|
|
внутрення медицина. ПР №1. Завдання Реєстрація пацієнтів, що поступають у стаціонар
Терапевтичний профіль – 2 тижні – Бурмаченко В.М.
15.05.2023
|
Завдання:
1.Реєстрація пацієнтів, що поступають у стаціонар.
2.Оформлення медичної документації приймального відділення.
3.Здійснення огляду пацієнта, оцінювання його стану.
4.Проведення антропометрії із записом результатів.
5.Проведення санітарної обробки пацієнта (пацієнта з педикульозом).
6.Заповнення реєстраційних документів стаціонару.
1. Реєстрація пацієнтів, що поступають у стаціонар.
карта стаціонарного хворого (історія хвороби) ф. № 003/о – це основний документ лікувальних відділень стаціонару. У приймальному відділенні заповнюється титульний листок цього документа, що містить основні відомості про пацієнта, а саме:
а) прізвище, ім’я, та по-батькові, рік народження, домашня адреса та телефони родичів (у разі смертельного випадку), дата та точний час прибуття пацієнта до стаціонару (останнє особливо важливе, якщо йдеться про тяжкохворого), місце роботи та посада, дані стосовно непереносимості тих чи інших лікарських засобів (за словами самого пацієнта чи виписки), попередній діагноз (діагноз поставлений дільничним лікарем, або лікарем приймального відділення, після проведення обстеження);
- журнал реєстрації пацієнтів, що поступають в стаціонар ф. № 001/о;
- алфавітний журнал – це документ для довідкової служби;
- статистична карта ви бувшого із стаціонару ф. № 066 /о. яку вкладають в історію хвороби;
- температурний листок ф. № 004 /о;
- листок лікарських призначень.
2. Оформлення медичної документації приймального відділення
Карта стаціонарного хворого (історія хвороби ф. №003/о) - основний документ лікувальних відділень стаціонару. У приймальному відділенні заповнюється титульний листок цього документа, що містить основні відомості про пацієнта, а саме:
Прізвища, ім'я, та по батькові, рік народження домашня адреса та телефон родичів (у разі смертельного випадку); дата та точний час прибуття пацієнта до стаціонару: останнє особливо важливе, якщо йдеться про тяжко хворого; місце роботи та посада; дані стосовно не переносності тих чи інших ліків (за словами пацієнта чи виписки); попередній діагноз (це звичайно діагноз поставлений дільничним лікарем в ордері на госпіталізацію або лікарем швидкої допомоги). Діагноз при поступленні пише черговий лікар приймального відділення, після обстеження пацієнта.
Журнал реєстрації пацієнтів, що поступили на стаціонар (ф. 001 - о) який заповнює медсестра.
Алфавітний журнал заповнює м/с, який є документом для довідкової служби.
Медична сестра заповнює також " Статистичну карту вибулого із стаціонару " (ф. № 066 - о), яку вкладає в історію хвороби.
Температурний листок, листок лікарських призначень (ф.№ 004 –о)
Примітка: при ургентному надходженні невідомого пацієнта до стаціонару та в разі відсутності документів слід дати телефонограму до районного відділку міліції.
3. Здійснення огляду пацієнта, оцінювання його стану.
Розпит є найважливішим суб'єктивним методом дослідження хворого, заснованим на збиранні спогадів хворого. Сукупність даних, отриманих шляхом розпиту хворого, називається анамнезом
Розпит варто проводити самим, не покладаючись на записи в історії хвороби, щоб не втратити власних вражень, отриманих при розпиті хворого (наприклад, «нездужання» може бути для хворого або малозначним, або перебільшеним).
Мета розпиту – установити відчуття хворого, а саме те, що він думає про свою хворобу.
При розпиті необхідно надати хворому можливість невимушено розповісти про свої страждання, керуючи тактовно викладом скарг у хронологічному порядку, особливо звернувши увагу на початок, розвиток і тривалість кожного симптому.
Увага й терпіння з боку лікаря – незамінна умова для створення атмосфери довіри й співробітництва між хворим і лікарем.
