что больной страдает данным заболеванием с 2019 года, наблюдается периодический характер ремиссии и усиления предъявляемых жалоб, и обострение в январе 2021 года. Иногда беспокоили диспептические явления и боль после употребления кофе, алкоголя, при стрессовых ситуациях Таким образом заболевание носит хронический характер. В период болезни проходил обследование и был направлен на ФГДС. Заключение ФГДС – язвенная болезнь желудка. Так же, рентгенологическим исследованием выявлен пневмоперитонеум. Развитию заболевания могла способствовать генетическая предрасположенность больного к патологии пищеварительной системы. Кроме того, заболевание могли спровоцировать такие неблагоприятные факторы, как стрессовые ситуации и нерегулярное питание на работе, алкоголь. Основываясь на вышеперечисленном (анамнезе болезни и жизни, жалобах больного и результатах объективного обследования), и основываясь на остром появлении болей, можно поставить предварительный диагноз: прободная язва пилорической части желудка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Язвенную болезнь, в первую очередь следует дифференцировать от симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с фоновым заболеванием или с конкретными этиологическими факторами (например, прием НПВС). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь зачастую внезапно желудочно-кишечными кровотечениями или прободением язвы, могут протекать с нетипичными клиническими проявлениями (стертая картина обострения, отсутствие сезонности и периодичности). При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят очень большие размеры язвы (особенно у людей молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях в случае злокачественных изъязвлений желудка отмечают неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Так же, язвенную болезнь необходимо дифференцировать от острого панкреатита. Оба заболевания начинаются внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. В обоих случаях в анамнезе часто выявляются нарушения пищевого режима, прием алкоголя. Общее состояние тяжелое, имеются признаки раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика основывается на следующих признаках. Рвота, характерная для обоих заболеваний, при язве наблюдается реже. При остром панкреатите она многократная и носит мучительный характер. При перфоративной язве характерным признаком является выраженное напряжение передней брюшной стенки (''доскообразный'' живот), появляющееся в первые часы заболевания, чего нет при остром панкреатите. Даже в случаях деструктивного панкреатита с развитием панкреатогенного перитонита не бывает такого резчайшего напряжения брюшной стенки. Более того, часто наблюдается поперечное вздутие в эпигастральной области. Для перфоративной язвы характерно отсутствие при перкуссии печеночной тупости, при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Оба эти признака отсутствуют при остром панкреатите. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови. Анализ мочи. Биохимический анализ крови. Электрокардиография (ЭКГ). УЗИ органов брюшной полости. ПЦР-тест на носительство SARS-COV-2 Цифровая рентгенография брюшной полости. Результаты обследования: Общий анализ крови: Эритроциты - 5,1; Hb - 142; Ht - 0,44; Лейкоциты - 10,0; Эоз. - 3; Пал. - 2; Сегм. - 65; Лим. - 18; Мон. - 12; СОЭ - 34; Биохимический анализ крови: Мочевина - 7,5 ммоль/л; Креатинин - 88 мкмоль/л; Глюкоза - 5,9 ммоль/л; α-амилаза - 35,0; Билирубин общий - 7,0 мкмоль/л; Билирубин прямой - 3,0 мкмоль/л; Билирубин непрямой - 4,0 мкмоль/л; Анализ мочи: Цвет - Светло желтый; Удельный вес - 1034; Белок - 0,346; Сахар - отр.; Желчные пигменты - отр.; Лейкоциты - единичные в поле зре; Эритроциты - единичные в поле зрения; Эпителий - единичные в поле зр; Слизь - +; ПЦР-тест на носительство SARS-COV-2 : COVID не обнаружен УЗИ (Внутренних органов) Пневматоз. Печень не увеличена, обычной эхогенности, эхоструктура однородная. Воротная вена не расширена. Печеночные вены не расширены. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует при дыхании. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, ровные. Конкременты не лоцируются. Холедох на доступных осмотру участках не расширен, содержимое анэхогенное. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа не лоц-ся. Селезенка не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная. Почки расположены в обычной проекции, размеры в пределах нормы: правая , левая . Контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы обычная. Эхоструктура паренхимы не изменена. ЧЛС не расширена. Конкременты, кисты не лоцируются. Мочевой пузырь не наполнен. Аорта в брюшном отделе не расширена. Свободная жидкость в брюшной полости не лоцируется. Заключение: Без структурных изменений. Цифровая рентгенография: Обзорная рентгенограмма брюшной полости Укладка - Стоя DRG211173001 Проекция - прямая. Формат пленки - нет. На рентгенограмме ОБП под правым куполом диафрагмы определяется серповидная полоска воздуха. Заключение:Пневмоперитонеум. ЭКГ: P = 0,00 PQ = 0,00 QT = 0,00 QRS = 0,00 RR = 0,00 AXIS = +0. ЭОС - нормальная. ST - нет. Эл. систола - не определена. Заключение : Ритм синусовый, с ЧСС 80 в минуту. Небольшие метаболические изменения в миокарде ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО - Оперативное лечение в экстренном порядке. Предоперационный эпикриз. 27.04.18 г., 19:35 Пациент КБА, 32 года, поступил на скорой медицинской помощи в приемное отделение Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи г.Барнаула, госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: прободная язва ? При осмотре: Живот напряженный, болезненный в области эпигастрия, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено. При перкусии: над областью живота тимпанический звук. Печеночная тупость отсутствует. При аускультации – шум перистальтики кишечника Жалобы: жалобы на длительную, сильную, кинжальную боль в эпигастрии, На высоте приступа болей иногда возникает рвота кислым содержимым желудка, после которой боль немного стихает. Общая слабость, жажда, слабый аппетит из-за боязни появления боли после еды. Добровольное информированное согласие на операцию получено. Планируется обезболивание: интубационный наркоз. Будет проведено видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Степень операционного риска: II степени Протокол операции: Было проведено ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА. В асептических условиях под интубационным наркозом наложен карбоксиперитонеум. В 3-х типичных точках введены камера и инструменты. В брюшной полости большое количество мутного выпот с фибрином, во всех отделах, больше под печенью и в малом тазу. Эвакуировано около 2,5 литров. Петли тонкой кишки гиперемированы, раздуты, перистальтика прослеживается. Петли тонкой кишки фиксированы наложениями фибрина между собой. При ревизии передней поверхности выходного отдела желудка на 1 см выше привратника имеется перфоративное отверстие до 0,6 см в диаметре с плотными краями, частично отграниченное прядью сальника. Подпеченочное пространство санировано. Другой доступной осмотру патологии не обнаружено. Перфоративное отверстие ушито однорядными узловыми швом атравматической нитью, герметично. Брюшная полость санирована до чистых вод, осушена. Наложения фибрина частично удалены. Контроль гемостаза – сухо. 3 дренажа в брюшную полость. Десуфляция. Швы на раны. Асептическая повязка. Исход операции: благоприятный. ДНЕВНИК 29.03.2021, 10-00 Больной в сознании, адекватен. Состояние удовлетворительное. Боль умеренной интенсивности в области оперативного вмешательства. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 80/мин., ЧДД 16/мин. Данных за ранние послеоперационные осложнения сейчас нет. Врач __________ 30.03.2021 16-00. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД 132/88 мм рт. ст., ЧСС 72/мин., ЧДД 16/мин. Диурез в норме. Данных за послеоперационные осложнения нет. Живот мягкий, симмеричный. Врач __________ 01.04.2021 09-00 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 74/мин., ЧДД 15/мин. Живот симметричен, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Врач __________ 02.04.2021 09-00 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД 132/88 мм рт. ст., ЧСС 72/мин., ЧДД 16/мин. Диурез в норме. Осмотр в перевязочной – швы без гиперемии и инфильтрации. Данных за ранние послеоперационные осложнения нет. Желудочное кровотечение полностью купировано (по результатам последних ЭГДС). Наблюдается положительная динамика. Выписывается в удовлетворительном состоянии. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ В.К.Гостищев. Общая хирургия: Москва, М. ГЭОТАР-Медиа. 2010 Хирургические болезни: учебник / ред. М. И. Кузин. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г. Оскретков В.И. учебно-методическое пособие для студентов «Общехирургические навыки». Барнаул 2005 г. В. Х. Василенко, А. Л.Гребенева. Пропедевтика внутренних болезней. М. – «Медицина», 1989 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||