тема 10 (1). Зубное протезирование в детском возрасте
 Скачать 24.93 Kb.
|
|
Зубное протезирование в детском возрасте - это один из молодых разделов стоматологии детского возраста, входящий в ортодонтию. Он начал успешно развиваться с середины 30-х годов нашего столетия.Это объясняется тем, что среди стоматологов старой формации до этого времени существовало мнение, что у детей в период временного и раннего сменного прикуса протезирование зубов и зубных рядов является несущественным, бесцельным, не эффективным, и даже противопоказанным, так - как влечет за собой задержку роста и развития челюстных костей.Учитывая выше сказанное, отечественными авторами доказано, что можно создать такие конструкции протезов, которые не только не задерживают рост челюстных костей, но и оказывают ряд благоприятных воздействий на нормальное развитие и рост всего организма и зубочелюстной системы в частности. Клинико - биологические основы зубного протезирования в детском возрасте. Одной из основных особенностей, отличающих ребенка от взрослого, является быстрый рост, т. е. увеличение размеров и веса тела. Как известно, средний вес новорожденного 3,5 кг. К 7 годам ребенок должен весить около 21 кг (его вес увеличивается в 6 раз), а к 15 годам - 40 - 45 кг (увеличение в 13 - 15 раз). Для того, чтобы организм нормально развивался необходимо не только достаточное и полноценное питание, но и полное усвоение питательных веществ, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Не менее важной особенностью детского организма является несовершенная ферментативная активность желудочно - кишечного тракта.Следовательно, полноценное усвоение питательных веществ возможно при условии качественного пережевывании пищи, что зависит от состояния зубочелюстной системы ребенка.Образование дефектов зубных рядов, т. е. анатомические нарушения, ведут к нарушениям функций, а функциональные нарушения усугубляют морфологические нарушения в зубочелюстной системе. Сформировавшийся порочный круг приводит к целому ряду нарушений в развитии всего организма вцелом. Это, главным образом, и послужило основой клинико-биологического обоснования необходимости протезирования зубов и зубных рядов у детей.Кроме того, от состояния зубов и зубных рядов зависит функция жевательных мышц, устойчивость периодонта, полноценное формирование альвеолярных отростков и челюстных костей, т.е. сохраняется морфо-функциональное равновесие всей зубочелюстной системы и ее нормальное развитие и рост.На нормальный процесс развития и роста челюстных костей стимулирующее воздействие оказывают три основных фактора: Первый фактор- биологическая потенция к росту, которая заложена в природе молодой развивающейся ткани, органа и всего организма. Второй фактор- процесс прорезывания зубов. Третий фактор- жевательная нагрузка во время функции. При отсутствии зубов, вследствие кариозного разрушения и удаления их, как известно, происходит атрофия костной ткани в области утраченных зубов. Тем более кость плохо развивается при ретенции зубов и адентии.Вследствие образования дефектов зубов и зубных рядов формируются различно ориентированные по плоскостям и по степени тяжести аномалии зубочелюстной системы или ее деформации. Зубы, особенно передней группы, имеют большое значение в звукообразовании и формировании чистоты речи, формировании эстетики лица. Не менее важным является фактор психологической травмы и формирования характера ребенка.Все названные факторы являются обоснованием обязательной необходимости протезирования зубов и зубных рядов у детей с целью профилактики аномалий развития и деформаций зубочелюстной системы и эстетического оптимума челюстно - лицевой области, а также полноценного роста и развития всего организма. Классификации дефектов зубных рядов у детей. Для определения видов дефектов зубных рядов у детей предложено ряд классификаций, отражающих вид прикуса ребенка в зависимости от возраста (временный, сменный, и постоянный), его протяженность в зависимости от количества отсутствующих зубов и степени нарушения функции. Классификация предложенная Василенко З. С., Триль С. И. (1992). Демнер Л. М. и Лепехин В. П. (1985) предложили классификацию дефектов зубных рядов, обусловленных ранним удалением зубов во временном, сменном и постоянном прикусе, в которой выделены три группы с учетом топографии, протяженности дефекта и функциональных нарушений. Каждая группа имеет два подкласса. Первая группа - включенные дефекты зубного ряда, образовавшиеся вследствие преждевременного удаления одного временного зуба: 1. На одной стороне челюсти (односторонний). 