Після розповіді хворого лікар виділяє головні й другорядні скарги, уточнює їх деталі й подробиці (деталізація скарг), а потім проводить розпит щодо загального самопочуття й розпит стосовно органів і систем. Саме розпит по системах дозволяє виявити зміни з боку інших органів і систем, які можуть бути, з одного боку, як причиною, так і наслідком основного захворювання, а з іншого – бути ускладненням або супутнім захворюванням. У кожному разі всебічний розпит хворого дозволяє лікареві правильно оцінити його стан у цілому й, за словами М.Я. Мудрова, «лікувати не хворобу, а хворого».
Під час розпиту варто записувати тільки вузлові моменти, фіксувати найбільш характерні слова й вираження хворого.
Метод розпиту містить у собі такі розділи: паспортна частина; скарги хворого; розпит щодо загального самопочуття; розпит про стан інших органів і систем; розпит про існуюче захворювання (анамнез захворювання); розпит про все, попереднє даному захворюванню життя (анамнез життя).
Паспортна частина. Прізвище, ім'я, по батькові. Вік. Місце проживання. Місце роботи (назва підприємства або установи). Посада. Дата надходження в лікарню. Спосіб надходження в лікарню.
Скарги хворого. Головні й другорядні скарги (перелічити й кожну з них деталізувати).
Розпит щодо загального самопочуття. Загальна слабкість. Стомлюваність. Підвищення температури. Сверблячка шкіри. Висипання на шкірі. Пітливість. Зміна маси тіла.
Розпит по органах і системах. Центральна нервова система. Загальна працездатність, настрій, пам'ять, увага. Сон (глибина, тривалість, безсоння). Головний біль (характер, локалізація, періодичність, що супроводжують явища). Запаморочення (умови появи, періодичність, що супроводжують симптоми). Чутливість шкіри, відчуття оніміння, “повзання мурашок”. Координація рухів, судороги, парези. Зір, слух, відчуття заходу.
Паспортна частина. Прізвище, ім'я, по батькові. Вік. Місце проживання. Місце роботи (назва підприємства або установи). Посада. Дата надходження в лікарню. Спосіб надходження в лікарню.
Скарги хворого. Головні й другорядні скарги (перелічити й кожну з них деталізувати).
Розпит щодо загального самопочуття. Загальна слабкість. Стомлюваність. Підвищення температури. Сверблячка шкіри. Висипання на шкірі. Пітливість. Зміна маси тіла.
Розпит по органах і системах. Центральна нервова система. Загальна працездатність, настрій, пам'ять, увага. Сон (глибина, тривалість, безсоння). Головний біль (характер, локалізація, періодичність, що супроводжують явища). Запаморочення (умови появи, періодичність, що супроводжують симптоми). Чутливість шкіри, відчуття оніміння, “повзання мурашок”. Координація рухів, судороги, парези. Зір, слух, відчуття заходу.
Зовнішній огляд є першим і одним з основних методів об'єктивного обстеження хворого. З огляду на те, що близько 80% інформації надходить через зір (візуально), огляд хворого є найпростішим і найбільш природним методом дослідження. З його допомогою можна об'єктивно оцінити його дійсний стан.
Свідомість– вища, властива тільки людині форма відбиття дійсності, що представляє сукупність психологічних процесів, які дозволяють орієнтуватися в навколишньому світі, часі, оцінити власну особистість та забезпечити послідовність, єдність і розмаїття поводження. Розрізняють ясну й порушену свідомість.
Положення хворого. Положення хворого, як правило, вказує на тяжкість захворювання, інколи може бути обумовлено специфікою патологічного процесу (менінгіт, тощо). Розрізняють активне, пасивне й вимушене положення хворого.
4 Проведення антропометрії із записом результатів.
. Вимірювання зросту проводять за допомогою зростоміра, який має вертикальну стійку з сантиметровою поділкою і рухомою горизонтально розташованою планшеткою. Хворий стоїть спиною до стійки, щільно торкаючись її п’ятами, сідницями, лопатками та потилицею. Голова хворого повинна знаходитись у такому положенні, щоб верхній край зовнішнього слухового проходу та кути очей були на одній горизонтальній лінії. Планшетку опускають на голову хворого та відраховують поділки на шкалі до нижнього краю планшетки. Вимірювання зросту можна проводити й у положенні хворого сидячи; до висоти хворого у положенні сидячи додають відстань від підлоги до лавки зростоміра. Зріст важкохворого вимірюють сантиметровою стрічкою у положенні хворого лежачи. Отриманий результат заносять до історії хвороби.
