ЛЕКЦИЯ 5. Зимняя школа2020 Бруцеллез у детей
 Скачать 2.57 Mb.
|
Зимняя школа-2020«Бруцеллез у детей»Бруцеллез – особопасная, зоонозная, мультисистемная инфекция, вызванная бактериями рода Brucella. Заражение бруцеллезом может произойти в любом возрасте, включая детский. В Республиках Средней Азии и Казахстане, где развито животноводство, регистрируют случаи впервые диагностированного бруцеллеза как среди взрослых, так и среди детей Бруцеллез у детейСистематические исследования по изучению бруцеллеза в Советском Союзе начаты в 30-х годах. В изучении бруцеллеза у детей большая роль принадлежит О.Д. Соколовой-Пономаревой. Устойчивость бруцеллБруцеллы довольно устойчивы и жизнеспособны во внешней среде. В жидких культурах при температуре 60С они погибают через 30 минут, при кипячении-моментально. До 40 дней живут в сыром молоке, до 50 дней- в брынзе из сырого овечьего молока. До трех месяцев сохраняются в сыром мясе До 4 месяцев-в шерсти. Распределение больных бруцеллезом по возрастуИсточник заражения у детей:1 место2 местоПути передачи у детей: Преобладает постепенное начало болезни (у 60%). У 1/3 больных отсутствует лихорадка. Преобладает субфебрильный тип лихорадки. Жалобы: недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита, утомляемость. Потливость мене выражена. Чаще наблюдается бледность кожи, сыпь (у 9-15%) различного характера (папулы, пятна, розеолы, петехии, эритема). Значительно чаще в патологический процесс вовлекается лимфатическая система (увеличение подчелюстных, паховых, подмышечных л/у). Наличие гепатоспленомегалии, тахикардии. Изменения со стороны костно-суставной системы не столь обширные и не столь глубокие. Реже поражаются: подвздошно-крестцовые сочленения, периферическая нервная система, мочеполовая. Основной исход – выздоровление, реже – хронизация процесса. Отсутствует резидуальная форма. Изменения в общем анализе кровиУ 79,1% больных отмечается гипохромная анемия легкой степени. У 65% обнаружено увеличение СОЭ различной степени; из них у 49,3% – умеренно повышена (15–30 мм/час), у 15,7% – резко повышена (31–50 мм/час). У 43,5% больных - выраженная, а у 21,7% – умеренная лейкопения, у 30,5% - количество лейкоцитов было в норме. Лейкоцитоз - у 4,3% детей с острым бруцеллезом. Стандартное определение случая острого бруцеллезаПредположительный случай острого бруцеллеза: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой со значительными дневными перепадами, продолжающейся более 5 дней и характеризующееся как минимум 4-мя из следующих признаков:• ознобы и поты;•повышенная утомляемость и общее недомогание;• увеличение печени;• костно-суставные и нервно-мышечные боли;• полиаденопатия• участие в окотной кампании;• контакт с животными;• разделка и приготовление мяса;• употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства;• употребление недостаточно термически обработанного мяса;• эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей;• положительный результат реакции агглютинации• выделение Brucella Spp. из пробы крови или другого клинического материала;• положительный результат ПЦР в реальном времени;• титр агглютинирующих антител к Brucella в одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания >/= 1:200 или как минимум четырехкратное увеличение титра• титр агглютинирующих антител <1:200 и, как минимум, положительный результат одного из следующих исследований:выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM, IgА методом ИФА Лабораторная диагностикаПодтверждающими тестами являются:выделение гемокультуры Brucella; -положительный результат ПЦР; -диагностические титры РА (1:200 и выше) или четырехкратное увеличение титров в динамике; обнаружение противобруцеллезных антител класса М в ИФА; обнаружение низкоавидных антител класса G в ИФА; комплекс положительных серологических тестов (ИФА IgG, IgA, РБТ) Лабораторная диагностикаПри обнаружении диагностических титров в РА (при остром/подостром бруцеллезе), исследование в ИФА и ПЦР не проводится. При сомнительных и отрицательных результатах (при первично- и вторично-хроническом бруцеллезе), но при наличии клинико-анамнестических данных необходимо использовать комплекс серологических реакций (ИФА IgA,G, РБТ) и ПЦР. Посев крови в транспортную среду является обязательным исследованием при всех формах бруцеллеза, в том числе при отсутствии температуры. Лечение бруцеллеза у детейЛечение бруцеллеза проводитсяв 2 этапа:
амбулаторный - 25 дней. Лечение бруцеллеза : 15-18 лет (КП 2019 год)Стандартная схема1. ОБ с легким неосл. теч без оч проявл:Доксициклин 100 мг 2 р\д - 45 дней. 2. ОБ и ПБ со среднетяж. теч. с очаг. проявл.:Доксициклин 100 мг 2 р/д - 45 дней.+Рифампицин 8- 10 мг/кг массы тела/ сутки - в 2- 3 приема per os 45 дней.Альтернативная схема лечения 1Доксициклин 100 мг х 2 р/д per os 45 дней. +Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ) 8/40 мг/кг массы тела/сут в 2 приема per os 45 дней.Альтернативная схема лечения 2 Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ) 8/40 мг/кг массы тела/сут в 2 приема per os 45 дней. + Рифампицин - 15 мг/кг массы тела/ сутки-в 2- 3 приема per os 45 дней. Дети младше8 леттриметоприм: 8–10 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 2 приема -И-рифампицин: 15–20 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 1–2 приема, максимальная доза 900 мг/суткиИЛИтриметоприм 8–10 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 2 приема.--И--гентамицин: 5 мг/кг внутримышечно/внутривенно один раз в день-или-Тетрациклины обычно противопоказаны детям младше 8 лет в связи с риском изменения окраски зубов и угнетения роста костей. Следовательно, для детей младше 8 лет тетрациклин можно заменить на триметоприм/сульфаметоксазол. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применять триметоприм/сульфаметоксазол на протяжении 6 недель или с аминогликозидом (стрептомицин 3 недели или гентамицин 7–10 дней), или с рифампицином на протяжении 6 недель. Дети старше8 летдоксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки -или-тетрациклин: 500 мг перорально четыре раза в день--И--гентамицин: 5 мг/кг внутримышечно/внутривенно один раз в день-или-стрептомицин: 1 г внутримышечно один раз в деньДети старше8 летВторичные действиядоксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки -или-тетрациклин: 500 мг перорально четыре раза в день--И--рифампицин: 600–900 мг/сутки перорально, дробное дозирование в 1–2 приемаИЛИтриметоприм/сульфаметоксазол:160/800 мг перорально два раза в день-и-Лечение бруцеллеза у детей младше 8 лет (КП от 2015)Стандартная схемаТриметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6- 8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней + рифампицин 8 - 10 мг/кг массы тела/ сутки-в 2-3 приема peros 45 дней Стрептомицин 15-20 мг/кг массы тела/сут.в 2- 3 приѐма в\м (максимальная суточная доза для детей – 0,5 г, для подростков — 1 г)– 14 дней + рифампицин 8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней Альтернативная схема лечения 2 Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6- 8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней + Детям в возрасте до 3 лет гентамицина сульфат назначают исключительно по жизненным показаниям (при тяжелых инфекциях). Суточные дозы составляют: новорожденным и детям грудного возраста – 2 – 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,5 – 3 мг/кг, 6 – 14 лет – 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 – 3 раза в сутки. Лечение бруцеллеза: 8 – 18 лет (КП от 2015)Стандартная схемаСтрептомицин 15-20 мг/кг массы тела/сут.в 2- 3 приѐма в\м (максимальная суточная доза для детей – 0,5 г, для подростков – 1 г)– 14 дней + рифампицин 8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6- 8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней или Офлоксацин от 8 до 12 лет по 200мг мг 2 р\д - 45 дней, от 12 до18 лет по 400 мг 2 р\д - 45 дней + рифампицин 8- 10 мг/кг массы тела/ сутки-в 2- 3 приема peros 45 дней Альтернативная схема лечения 2 Доксициклин 200 мг\сутв 2 приема peros 45 дней + гентамицин 3- 5 мг\кг массы тела/ сутки 2 раза в\м -7-10 дней ПрогнозПрофилактикаНе существует вакцин против видов Бруцеллы. Поэтому основой профилактики заболеваний является предотвращение или контроль за инфекцией животных, что снижает риск инфицирования человека. Вакцинация животных считается наиболее эффективным методом для достижения этой цели. Имеющиеся в настоящее время вакцины обладают высокой иммуногенностью и могут защитить животных в течение многих лет. Кроме того, тестирование и забой зараженных животных удаляет их и зараженные продукты из пищевой цепи, тем самым снижая риск заражения человека. ПрофилактикаПастеризация молока. В эндемичных регионах население необходимо обучать пастеризовать все молочные продукты и не есть потенциально зараженные сырые мясные продукты или субпродукты животного происхождения. Люди, которые употребляют сырое молоко (или сырые молочные продукты), потенциально зараженные штаммом RB51 (штамм B. abortus, используемый в вакцинах для животных), подвергаются высокому риску инфицирования. Центр контроля и профилактики заболеваний США рекомендует проводить мониторинг развития симптомов и постконтактную профилактику у таких пациентов (например, 21-дневный курс доксициклина плюс триметоприм/ сульфаметоксазол при отсутствии противопоказаний). Антибиотикопрофилактика в случае других видов, которые не относятся к штамму RB51, как правило представлена сочетанием доксициклина и рифампицина. Источники:https://bestpractice.bmj.com/login КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «БРУЦЕЛЛЕЗ» МЗ РК-2019. https://www.uptodate.com/contents Обратная связьОсобенности клиники бруцеллеза у детей Преобладает постепенное начало болезни (у 60%). У 1/3 больных отсутствует лихорадка. Преобладает субфебрильный тип лихорадки. Жалобы: недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита, утомляемость. Потливость мене выражена. Чаще наблюдается бледность кожи, сыпь (у 9-15%) различного характера (папулы, пятна, розеолы, петехии, эритема). Значительно чаще в патологический процесс вовлекается лимфатическая система (увеличение подчелюстных, паховых, подмышечных л/у). Наличие гепатоспленомегалии, тахикардии. Изменения со стороны костно-суставной системы не столь обширные и не столь глубокие. Реже поражаются: подвздошно-крестцовые сочленения, периферическая нервная система, мочеполовая. Основной исход – выздоровление, реже – хронизация процесса. Отсутствует резидуальная форма. Дети младше8 леттриметоприм: 8–10 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 2 приема -И-рифампицин: 15–20 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 1–2 приема, максимальная доза 900 мг/суткиИЛИтриметоприм 8–10 мг/кг/сутки перорально, дробное дозирование в 2 приема.--И--гентамицин: 5 мг/кг внутримышечно/внутривенно один раз в день-или-Обратная связьРекомендации по а\б терапии у детей младше 8 лет Обратная связьРекомендации по а\б терапии у детей старше 8 лет Дети старше8 летдоксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки -или-тетрациклин: 500 мг перорально четыре раза в день--И--гентамицин: 5 мг/кг внутримышечно/внутривенно один раз в день-или-стрептомицин: 1 г внутримышечно один раз в день |