2. На обеих сторонах челюсти (двусторонний). Вторая группа – включенные дефекты зубного ряда, при котором отсутствуют два рядом расположенных временных зуба: 1. На одной стороне челюсти (односторонний). 2. На обеих сторонах челюсти (двусторонний). Третья группа – дефекты зубного ряда, когда отсутствуютдва илиболее, рядом стоящих зуба: 1. На одной стороне челюсти (односторонний). 2. На обеих сторонах челюсти (дусторонний). Конструкции детских зубных протезов. Конструкции зубных протезов, применяемые в клинике протезирования детей, имеют особенности, обусловленные особенностями детского организма и их назначением. Основное показание к их применению - нормализация функции жевания, глотания, речи, дыхания, профилактика морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. Конструкции протезов должны быть простыми, чтобы не осложнять процесс их изготовления, быть доступными для всех детей, нуждающихся в протезировании. В практике зубного протезирования детей применяются следующие конструкции зубных протезов: вкладки, коронки, штифтовые зубы, съемные пластиночные протезы, мостовидные протезы и распорки, а также протезы - аппараты. По назначению они делятся на лечебные, профилактические и фиксирующие. Лечебные восстанавливают морфологические и функциональные нарушения. Профилактические предупреждают формирование аномалий и деформаций при развитии и формировании зубочелюстной системы. Фиксирующие - для фиксации других конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов, лечебных и прокладочных материалов. По способу фиксации они делятся на несъемные и съемные. По времени применения (использования) - временные и постоянные, хотя понятие постоянные в детском возрасте относительное, т.к. с ростом, развитием и формированием зубочелюстной системы все конструкции зубных протезов необходимо периодически заменять. Коронки, применяемые в клинике детского протезирования для удобства изложения, принято условно разделить на «временные» и «постоянные». К временным относятся профилактические или фиксирующие коронки. Ими покрывают не кариозные зубы, а используют, например, на фронтальные зубы при травматическом отломе угла или режущего края для фиксации лечебного материала, применяя биологический метод лечения пульпита, для фиксации профилактических аппаратов (протезов) у детей с дефектами зубных рядов, предупреждающих смещение зубов, для фиксации ортодонтических аппаратов. При использовании временных коронок, зубы не препарируют, при плотно стоящих зубах проводят физиологическую сепарацию с помощью эластичных колец или прокладок, а в некоторых случаях достаточно незначительно истончить апроксимальные поверхности. Особенностью временных коронок является то, что их край должен располагаться на уровне десневого края потому, что если коронка изготавливается на временный зуб, то, исходя из его анатомической особенности - расположения экватора в области десневого края – коронка будет плотно охватывать зуб, а при попытке введения ее в зубодесневой карман она будет травмировать край десны; если коронка изготавливается на постоянный зуб, то она в области шейки будет значительно шире зуба, поскольку должна пройти через непрепарированный экватор, а, следовательно, при попытке введения ее края в зубодесневой карман, она также будет травмировать десну. Для протезирования штифтовыми зубами в детском возрасте пригодны преимущественно корни верхних передних зубов и премоляров, имеющих один корень, а также нижние клыки. Корни нижних резцов и премоляров плоские и истонченные и при механической подготовки канала корня под штифт его стенки истончаются, что приводит к перфорации или поломки корня штифтом. Требования к корню под штифтовый зуб полностью соответствуют требованиям как и для взрослых. Учитывая анатомические особенности корней и каналов в детском возрасте (тонкие стенки и широкий канал), а также наиболее частое осложнение при протезировании штифтовыми зубами в виде расцементировки и возможного полома корня, для детей разработана специальная конструкция штифтового зуба. Ильина - Маркосян Л.