Вимірювання маси тіла хворого проводять на медичних вагах, які перед цією процедурою правильно встановлюють та врегульовують. Зважування проводять натще після випорожнення сечового міхура та кишок. Хворий стає на площадку вагів при опущеному затворі. Коли досягнуто рівновагу, затвор вагів піднімають, важки пересувають на планках коромисла вагів ліворуч до тих пір, поки воно не стане на одному рівні з контрольною рискою. Потім затвор вагів знову опускають, а показники нижньої (1 поділка = 1 кг) та верхньої (1 поділка = 100 г) планок підсумовують. Отриманий результат заносять до історії хвороби.
Окружність грудної клітки вимірюють сантиметровою стрічкою спереду по ІV ребру (у чоловіків під сосками), ззаду – під лопатками. Руки хворого повинні були в опущеному положенні. Вимірювання проводять піл час максимального вдиху та видиху, а також при спокійному диханні.
Окружність живота проводять натще сантиметровою стрічкою спереду на рівні пупка, ззаду на рівні ХІ поперекового хребця. Клінічне значення вимірювання окружності живота має у хворих з асцитом, при ожирінні.
5. Проведення санітарної обробки пацієнта (пацієнта з педикульозом).
1. Проведіть психологічну підготовку хворого.
2. Надягніть додатковий халат, маску, гумові рукавички, хустинку.
3. Табурет застеліть клейонкою, посадіть хворого. Плечі хворого накрийте клейонкою-пелериною.
4. Обробіть волосся одним із протипедикульозних засобів.
5. Покрийте волосся поліетиленовою, а зверху бавовняною хустинкою і залиште на 30 хв.
6. Допоможіть ретельно промити волосся із застосуванням шампуню або туалетного мила.
7. Для видалення з волосся гнид змочіть його теплим 10 % розчином оцтової кислоти. Пов'яжіть голову хустинками і залиште на 30 хв.
8. Ретельно промийте волосся теплою водою, просушіть рушником.
9. Вичешіть густим гребінцем загиблих вошей та гнид на білу паперову серветку.
10. Паперову серветку із загиблими вошами та гнидами спаліть.
11. Проведіть повне санітарне оброблення хворого. Змініть натільну білизну.
12. Одяг хворого складіть у мішок і здайте згідно з описом в квитанції в дезінфекційну камеру. Другий примірник квитанції вклейте в медичну карту стаціонарного хворого.
13. Продезінфікуйте використане приладдя, додатковий одяг і приміщення.
14. На титульній сторінці медичної карти зробіть відповідний запис: "Педикульоз (головний, платтяний, лобковий). Санітарне оброблення (дата, підпис медичної сестри)".
15. Заповніть "Термінове повідомлення про інфекційне захворювання" (ф. 058/у), надішліть його до СЕС за місцем проживання хворого.
16. У "Журнал обліку інфекційних захворювань" (ф. 060/у) у відповідні графи занесіть необхідні відомості.
Зверніть увагу на місце постійного проживання, навчання хворого. У графі "Дата захворювання" зазначте дату виявлення педикульозу. У графі "Діагноз і дата його встановлення" зазначте діагноз основного захворювання. У графі "Змінений уточнений діагноз і дата його встановлення" зазначте вид педикульозу: головний, платтяний, змішаний, а також стадії розвитку вошей (гниди, воші). У графі "Лабораторне дослідження та його результат" зазначте дату, вид оброблення і результати наступного контролю ефективності оброблення. У графі "Примітка" зазначте випадок повторного виявлення педикульозу в певної людини протягом року
Виготовлення і застосування деяких протипедикульозних засобів
1. Карбофос використовують у вигляді 0,15 % водної емульсії. Для виготовлення 1 л 0,15 % емульсії 3 мл 50 % емульгованого концентрату карбофосу розводять в 1 л води кімнатної температури. Препарат діє на всіх стадіях розвитку вошей. Застосовують препарат виключно медичні працівники. На одну процедуру використовують 10 — 15 мл, тривалість — 30 хв.
