історія хвороби Гостра правобічна верхньочасткова полісегменарна пневмонія, ДН2.. Історія хвороби Федотова А.М. 9412. Завдання 7
 Скачать 77.43 Kb.
|
|
Завдання 7 Хлопчик С., 9 років, доставлений в дитячу лікарню на 6 день захворювання. Маса при народженні - 3250 , довжина тіла -52 см. Температура тіла 39.1 º. За результатами клінічного обстеження, даними лабораторних та інструментальних методів та дослідження виставлено діагноз: Гостра правобічна верхньочасткова полісегменарна пневмонія, ДН2. Фізичний та психомоторний розвиток дитини був у межах вікової норми. При написанні історії розвитку дитини описуються системи та органи відповідно віку і статі дитини, при цьому вставляються відхилення від норми, які є симтомами захворювання вказанного в діагнозі. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Османов Семен Володимирович 9 років (17.01.2013 р.) 28.01.2022 р. Мати: 32 роки, вчитель української мови та літератури, ЗОШ №5 м.Києва Батько: 37 років, адвокат, Київський апеляційний суд 5) Навчається в 3 класі ЗОШ №5 м.Києва 6) м.Київ, вул. Скоропадського 17, кв.40 2. СКАРГИ Скарги при надходженні у стаціонар: тяжкий болісний сухий кашель, що посилюється при фізичному навантаженні, закладеність носа, утруднене носове дихання, піретична температура (39.1ºС) протягом 5 діб, слабкість, швидка втомлюваність та втрата апетиту, ваги. Скарги на момент курації: нав’язливий сухий частий кашель без відходження мокротиння, виділення з носу в невеликій кількості, піретична температура (39.1ºС), слабкість, головний біль, втрата апетиту, зниження маси тіла на 2 кг. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ 22.01.2022 ввечері в дитини піднялася температура до 38.8ºС, з’явилася слабкість, головний біль, сухий кашель, закладеність носа та диспептичні розлади (діарея, нудота), для зниження температури дитині дали «Нурофен» в суспензії, температура знизилася на ніч до 37.5ºС, але вранці 23.01.2022 температура знов досягла 38.9ºС. Також посилився сухий нападоподібний кашель без мокротиння. Для розрідження та легкого відходження мокротиння мати давала «АЦЦ», після чого з’явилася невелика кількість мокротиння. 27.01.2022 напади кашлю почали супроводжуватися блювотними позивами. На наступний день блювота досягла 5 разів на добу, дитина стала квола, адинамічна та втратила вагу. В цей день викликали швидку допомогу. Дитину оглянули та зробили внутрішньовенну інфузію «Парацетамолу» для зниження високої температури та направили до педіатра. 28.01.2022 лікар-педіатр направила мати с дитиною на рентгенограму органів грудної порожнини. На рентгенограмі були виявлені ознаки правобічної верхньочасткової полісегментарної пневмонії та рекомендовано госпіталізувати дитину. Після огляду лікаря в прийомному відділенні, хлопичка було госпіталізовано у відділення пульмонології. Гострий початок захворювання. Дані спостереження дільничого лікаря: дитина квола, апатична, температура тіла гектична, досягає 39,1ºС, стрімка втрата маси тіла, аускультативні дані характерні для пневмонії, сухий нападоподібний кашель, що супроводжується інспіраторною задишкою та болем в грудях, який ірадіює в бік, наявна виражена дихальна недостатність, АТ підвищений, гіпертензія, підвищена ЧСС, тахікардія, периоральний ціаноз. Загальні прояви захворювання Температурний лист   Озноб спостерігається вранці та впродовж дня, вночі профузне потовиділення. Виражена сонливість, нічний сон до 9 год, денний до 3 год. Апетит знижений, бажання їсти з’вляється ввечері або коли температура досягає значень близьких до норми (36,6 - 36,9). Спрага посилюється вночі, вдень дитина самостійно випиває до 2 л рідини. Млявість відзначається впродовж всього дня. Неспокій спостерігається під час нападів кашлю. Настрій смутний, загублений. А) Дихальна система: кашель сухий вранці та вночі, рідко