1. Физиологические свойства сердечной мышцы

• Название: 1. Физиологические свойства сердечной мышцы
• Дата: 18.09.2022
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Kollok_po_SSS_do_6-go_voprosa.docx
• Тип: Документы; #682445

1. Физиологические свойства сердечной мышцы…

Задачи системы кровообращения:

1. Движение крови по кровеносным сосудам (только в этом случае выполня­ются основные функции крови).

2. Создание адекватного фильтрационного давления (обеспечивает обмен между тканями и кровью, предупреждая развитие обезвоживания и отёков).
Функции системы кровообращения:

1. Транспорт веществ к клеткам.

2. Гуморальная регуляция.

3. Выведение метаболитов от тканей.

4. Доставка к тканям средств защиты.
Сердце - центральный компонент системы, выполняет роль насоса, нагнетает кровь в большой и малый круги крово­­обращения, создавая разность давления в замкнутой системе.
Мышечная ткань сердца занимает промежуточное положение между гладкой и поперечно-полосатой мускулатурой, состоит из типичных и атипичных кардиомио­цитов. Последние формируют "проводящую систему сердца".
Физиологические свойства сердечной мышцы:

Возбудимость, проводимость, сократимость, автоматия.
Возбудимость сердца - это способность сердечной мышцы возбуждаться от различных раздражителей физической или химической природы, сопровождающееся изменениями физико – химических свойств ткани.
Проводимость сердца - осуществляется в сердце электрическим путем вследствие образования потенциала действия в клетках пейс-мейкерах. Местом перехода возбуждения с одной клетки на другую, служат нексусы.
Сократимость сердца – Сила сокращения сердечной мышцы прямо пропорциональна начальной длине мышечных волокон
Автоматия сердца - способность органа приходить в состояние возбуждения под действием импульсов, возникающих в самом органе. Автоматией обладают клетки проводящей системы сердца.
Проводящая система сердца образована атипичными кардиомиоцитами, которые имеют, по сравнению с другими кардиомиоцитами, меньше сократительных белков, митохондрий, т.е. основная функция данных клеток - не сокращение, а генера­ция импульсов и проведение возбуждения.
Скопления атипичных кардиомиоцитов в сердце: синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье.




Все эти образования атипичной мускулатуры обладают автоматией.


Последовательность охвата возбуждением отделов сердца (СМОТРИ РИСУНОК!)

1. 
   предсердия (правое, а затем и левое);
   
2. 
   при прохождении возбуждения на желудочки - единственное место, содержащее возбудимые ткани - а/в узел, т.к. в остальных местах - фиброзное кольцо;
   
3. 
   межжелудочковая перегородка;
   
4. 
   верхушка;
   
5. 
   боковые стенки желудочков;
   
6. 
   основания желудочков.
   

Скорость проведения возбуждения:

1. 
   предсердие - 1 м/сек,
   
2. 
   атриовентрикулярный узел - 0,2 м/сек,
   
3. 
   пучок Гиса - 4 м/сек,
   
4. 
   волокна Пуркинье - 3 м/сек,
   
5. 
   типичный миокард - 0,8 м/сек.
   

Следовательно, возбуждение по желудочкам распространяется не диффуз­но, а последовательно по проводящей системе (это объясняет синхронность сокращения типичных кардиомиоцитов в различных участках желудочков. Кроме того, имеет место задержка проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле, что позволяет систоле предсердий опережать систолу желудочков.
Опыты Гаскела и Станниуса подтверждают изложенные положения.
Но способность к автоматии у разных частей проводящей системы сердца различна (эксперимент с питательной средой и выращиванием культуры атипичных клеток, взятых из различных участков сердца): частота их сокращений сначала была различна (80, 40, 10, 1 импульс в минуту).
Однако, по мере образования межклеточных морфологических контактов все клетки стали сокращаться в одном ритме, причем с частотой, характерной для самых активных клеток.
Способность клеток к автоматии: синоатриальный узел - 80 в мин., атриовентри­ку­­­­лярный узел - 30 - 40 в мин., пучок Гиса - 10 в мин., волокна Пуркинье - 0,5-1 в мин.
Это явление уменьшения автоматии по мере удаления от синоатриального узла (от основания к верхушке) называется убывающим градиентом автоматии.

• 
  Синоатриальный узел получил название водителя ритма (пейсмейкер) первого порядка, т.к. задает ритм всему сердцу и угнетает автоматию других образо­ваний.
  
• 
  Водителем ритма(пейсмейкер) 2-го порядка называется атриовентрику­ляр­ный узел.
  
• 
  Водитель ритма(пейсмейкер) третьего порядка.
  