2. Бензилбензоат застосовують у вигляді 20 % водно-мильної суспензії або 20 % емульсії. Для виготовлення 100 мл 20 % водно-мильної суспензії бензилбензоату 2 г подрібненого господарського мила розводять в 78 мл теплої води, додають 20 мл бензилбензоату, ретельно розмішують. Суспензію наносять на волосся. На одну процедуру використовують 10 — 30 мл, тривалість — 30 хв. Використовують суспензію медичні працівники. Реалізується через аптечну мережу за рецептами.
3. Водна мильно-гасова емульсія. До 50 г рідкого мила, постійно помішуючи, додають невеликими порціями 450 г гасу. 100 г отриманого концентрату розчиняють у 900 мл теплої води. На одну процедуру використовують 10 — 50 мл емульсії, тривалість -30 хв — 1 год.
6. Заповнення реєстраційних документів стаціонару.
Форма № 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне медичне лікування, та ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, які надають стаціонарну допомогу, та санаторіях.
3. Форма № 003/о містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об’єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень.
4. Форма № 003/о ведеться з метою контролю належної організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо).
5. У пунктах 1-9 форми № 003/о зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) госпіталізації, прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать (чоловіча, жіноча), дата народження (число, місяць, рік), вік
6. У пункті 10 вказуються діагноз при госпіталізації
У пункті 13 зазначається вид госпіталізації: ургентна - 1; планова - 2.
. У пункті 19 зазначається госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році: вперше - 1; повторно - 2.
У підпункті 19.1 зазначається повторна госпіталізація з приводу цього захворювання до 30 днів після виписки.
12. У пункті 20 зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (година) виписки/смерті хворого.
13. У пункті 21 вказується кількість проведених хворим у закладі охорони здоров’я ліжко-днів (день госпіталізації і день виписки/смерті рахуються як один день).
14. Пункт 22 містить інформацію щодо заключного клінічного діагнозу хворого при виписці/смерті
У пункті 24 вказуються інші види медичного лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне.
17. У пунктах 25, 26 зазначаються дані щодо тимчасової непрацездатності хворого.
18. У пункті 27 вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи.
19. У пункті 28 зазначається результат медичного лікування хворого: виписаний(а) з: одужанням - 1; поліпшенням - 2; погіршенням - 3; без змін - 4; помер(ла) - 5; переведений(а) до іншого закладу охорони здоров’я - 6; здоровий(а) - 7.
20. У пункті 29 зазначаються дати (число, місяць, рік) проведення профілактичного медичного огляду на наявність злоякісного новоутворення (онкологічний профілактичний огляд) та профілактичного медичного огляду на виявлення туберкульозу (обстеження органів грудної порожнини) за період стаціонарного лікування.
21. У пункті 30 ставляться відмітки щодо страхування хворого (наявність та номер страхового поліса, найменування компанії-страхувальника).
22. У пунктах 10-30 всі записи здійснює лікуючий лікар. Після цього у пункті 31 він зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові, підпис і реєстраційний номер.
23. У пункті 32 завідувач відділення зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові, підпис та реєстраційний номер.
24. Пункти 33-39 заповнює лікар приймального відділення.
У пункті 33 зазначаються скарги хворого.
У пунктах 34-36 стисло вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.
Пункти 37, 38 містять інформацію щодо оглядів на коросту та педикульоз.
У пункті 39 відмічається, чи ознайомлений хворий із режимом дня та забороною паління, зазначаються дата (число, місяць, рік) ознайомлення та підпис хворого.
У пункті 40 лікар приймального відділення проставляє свої прізвище, ім’я, по батькові, підпис та реєстраційний номер.
25. У пункті 41 лікуючий лікар зазначає скарги пацієнта, анамнез хвороби, анамнез життя, об’єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження та план медичного лікування.
26. У пункті 42 відмічаються результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика).
| |
|
|
Скачать 33.95 Kb.