виділяється скудна кількість мокротиння. Мокротиння в кількості близько 50 мл, жовтувато-зеленого відтінку гнійного характеру, без різкого запаху. Під час нападу кашлю спостерігається біль у грудях, біль ірадіює в лівий бік. Інспіраторна задишка в стані спокою (ДН2) часто із супутніми лихоманкою та відкашлюванням мокротиння, за шкалою mMRC — 3, приступів ядухи не спостерігається. В дитинстві хлопчик часто хворів на гострі респіраторні захворювання. Б) Серцево-судинна система: інспіраторна задишка, болі в ділянці серця не спостерігається, відчуття серцебиття під час задишки після невеликого фізичного навантаження тривалістю до 15 хв, набряків немає, периоральний ціаноз, обличчя і рук — постійний. АТ підвищений, тахікардія. В) Система травлення: втрата апетиту, наростаюча спрага, нудота не пов’язана з прийомами їжі, спостерігається після малого фізичного навантаження на фоні задишки, блювотні позиви під час сильного кашлю, блювота досягала 5 раз на добу в домашніх умовах через годину після прийому їжі. Болі в животі після блювоти. Випорожнення часті, до 3 разів на добу, рідкої консистенції, коричневого кольору, без домішок та різкого запаху. Г) Сечовидільна система: болі в поперековій ділянці немає, часті сечовипускання, сеча світло-жовтого кольору, явищ нічного нетримання сечі не виявлено. Д) Опорно-рухова система: відзначається тягнучий біль у м’язах та суглобах, слабкість, ранкова скутість, припухлості суглобів, почервоніння не виявлено. Е) Ендокринна система: змін волосяного покриву не виявлено, надмірна пітливість шкіри на фоні гектичної температури тіла, зріст і маса тіла відповідають віковим нормам. Є) Нервова система та органи чуття: головний біль, запаморочення не спостерігалось. Судом, гіперкінезів, тіків, порушення шкірної чутливості не спостерігалось. Порушень з боку органів чуття, мови не спостерігалось. Проводжуване лікування: Бронхолітична терапія: теофілін 5–10 мл 2,4% розчину 2 рази на добу в/в крапельно протягом 2 діб — бронхолітичний ефект, покращилася секреція мокротиння, але через сенсибілізацію виникли такі побочні ефекти як тахікардія, підвищення шлункової секреції, тому препарат було замінено на іпратропію бромід 2–4 вдохи 4 рази на добу — поліпшення функції легень, реакцій гіперчутливості та побічних ефектів не виявлено. Нестероїдна протизапальна терапія: ібупрофен 200 мг 2 рази на добу перорально — купірування головних болей та ломоти в тілі, зниження температури тіла, зниження числа прозапальних цитокінів, загальне облегшення стану хворого. Відхаркувальні засоби (ацетилцистеїн — 600 мг/добу) — покращилось відходження мокротиння та полегшився кашель. Побічних ефектів та реакцій гіперчутливості не виявлено. Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 1,5–2 г/добу перорально, рутозид 1,5–2 г/добу перорально. Антибіотикотерапія: захищені амінопеніциліни (амоксициклін + клавуланова кислота) по 1 г 2 рази на добу в/в. За бактеріологічними дослядженнями не виявлено резистентності штаму до бета-лактамів. Зменшення концентрації збудника у виділеному матеріалі від хворого. Полегшення загального стану. Причина госпіталізації: гостра негоспітальна пневмонія, ДН2. 4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Антенатальний період: перша вагітність, вираженого токсикозу не спостерігалось впродовж всієї вагітності, були наявні набряки нижніх кінцівок. Вагітна матір вела здоровий образ життя, дотримувалась правильного режиму сну (до 10 годин сну) та харчування, приймала в якості вітамінних добавок фолієву кислоту в період планування вагітності та впродовж, вітаміни В6 та В12 в терапевтичних дозах, рекомендованим лікарем-гінекологом, споживала потрібну кількість м’ясних продуктів для забезпечення залізом та цинком. Тривалість вагітності — 40,5 тижнів, протікала без ускладнень. Природні пологи в умовах стаціонару пологового будинку. Дитина відразу голосно закричала. 