Особенности возбуждения сердечной мышцы

1. Закон "все или ничего". Сердечная мышца при действии раздражителя либо не отвечает на возбуждение, если раздражитель слабый, либо отвечает полной силой.

В основе закона лежит особенность строения сердца - функциональный синцитий. Мышечные клетки сердца связаны между собой вставочными дисками(нексусы), в этом сходство с гладкой мускулатурой.
2.На графике потенциала действия сердечной мышцы, в отличие от скелет­­ной, на начальном этапе фазы реполяризации регистрируется т.н. "фаза плато", обусловленная входящим током ионов Са⁺⁺. Этот процесс обусловлен открыти­ем "медленных" кальциевых каналов, продолжающих процесс деполяриза­ции мембраны кардиомиоцита уже после закрытия Na-евых каналов.
Наличие «фазы плато» приводит к значительному удлинению пика потенциала действия и как следствие значительное увеличение времени « фазы абсолютной рефрактерности», во время которой сердечная мышца абсолютно невозбудима.
Фазы изменения возбудимости сердечной мышцы.

1. Абсолютная рефрактерность (0,27 сек) - полная невозбудимость.

2. Относительная рефрактерность (0,03 сек) - способность возбуждаться в ответ на сверхпороговый раздражитель. Исходя из того, что продолжительность этих двух фаз в сумме составляет 0,3 сек, можно рассчитать максимально возможную частоту сердечных сокращений(60 сек. : 0,3 сек. = 200/мин.)

3. Супернормальная возбудимость. В эту фазу возбудимость в сердце выше нормы и действие в этот момент даже слабых (подпороговых) раздражителей (рубцы, спайки, атеросклеротические бляшки) может приводить к внеочередному сокращению - экстрасистоле.
Один из вариантов аритмии - экстрасистолия(внеочередное сокращение сердца). Возникает в связи с действием подпороговых по силе раздражителей (пост­инфарктные рубцы, атеросклеротические бляшки, очаги миокардита) в супер­­­­­нормальную фазу возбудимости, что и приводит к внеочередному сокращению.
В зависимости от локализации в сердце гетеротопного очага импульсации экстрасистолы подразделяются на предсердные и желудочковые.

(!!!)

На ЭКГ экстрасистолу можно отличить по определенным признакам:

1. Облигатный признак - укорочение интервала RR перед экстрасистолой.

2. Факультативный признак - наличие "компенсаторной паузы" (т.е. удлинение интервала RR после экстрасистолы вследствие выпадения очередного сердечного цикла). Наблюдается в случае, если очередной импульс из синоат­риального узла приходится на период абсолютной рефрактерности. При нормо- или брадикардии данный признак может отсутствовать.

3. Дополнительный признак для желудочковых экстрасистол - наличие извращенного желудочкового комплекса вместо классической последовательно­сти элементов на ЭКГ (т.к. возбуждение охватывает желудочки сердца не в обычной последовательности).

Экстрасистолы подразделяются на одиночные и групповые.





2. Сердце, его гемодинамические функции...
Работа  сердца проявляется последовательными  ритмическими сокращениями предсердий и желудочков, чередующимися с их расслаблениями. Сокращение любого отдела сердца называется систолой, расслабление — диастолой, общий покой — паузой.

Систола предсердий происходит на фоне диастолы желудочков, вслед за тем возникает систола желудочков, а предсердия находятся в диастоле.
Далее вся мышца сердца приходит в состояние покоя. После паузы наступает новое чередование его работы в том же порядке. Каждое повторение работы сердца и покоя называется одиночным циклом сердечной деятельности.
Гемодинамические функции сердца (за счёт всей кровеносной системы - кровообращения):



Виды мышечных сокращений сердечной мышцы:

1. Изотонические сокращения - это такие сокращения, когда напряжение (тонус) мышц не изменяется («изо» - равные), а меняется только длина сокраще­ния (мышечное волокно укорачивается).

2. Изометрические - при неизменной длине меняется только напряжение сердечной мышцы.

3. Ауксотонические - смешанные сокращения (это со­кращения, в которых присутствуют оба компонента).
Фазы мышечного сокращения:

1. 
   Латентный период - это время от нанесения раз­дражения до появления видимого ответа.
   

Время ла­тентного периода тратится на:

а) возникновение возбуждения в мышце;

б) распространение возбуждения по мышце;

в) электромеханическое сопряжение (на процесс связи возбуждения с сокращением);

г) преодоление вязкоэластических свойств мышц.

2. 
   Фаза сокращения выражается в укорочении мышцы или в изменении напряжения, либо и в том, и в дру­гом.
   
3. 
   Фаза расслабления - возвратное удлинение мышцы, или уменьшение возникшего напряжения, или то и другое вместе.
   