В. предложила конструкцию штифтового зуба, особенностью которой является то, что в ней имеется приспособление улучшающее фиксацию, герметизацию устья корневого канала и является амортизатором неблагоприятных для корня боковых нагрузок. Это приспособление представляет собой литую вкладку в устье корневого канала кубической формы с сечением 2 –3 мм. Мостовидные протезы в детской практике принято подразделять на профилактические и лечебные. Функция профилактических мостовидных протезов (аппаратов), сохранение места в зубном ряду в области дефекта для последующего нормального прорезывания постоянного зуба, предупреждая смещение зубов ограничивающих дефект и антогониста. Они применяются только при отсутствии одного зуба. Обычные мостовидные протезы, укрепленные на двух коронках, не применимы в детском возрасте, так как они задерживают рост челюстей. Детям можно рекомендовать несъемные мостовидные протезы только с односторонним укреплением или раздвижные. Ó Мостовидные протезы с односторонним укреплением применяют в случае потери одного зуба. При наличии корня зуба, ограничивающего дефект зубного ряда с одной стороны, средством для фиксации протеза может служить штифтовый зуб. При восстановлении дефектов зубного ряда у детей мостовидными протезами с односторонней опорой (консольные). Неотъемлемой частью детского консольного мостовидного протеза является литая окклюзионная накладка или отросток на оральной поверхности передних зубов, отходящий от тела протеза к зубу непокрытому опорной коронкой. Он предохраняет недостаточно устойчивый опорный зуб от вывихивающих и вращательных движений под давлением языка, откусывания и пережевывания пищи. Ó При протезировании зубных рядов у детей мостовидными протезами с двусторонней опорой, для предупреждения задержки роста челюстной кости конструкция протеза должна быть раздвижной. Протез состоит из двух частей, подвижно соединенных между собой. В процессе роста челюсти, части протеза постепенно расходятся (между ними образуется щель), таким образом, развитие и рост челюстей беспрепятственно продолжается. Впервые конструкцию раздвижного мостовидного протеза применительно для практики детской стоматологии предложила Ильина – Маркосян. Тело протеза состоит из двух частей, соединенных между собой задвижкой, представленной трапециевидным отростком (в виде ласточкиного хвоста), отходящего от одной половины тела, а во второй половине с оральной поверхности для этого отростка имеется соответствующей формы и размеров паз. Обе половины тела протеза соединяются путем задвижения отростка в паз и собранном положении спаивается с опорными элементами протеза. Копп З. В. предложена конструкция протеза с шарнирными замками, допускающими подвижность частей протеза в пределах определенной амплитуды. Подвижное соединение протеза обеспечивают его звеньям большую устойчивость и в то же время дают им возможность раздвигаться в стороны вслед за естественным расширением зубной дуги во время роста. Конструкции съемных протезов для детей, восстанавливая целостность зубного ряда и сохраняя артикуляционное равновесие зубочелюстной системы, также должны иметь свои особенности, отвечающие требованиям растущего детского организма. Впервые, частичные съемные пластиночные протезы с конструктивными особенностями для растущего детского организма, были предложены Ильиной – Маркосян Л.В. (1947), которые представляют собой: 1. Протезы, как правило, изготавливаются без кламмеров. 2. Базис протеза не имеет искусственной десны (не перекрывает альвеолярный отросток с вестибулярной поверхности), а заканчивается на уровне гребня альвеолярного отростка. Такая конструкция пластиночных протезов не задерживает рост челюстных костей, а фиксация протеза осществляется за счет анатомической ретенции, адгезии и когезии. При неблагоприятных условиях для фиксации протеза возникает необходимость изготавливать кламмера или перекрыть альвелярный отросток базисом, в таких случаях базис протеза должен быть раздвижным, т.е. иметь свободный разъем. 3. Искусственные зубы ставятся на приточке. 4. Дистальные границы базиса максимально расширены: на верхней челюсти до линии «А», на нижней челюсти базис перекрывает ретромолярное пространство. Конструктивной особенностью такого протеза является то, что с вестибулярной поверхности, на всем протяжении ската «беззубого» участка альвеолярного отростка, где должен располагаться базис протеза, шаблонное пространство между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и внутренней поверхности базиса величиной 1 – 1,5 мм для оппозиционного роста альвеолярного отростка и апикального базиса. Край базиса с вестибулярной повехности на уровне переходной складки должен быть утолщен в виде валика и закруглен на всем протяжении. Он погружается в переходную зону и натягивает слизистую оболочку в этой области. Полное отсутствие зубов и их зачатков у детей является следствием нарушений развития органов