2) Характеристика новонародженого: маса при народженні — 3250 г, довжина тіла — 52 см. Доношена. За даними обстежень відхилень від норми не було виявлено. Пологові травми відсутні. Дитина була прикладена в перші 20 хв, груди взяла одразу, виражаючи пошук їжі, здійснюючи пошукові рухи голівкою та смоктальні рухи губами. Час народження: 06:32. Перше прикладання до грудей та годування в 06:55. Число годувань за добу — 10, через кожні 2-3 години, тривалість годування 15-30 хв: 06:55, 09:10, 11:33, 14:05, 16:30, 19:00, 22:20, 01:45, 4:20, 6:30. Пуповинний залишок відпав на 21 день життя. Пуповинна ранка була волога, просякнута невеликою кількістю крові. Загоєння ранки тривало 26 діб, протікало без ускладнень, без великої кількості крові, з утворенням грануляцій. Фізіологічна втрата маси тіла на 4 добу складала 4% — 130 г, маса тіла становила 3120 г. Відновлення ваги при грудному вигодовуванні відбулося на 10 день і складало 340 г на тиждень. Захворювань у період новонарожденості не виявлялось, мати та дитина мають 3 Rh(+) групу крові, пологових травм, інфекцій пупка, захворювань органів дихання і травлення також не спостерігалося. Дитину виписано з пологового будинку на 4 день з масою 3120 г. 3) Грудне вигодовування. Дитина була прикладена в перші 20 хв, груди взяла одразу, виражаючи пошук їжі, здійснюючи пошукові рухи голівкою та смоктальні рухи губами. Перший прикорм був введений в 5,5 місяців в друге ранкове годування перед годуванням грудьми, овочеве пюре з ложечки 20 мл, без додавання цукру та солі. Грудне вигодовування повністю замінилося штучним у 9 місяців. Соки застосовано було з 3 місяців, починаючи з декількох крапель. Першим давався яблучний сік, пізніше додався мокровний та вишневий соки. Соки давалися дитині майже кожного дня після прийому їжі. Режим харчування був збалансований за кількістю вітамінів та мінералів й часом годувань. Дитина не страждала на втрату апетиту. 4) Показники росту дитини: маса при народженні — 3250 г, довжина тіла — 52 см. Набір маси тіла за перший рік: 1 міс - 810 г, 2 міс - 815 г, 3 міс - 798 г, 4 міс - 760 г, 5 міс - 786 г, 6 міс - 630 г, 7 міс - 560 г, 8 міс - 515 г, 9 міс - 520 г, 10 міс - 490 г, 11 міс - 450 г, 12 міс - 437 г. Маса дитини до кінця першого року життя 10 821 г (10,8 кг). Масу подвоїла на 4 місяці життя. Динаміка набору ваги відповідає задовільному стану дитини. Кожного року прибавляла по 3 кг. Маса тіла хлопичка до захворювання 32,4 кг. Динаміка росту: 1 міс - 3 см, 2 міс - 3 см, 3 міс - 2,5 см, 4 міс - 2,5 см, 5 міс - 2,5 міс, 6 міс - 2 см, 7 міс - 2 см, 8 міс - 2 см, 9 міс - 1,5 см, 10 міс - 1 см, 11 міс - 1 см, 12 міс - 0,5 см. Довжина тіла дитина до кінця першого року життя 75,5 см. Перший ростовий поштовх припав на 5 років. Кожного року хлопчик прибавлял в зрості по 6-8 см. Зріст хлопчика сьогодні становить 136 см. Динаміка росту задовільна для хлопчика 9 років. Окружність голови — 55 см, окружність грудної клітки — 59 см. Зуби з’являлися у відведені проміжки часу, хараткерні для віку хлопчика. Зсуву зубного ряду не виявлено. Стато-моторний та психічний розвиток відповідав середнім віковим показникам. Дитина швидко почала тримати голівку самостійно, повзати та ходити, виявляла інтерес до іграшок та батьків. Хлопчик неспокійно поводився у нічний час в період новонарожденості, часто хотів їсти. Сон нормалізувався в грудному віці. В переддошкільному та дошкільному віці дитина була дуже активною ввечері та важко піддавался змогам батьків приспати її. Зараз, в молодшому шкільному віці, хлопичик легко засинає ввечері, близько 22:00, та встає у 7:30 ранку. Дитина соціалізована, полюбляє проводити час з друзями на вулиці та в комп’ютерних іграх, в школі полюбляє математику та англійську мову. Навчається в школі добре, додатково займається музикою. Спортивні гуртки не відвідує, основна група на фізкультурі. 5) Перенесені захворювання: у віці 7 років дитина хворіла на вітряну оспу після відвідування початкової школи. Захворювання почалося гостро, тривалість близько 2 тижнів, без ускладнень та видимих пошкоджень шкіри (рубців). Були зроблені всі щеплення за календарем щеплень:
Реакції на щеплення адекватні: помірне підвищення температури тіла до субфебрильної, занепокоєність дитини, ломота в тілі. Щорічно з 4 років проводилася туберкулінова проба: всі проби були негативні, червона невелика папула до 15 мм. 6) Сімейний анамнез: мати 32 роки, батько 37 років. Одна вагітність у матері без ускладнень, пологи природні без ускладнень, один син 9 років, в дошкільному віці часто хворів на гострі респіраторні захворювання, зараз хворіє на гостру правобічну верхньочасткову полісегментарну пневмонією з ДН2. Дитина навчається в 3 класі, нещодавно родина переїхала в новий будинок, де були осередки плісняви та житло потребувало ремонту. Мати не має в генеалогічному анамнезі спадкових захворювань, батько не має в генеалогічному анамнезі спадкових захворювань. Соціальний анамнез: родина повна, батьки мають вищу освіту, мати — педагогічна освіта, педагог з української філології, батько — юридична освіта, адвокат. Батьки психологічно здорові, негативного психологічного впливу на дитину не виявлено. Родина змінила місце проживання за дім за містом, але житло потребувало ремонту через наявність пліснявого грибку на стінах. Ремонт відбувався під час тимчасового проживання в будинку, що супроводжувалося бактеріологічно та екологічно несприятливими умовами для проживання. 7) Побутові умови та догляд: приватний заміський одноповерховий будинок, що потребує капітального ремонту, та двокімнатна квартира в центрі міста. Оточення здорове. За дитиною доглядає мати та батько, дитина відвідує загальноосвітню школу, навчається в 3 класі. Гігієна хлопчика щоденна: ранкові процедури, прийняття душу, інтимна гігієна. Хлопчик виходить на прогулянки з однолітками 3-4 рази на тиждень тривалістю 2-3 години. Режим дня задовільний: нічний сон до 10 годин, відбій о 22:00, підйом о 7:30. Епідеміологічний анамнез: за останні 3 тижні контакту з інфекційними хворими, хворими на туберкульоз або венеричні захворювання не відбувалось. ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК ЗА АНАМНЕЗОМ: припущена наявність гострої правобічної полісегментарної пневмонії, пов’язаної з несприятливими факторами проживання в осередку грибкової плісняви та великої кількості пилу, з сімейного анамнезу факторів, які б обтяжували розвиток пневмонії не виявлено. 5. ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ: Загальний стан дитини: тяжкий, пасивне положення в ліжку, свідомість ясна. Фізичний розвиток: дані антропометрії — вага 30,4 кг (схуднів на 2 кг), зріст 136 см, що відповідає віковим нормам, окружність голови - 55 см, окружність грудей - 59 см, окружність плеча - 12 см, окружність стегна - 30 см,окружність гомілки - 25 см. Нервова система: млявий стан, сонливість, підвищена пітливість через високу температуру, тривалість сну до 13 годин вночі та до 3 год днем, білий дермографізм, полоска біла, швидко зникає. Органи чуття: ністагм, косоокість відсутні, зіниці реагують на світло та наближені предмети. Шкіра: світло-бежевого відтінку, бліда, еластична, висипів на шкірі не спостерігається, явищ пігментації та депігментації не виявлено, дрібні крововиливи в місцях в/в та в/м ін’єкцій. Стан нігтьової пластини та нігтьового ложа задовільний, наявний незначний ціаноз. Результати ендотеліальних проб задовільні. Підшкірний жировий шар: жирові відкладання слабко виражені, розташовуються за чоловічим типом - на животі, верхніх кінцівках, ущільнень та набряків не виявлено, тургор задовільний, складка