Сокращение сердечной мышцы - относится к фазным, одиночным мышечным сокраще­ниям.

Фазное мышечное сокращение - это такое сокраще­ние, у которого четко выделяются все фазы мышечного со­кращения. Сокращение сердечной мышцы относится к категории одиночных мышечных сокращений.
Особенности сократимости сердечной мышцы
Для сердечной мышцы характерно одиночное мышеч­ное сокращение.

Это единственная мышца организма, способная в естественных условиях к одиночному сокращению, которое обеспечивается длительным периодом абсолютной рефрактерности, в течение которого сердечная мышца неспо­собна отвечать на другие, даже сильные раздражители, что исключает суммацию возбуждений, развитие тетануса.
Работа в режиме одиночного сокращения обеспечивает постоянно повторяющийся цикл «сокращение-расслабле­ние», который и обеспечивает работу сердца как насоса.


Механизм сокращения сердечной мышцы.

Вот схемка сокращения сердца, если будет лень читать текст дальше:D


Сердечная мышца состоит из мышечных волокон, кото­рые имеют диаметр от 10 до 100 микрон, длину - от 5 до 400 микрон.

В каждом мышечном волокне содержится до 1000 со­кратительных элементов (до 1000 миофибрилл - каждое мы­шечное волокно).

Каждая миофибрилла состоит из множества параллель­но лежащих тонких (2 нити актина) и толстых (миозин) нитей (миофиламентов).
Толстые нити.

Это собранные в пучок примерно 100 молекул белка миозина.
Тонкие нити.

Это две линейные молекулы белка актина, спирально скрученные друг с другом.

В желобке, образованном нитями актина, расположен вспомогательный белок сокращения - тропомиозин. В непо­средственной близости от него к актину прикреплен еще один вспомогательный белок сокращения - тропонин.
Мышечное волокно делится на саркомеры Z-мембранами. К Z-мембране прикреплены нити актина. Между двумя нитями актина лежит одна толстая нить миозина (между двумя Z-мембранами), и она взаимодействует с ни­тями актина.
На нитях миозина есть выросты (ножки), на концах вы­ростов имеются головки миозина. Го­ловки ножек миозина обладают АТФ-азной активностью. Именно головки миозина катализирует АТФ, высвобождающаяся при этом энергия обеспечивает мышечные сокращения (за счет взаимодействия актина и миозина).

Причем АТФазная активность головок миозина проявляется только в момент их взаимодействия с активными центрами актина.
У актина имеются активные центры определенной формы, с которыми будут взаимодействовать головки мио­зина.

Тропомиозин в состоянии покоя, т.е. когда мышца расслаблена, пространственно препятствует взаимодействию го­ловок миозина с активными центрами актина.
В цитоплазме миоцита имеется обильная саркоплазматическая сеть - саркоплазматический ретикулум (СПР). Саркоплазматический ретикулум имеет вид канальцев, иду­щих вдоль миофибрилл и анастомозирующих друг с другом. В каждом саркомере саркоплазматический ретикулум обра­зует расширенные участки - концевые цистерны.
Между двумя концевыми цистернами располагается Т-трубочка. Трубочки представляют собой впячивание цитоплазматической мембраны кардиомиоцита.
Две концевых цистерны и Т-трубочка называются триадой.

Триада обеспечивает процесс сопряжения процессов воз­буждения и торможения (электромеханическое сопряжение).

СПР выполняет роль «депо» кальция.

В мембране саркоплазматического ретикулума имеется кальциевая АТФаза, которая обеспечивает транспорт каль­ция из цитозоля в концевые цистерны и тем самым поддер­живает уровень ионов кальция в цитотоплазме на низком уровне.

В концевых цистернах СПР кардиомиоцитов содержатся низкомолекулярные фосфопротеины, связывающие кальций.
Кроме того, в мембранах концевых цистерн имеются кальциевые каналы, ассоциированные с рецепторами риано-дина, которые также есть в мембранах СПР.
Сокращение мышц.

При возбуждении кардиомиоцита, при значении ПМ -40 мв, открываются потенциалзависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны.

Это повышает уровень ионизированного кальция в ци­топлазме клетки.

Наличие Т-трубочек обеспечивает увеличение уровня кальция непосредственно в область концевых цистерн СПР.
Это увеличение уровня ионов кальция в области конце­вых цистерн СПР называют триггерным, так как они (не­большие триггерные порции кальция) активируют рианоди-новые рецепторы, ассоциированные с кальциевыми каналами мембраны СПР кардиомиоцитов.
Активация рианодиновых рецепторов повышает про­ницаемость кальциевых каналов концевых цистерн СПР. Это формирует выходящий кальциевый ток по градиенту концентрации, т.е. из СПР в цитозоль в область концевых цистерн СПР.