эктодермального генеза (эктодермальная дисплазия). Чтобы при такой патологии развитие и рост челюстных костей максимально приблизить к физиологическим условиям, необходимо создать артикуляционное равновесие, и условия для формирования неразвившихся функций зубочелюстной системы вследсвие врожденной патологии. Для успешного решения этой проблемы необходимо одновременно рассматривать три очень важных аспекта, учитывая возраст пациента: 1. Постановка пациентов с такой патологией на диспансерный учет у врача - ортодонта и оказание своевременной специализированной помощи в полном объеме; 2. Проведение квалифицированного анализа психоэмоционального состояния пациента и его интеллектуальной способности адекватно воспринимать необходимость проводимых врачебных манипуляций; 3. При протезировании не только максимально исключить вероятность задержки естественного роста челюстных костей, но и создать артикуляционное равновесие, и условия для формирования неразвившихся функций зубочелюстной системы стимулирующие их развитие и рост. С целью восстановления функций зубочелюстной системы, а в первую очередь функции жевания, необходимо осуществлять протезирование детей полными съемными зубными протезами. Максимально ранним возрастом возможного зубного протезирования детей считается 3 - 3,5 года. В этом возрасте от ребенка уже можно ожидать адекватного, соответственно возрасту, понимания необходимости самого протезирования, так и всего комплекса врачебных манипуляций, проводимых на различных этапах изготовления протезов. Учитывая рост детского организма, а следовательно, постоянное увеличение размеров и изменение формы челюстных костей, возникает проблема сочетания двух взаимоиcключающих факторов при протезировании полными съемными протезами: 1. Для изготовления функционально полноценных полных съемных протезов необходимым условием является плотное прилегание базиса протеза к всей поверхности протезного ложа и создании клапанной зоны в области переходной складки; 2. В то же время, необходмиым условием возможности постоянного роста челюстных костей у детей является свободная от базиса протеза вся вестибулярная поверхность альвеолярного отростка. Решая эту задачу, для протезирования детей при полном отсутствии зубов нами предложена конструкция полного съемного протеза с эластичной прокладкой. Протез за счет своих конструктивных особенностей не задерживает естественного роста челюстных костей, но в то же время создается клапанная зона, обеспечивающая его хорошую фиксацию и стабилизацию во время функции. Протезирование детей в период временного прикуса. Протезирование детей в период временного прикуса является не менее актуальным, чем различные другие возрастные периоды. Возраст лишь обязывает строго учитывать особенность растущего детского организма, а, следовательно, применять такие конструкции зубных протезов, которые сохраняли бы артикуляционное равновесие зубных рядов и в то же время не нарушали естественного роста и развития зубочелюстной системы, а при необходимости стимулировали его. На сегодняшний день существует общепринятое положение, что с 3 - 4 лет, когда от ребенка можно ожидать адекватно - осознанной реакции в плане необходимости проводимых мероприятий, всем детям с дефектами зубов и зубных рядов должны изготавливаться зубные протезы с учетом особенности растущего организма. Уже в этот период дефекты зубных рядов могут быть различной протяженности: от малых - потеря одного зуба, до обширных - потеря большинства зубов, а в отдельных случаях всех временных зубов. Причина дефектов зубов и зубных рядов в период временного прикуса чаще всего является кариес и его осложнения не поддающиеся консервативному лечению. Замещение частичного дефекта коронки зуба с целью восстановления его анатомической формы и функции в период временного прикуса осуществляется с помощью тонкостенной (0,14 - 0,15 мм) металлической коронки. Применение таких коронок не требует механической обработки твердых тканей зубов, а ребенок избавляется от болевых ощущений и не испытывает страха перед проведением необходимых манипуляций, что очень важно в детской практике. Благодаря пружинящим свойствам стали и наличия придесневого эмалевого валика на временных зубах тонкостенная коронка в 9 - 10 раз плотнее, чем обычная коронка, охватывает шейку зуба, что предотвращает ее расцементировку и возникновение пришеечного кариеса. В связи с тем, что после химической обработки толщина коронки уменьшается до 0,11 - 0,12 мм. Такая коронка незначительно нарушает нормальное смыкание