шкіри тяжко формується, швидко розгладжується. Пальпаторно визначаються підщелепні лімфатичні вузли, дещо збільшені. Пахвові, пахвинні лімфатичні вузли пальпаторно не визначаються. Спайок та рубців на шкірі не виявлено. М’язова система: ступінь розвитку м’язів та сила відповідають віковим нормам, тонус нормальний, болісності при ощупуванні не виявлено, міалгія на фоні лихоманки, положення в ліжку пасивне. Кісткова система: форма та розміри черепа відповідають віковим показникам, вибухання або западіння окремих частин черепа не виявлено, грудна клітка нормостенічна, форми конуса, слабковиражені над- і підключичні ямки, резистентність грудної клітки задовільна, відхилень грудної клітки (рахітичні чотки, гарісонова борозна, браслет, нитки перлів) не виявлено, наявний сколіоз першого ступеню у зв’язку з неправильним положенням сидіння дитини за партою під час перебування в школі. Плосконогість та викривлення кінцівок відсутні. Деформації кісток, болісності при натускуванні та поколочуванні не виявлено. Суглоби анатомічної форми, повний обсяг активних рухів в суглобах, болісності при русі, пальпації не виявлено. Явища флуктуації відсутні. Система дихання: грудна клітка нормостенічної циліндричної форми, поперечний розмір більший, ніж передньо-задній, епігастральний кут дорівнює 90°, помірно-косе розміщення ребер, у бокових відділах нормальна ширина міжреберних проміжків, дещо визначаються лише надключичні ямки, однакової глибини, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, без деформацій та асиметрії, викривлення грудної частини хребта у вигляді сколіозу 1 ступеню, анатомічне положення ключиць і лопаток. Голос осиплий, тихий. Дихання: змішане, брюшне, ритмічне, ЧД = 30/хв, відставання правої половини грудної клітки в акті дихання, дихання важке, під час вдиху і виходу через зміну об'єму легень чутно свист, хрип, складно зробити вдих, і це викликає сильне занепокоєння, інспіраторна задишка. Продуктивний нападоподібний кашель з гострим перебігом та явищами наростання дихальної недостатності. Виражене виділення харкотиння жовтувато-зеленого кольору, без запаху. Задня стінка глотки, мигдалики, піднебінні дужки гіперемовані. Пальпація: резистентність грудної клітки та локалізація відповідають нормам, міжреберні проміжки не розширені, підсилене голосове тремтіння зправа в верхніх сегментах легені. Зліва голосове тремтіння не виявляється пальпаторно. Перкусія порівняльна: притуплення перкуторного звуку зправа над верхніми сегментами правої легені через зниження аерації відповідних ділянок легені. Зліва ясний перкуторний звук. Перкусія топографічна: нижні межі легень
Нижня межа правої легені трохи зміщена вгору, нижня межа лівої легені відповідає віковим нормам. Притуплення перкуторного звуку зправа до 4 ребра. Ширина полів Креніга зправа зменшена, близько 3 см, зліва - 4 см, що відповідає віковим нормам. Верхня межа правої легені знаходиться на 1 см вище ключиці, тобто межа знаходиться нижче норми, лівої легені — на 2 см вище, що відповідає віковим нормам. Рухомість легеневих країв в силу віку не визначається. Аускультація: дихання бронхіальне, послаблене над вогнищем запалення, дрібні та крепітуючі дрібнопухирчасті вологі хрипи на висоті вдоху та під час кашлю, шуму тертя плеври не виявлено. Система кровообігу: випинання серцевого горба не виявлено, пульсація в ділянці епігастрію та яремній ямці відсутні, верхівковий поштовх в 5 м/р зліва на 1,5 см від грудини, що відповідає нормі. Серцевий поштовх не пальпується. Котячого муркотіння не виявлено. Межі відносної та абсолютної серцевої тупості відповідають віковим нормам. При аускультації серцеві тони ритмічні, дзвінкі. На обох руках дефіциту пульсу немає. ЧСС 83 уд/хв. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння та невеликі гематоми в місцях ін’єкцій, ущільнень, болісності немає. Наявний периоральний ціаноз та акроціаноз. Помірна артеріальна гіпертензія. Система травлення: знижений апетит, язик сухий, обкладений білим нальотом, виразки, тріщини відсутні. Ясна, м’яке та тверде піднебіння розового кольору, слизова оболонка без патологій. Мигдалики без патологічних змін. Незначна гіперемія задньої стінки глотки, крововилив, нальоту на глотці немає. Неприємний запах з рота відсутній. Живіт круглий, симетричний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики немає, вибухання немає. За поверхневою пальпацією: температура і вологість на симетричних ділянках однакова. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Диспептичні розлади: в перші дні захворювання спостерігалася часта рвота та діарея на фоні гектичної лихоманки, після надходження в стаціонар розлади були усунені медикаментами та завдяки належній дієті. Селезінка: без патологічних змін. Сечова система: сечовипускання довільне, часте, безболісне. Припухлості, набряків в ниркових ділянках не визначається. Симптом поколачування негативний. Болісності по ходу сечоводів, в ділянці сечового міхура немає. Ендокринна система: порушень росту немає, підшкірний жировий шар розподіляється за чоловічим типом, щитоподібна залоза не збільшена. Статеві органи відповідають нормальній віковій анатомії, статеве дозрівання ще не почалося згідно з віком дитини (9 років). Висновок за даними об’єктивного обстеження: беручи за увагу стан всіх систем організму дитини, можна зробити висновок, що тяжко вражені органи дихальної системи. Дитина розвивається згідно віковим нормам. За даними обстеження дихальної системи та епідеміологічного анамнезу можна припустити розвиток гострої правобічної верхньочасткової полісегментарної пневмонії з явищами дихальної недостатності. 6. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ДЛЯ ПІДТВЕРДЖЕННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДІАГНОЗУ. Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Біохімічний аналіз крові Аналіз газового складу крові Бактеріологічне дослідження мокротиння Рентгенограма органів грудної порожнини Інструментальні дослідження функцій органів дихальної системи (спірометрія) 7. РЕЗУЛЬТАТИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ І ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ. Загальний аналіз крові 28.01.2022 р
Заключення: лімфоцитоз, лейкоцитоз, моноцитоз, ШОЕ прискорена. Загальний аналіз сечі 28.01.2022 р
Заключення: підвищена кількість лейкоцитів в сечі, бактеріурія. Біохімічний аналіз крові 28.01.2022 р
Заключення: показники вище норми, що свідчить про запальний процес. Аналіз газового складу крові 28.01.2022 р
Заключення: виражена гостра дихальна недостатність (ДН2) Бактеріологічне дослідження 29.01.2022 р В матеріалі від хворого (харкотиння) виявлено Streptococcus pneumoniae. За даними серологічних досліджень, наростання титру антитіл в 4 рази, підтверджено діагноз стрептококової бактеріальної пневмонії. Заключення: бактеріальна стрептококова пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae. Рентгенограма органів грудної порожнини 28.01.2022 р Легені: зправа в верхніх частках легені пневмотизація знижена за рахунок гіперінфільтрації, виражений легеневий малюнок, корені правої легені розширені. Ліва легеня відповідає нормам. Серце без патології. Заключення: гостра правобічна верхньочасткова полісегментарна пневмонія. Спірометрія 29.01.2022 р