зубных рядов, но за короткий срок, (1 - 2 дня) максимальный контакт восстанавливается вследствие пластической перестройки тканей пародонта зуба покрытого коронкой и его антагонистов, не вызывая патологических процессов. Благодаря тому, что коронка плотно охватывает шейку зуба и оканчивается на уровне десневого края, исключается возникновение воспалительных явлений в десне. При этом зачатки постоянных зубов развиваются нормально и процесс рассасывания корней временных зубов не нарушается. Эти коронки позволяют сохранить функциональную ценность временных зубов до физиологической смены, что благоприятно сказывается на росте челюстных костей, развитии, своевременном прорезывании и правильной артикуляционной установке постоянных зубов. Дефекты зубных рядов возмещаются преимущественно съемными пластиночными протезами. При включенных дефектах базис протеза всегда должен захватывать последний зуб. Дистальная граница базиса на верхней челюсти всегда должна проходить по линии «А». Края базиса не истончаются, а сохраняется равномерная толщина, что предохраняет от поломки. Базис протеза не должен глубоко перекрывать альвеолярный отросток с вестибулярной поверхности, а искусственные зубы ставятся на приточке, чтобы не задерживался рост челюстной кости. Протезирование детей в период сменного прикуса В этом периоде появляются постоянные зубы, поэтому выбор различных конструкций протезов увеличивается. Могут применяться вкладки, металлические, пластмассовые и комбинированные коронки, штифтовые зубы, временные мостовидные протезы и съемные протезы. Замещение частичных дефектов коронок временных зубов необходимо осуществлять описанным выше методом. Частичный дефект коронки постоянного зуба во фронтальном отделе может быть замещен вкладкой, тонкостенно металлической, комбинированной или пластмассовой коронкой. Все перечисленные конструкции зубных протезов изготовляются по общепринятым правилам. Необходимость раннего замещения частичных дефектов коронок зубов является бесспорной, поскольку установлено, что при дефекте коронки зуб выключается из функции, снижается нагрузка на его опорный аппарат, замедляется рост корня, возникает зубо - альвеолярное удлинение, нарушение плавных скольжений нижней челюсти во время функции жевания, а в последующем возможны нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. С целью восстановления формы коронок депульпированных фронтальных зубов при значительных дефектах применяются различные конструкции штифтовых зубов. Абсолютным противопоказанием к изготовлению штифтовых зубов являются временные зубы и зубы с незаконченным формированием корня. Относительными противопоказаниями являются низкое расположение культи коронки зуба (в поддесневой области) и наличие патологического процесса в периодонте. Наибольшее распространение в детской практике нашла конструкция штифтового зуба по Ильиной - Маркосян Л.В., Цитрину Д.Н., штифтовый зуб с ромбовидной вкладкой, разработанный на кафедре. В связи с активным ростом челюстных костей в периоде сменного прикуса дефекты зубного ряда необходимо своевременно замещать съемными протезами. Поскольку период сменного прикуса характерен наличием в полости рта временных и постоянных зубов с различной степенью устойчивости и разной стадией развития рассасывания или развития корней, при конструировании съемных протезов необходимо учитывать ряд особенностей указанных раннее. Протезирование зубов и зубных рядов в период постоянного прикуса. В соответствие со средними сроками прорезывания постоянных зубов, к четырнадцати годам формируется постоянный прикус. По данным большинства авторов и собственным наблюдениям необходимо отметить, что после прорезывания второго постоянного моляра и формирования его корней, рост челюстных костей практически прекращается. В этот период еще происходит незначительное увеличение размеров челюстных костей за счет оппозиционного роста, что не приводит к существенному изменению общих размеров челюстных костей и соотношения зубных рядов в прикусе. Поэтому с 14 - 15 лет возможно осуществлять протезирование зубов и зубных рядов по общепринятым правилам. Для более точного определения степени формирования и зрелости зубочелюстной системы, а следовательно, определения возможных изменений размеров челюстных костей вследствие их роста, необходимо проводить рентгенологическое исследование костей кисти и запястья, и, анализируя степень их оссификации, решать вопрос о правильности и рациональности выбора конструкции зубного протеза в каждом конкретном случае. |