Заключення: дані спірометрії відповідають показникам, характерним для дихальної недостатності 2 ступеня. Висновок: за результатами лабораторних та інструментальних досліджень підтверджено попередній діагноз — гостра правобічна верхньочасткова полісегментарна пневмонія з ДН 2 ступеня. В загальному аналізі крові виявлено явища моноцитарного лімфоцитозу, лейкоцитозу та прискорення ШОЕ в біохімічному аналізі крові підвищений СРБ та гіпергамаглобулінемія, що характерно для запального процесу. На рентгенограмі органів грудної порожнини наявні рентгенологічні ознаки гострої верхньочасткової полісегментарної пневмонії: підсилення легеневого малюнку та розширення коренів легені зправа, знижена пневматизація в верхніх частках правої легені. 8. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Беручи за увагу гострий початок захворювання, синдром загальної інтоксикації (температура 39,1°С, слабкість, головний біль, різко знижений апетит), синдром враження дихальної системи (сухий частий кашель з невеликою кількістю секретованого слизового мокротиння), синдром враження легеневої тканини (зправа в верхній долі аускультативно визначаються дрібнопухирчасті хрипи, над рештою полів жорстке дихання), епідемічний анамнез (проживання в екологічно та бактеріологочно непридатному будинку), можна припустити діагноз: негоспітальної гострої правобічної верхньочасткової полісегментарної пневмонії з ДН 2 ступеня. На основі скарг пацієнта (гектична температура 39,1°С, сухий частий кашель з невеликою кількістю трудно секретованого харкотиння, слабкість, головний біль), анамнеза захворювання (22.01.2022 ввечері в дитини піднялася температура до 38.8ºС, з’явилася слабкість, головний біль, сухий кашель, закладеність носа та диспептичні розлади (діарея, нудота), для зниження температури дитині дали «Нурофен» в суспензії, температура знизилася на ніч до 37.5ºС, але вранці 23.01.2022 температура знов досягла 38.9ºС. Також посилився сухий нападоподібний кашель без мокротиння. Для розрідження та легкого відходження мокротиння мати давала «АЦЦ», після чого з’явилася невелика кількість мокротиння. 27.01.2022 напади кашлю почали супроводжуватися блювотними позивами. На наступний день блювота досягла 5 разів на добу, дитина стала квола, адинамічна та втратила вагу. В цей день викликали швидку допомогу. Дитину оглянули та зробили внутрішньовенну інфузію «Парацетамолу» для зниження високої температури та направили до педіатра. 28.01.2022 лікар-педіатр направила мати с дитиною на рентгенограму органів грудної порожнини. На рентгенограмі були виявлені ознаки правобічної верхньочасткової полісегментарної пневмонії), даних епідеміологічного анамнезу (проживання в бактеріологічно непридатних умовах, часта захворюваність на ГРВІ раніше), даних лабораторних досліджень (ЗАК: моноцитарний лімфоцитоз, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, БАК: підвищення рівня СРБ та гамаглобулінів в крові та даних бактеріологічного та серологічного аналізу, що підверджують бактеріальну етіологію пневмонії Streptococcus pneumoniae), даних інструментальних досліджень (спірометрія), можна поставити клінічний діагноз — негоспітальна гостра правобічна верхньочасткова полісегментарна пневмонія з ДН 2 ступеня. Постільний режим, дієта за столом П (хімічно та механічно щадна дієта для ШКТ), рясне пиття, не менш 1,5 л рідини за день. Дитина лікувалася в умовах пульмонологічного стаціонару під цілобовим наглядом лікарів-пульмонологів. Було проведене комплексне медикаментозне лікування: бронхолітична терапія, нестероїдна протизапальна терапія, відхаркувальні засоби, антибіотикотерапія. Після медикаментозної терапії стан пацієнта покращився. Нормалізувалася температура, покращився загальний стан. Продовжує хворіти. Виписаний з лікарні на 16 день захворювання. Рекомендації: Диспансерний нагляд педіатра за місцем проживання протягом року, відвідання лікаря-пульмонолога. Для профілактики пневмонії: імунізація проти пневмокока, кору, коклюшу є найбільш ефективним способом профілактики пневмоній Збалансоване харчування, підтримання водного балансу, введення фізичної активності в повсякденне життя Боротьба з екологічними факторами як забруднення повітря в закритих приміщеннях. |