При этом из СПР в цитозоль переходит в десятки раз больше кальция, чем приходит в кардиомиоцит из вне (в виде триггерных порций).
Сокращение мышц возникает тогда, когда в районе ни­тей актина и миозина создается избыток ионов кальция. При этом ионы кальция начинают взаимодействовать с молекула­ми тропонина. Возникает тропонин-кальциевый комплекс. В ре­зультате молекула тропонина меняет свою конфигурацию, причем меняет таким образом, что тропонин сдвигает мо­лекулу тропомиозина в желобке. Перемещение молекул тропомиозина делает доступными центры актина для голо­вок миозина.
Это создает условия для взаимодействия актина и мио­зина. При взаимодействии головок миозина с центрами акти­на на короткий момент формируются мостики.
Это создает все условия для гребкового движения (мостики, наличие шарнирных участков в молекуле миозина, АТФ-азная активность головок миозина). Происходит сме­щение нити актина и миозина относительно друг друга.
Одно гребковое движение дает смещение на 1% длины, 50 гребковых движений обеспечивают полное укорочение

мышц.
Процесс расслабления саркомеров достаточно сложен. Он обеспечивается удалением избытка кальция в концевые цистерны саркоплазматического ретикулума. Это активный процесс, требующий определенных затрат энергии. В мем­бранах цистерн саркоплазматического ретикулума имеются необходимые транспортные системы.
Так представляется мышечное сокращение с позиций теории скольжения. Суть ее заключается в том, что при сокращении мышечного волокна не происходит истинного уко­рочения нитей актина и миозина, а происходит их скольже­ние относительно друг друга.

Электромеханическое сопряжение.

Мембрана мышечного волокна имеет вертикальные уг­лубления, которые располагаются в районе нахождения сар-коплазматического ретикулума. Эти углубления получили название Т-системы (Т-трубочки). Возбуждение, которое возникает в мышце, осуществляется обычным путем, т.е. за счет входящего натриевого тока.

Параллельно открываются кальциевые каналы. Наличие Т-систем обеспечивает увеличение концентрации кальция непосредственно около концевых цистерн СПР. Увеличение кальция в области концевых цистерн активирует рианодиновые рецепторы, что повышает проницаемость кальциевых ка­налов концевых цистерн СПР.
Обычно концентрация кальция (Са⁺⁺) в цитоплазме рав­на 10" г/л. При этом в районе сократительных белков (актина и миозина) концентрация кальция (Са⁺⁺) становится равной ,10⁶ г/л (т.е. возрастает в 100 раз). Это и запускает процесс сокращения.

Т-системы, обеспечивающие быстрое появление каль­ция в области концевых цистерн саркоплазматического рети­кулума, обеспечивают и электромеханическое сопряжение (т.е. связь между возбуждением и сокращением).
Насосная (нагнетательная) функция сердца реализуется за счет сердечного цикла. Сердечный цикл складывается из двух процессов: сокращения (систолы) и расслабления (диа­столы). Различают систолу и диастолу желудочков и пред­сердий.
Давление в полостях сердца в различные фазы сердечного цикла (мм рт. ст.).

Фаза	Правое предсердие	Правый желудочек	Левое предсердие	Левый желудочек
Систола предсердий	4-5	0	5-7	0
Систола желудочков	0	30	0	120
Общая пауза	0	0	0	0

Сердечный цикл

Насосная (нагнетательная) функция сердца реализуется за счет сердечного цикла. Сердечный цикл складывается из 2 процессов: сокращения (систолы) и расслабления (диастолы). Различают систолу и диастолу желудочков и предсердий.
Продолжительность фаз цикла при условной его длительности 1 сек

(60 ударов/мин.)
Систола желудочков (0,35 сек)

• 
  Период напряжения (0,1 сек):
  

1. Фаза асинхронного сокращения - 0,05 сек. (нет слитного сокращения желудочков, давление в полостях желу­дочков практически не изменяется).

2. Фаза изометрического сокращения - 0,05 сек. (вследствие слитного сокра­ще­­­ния мускулатуры желудочков существенно повышается давление в их полостях (до величин в отводящих сосудах: 15-20 мм рт. ст. в правом желудочке и 80 - в левом); значительно повышается тонус при постоян­ной длине мышечных волокон, т.к. кровь, заполняющая желудочки, как и любая жидкость, несжимаема).
Понятие о ударном (систолическом) объеме (УО) крови- количество крови, которое нагнетается каждым желудочком в магистральный сосуд (аорту или легочную артерию) при одном сокращении сердца.

• 
  Период изгнания (0,25 сек):
  

1. 
   Фаза быстрого изгнания - 0,12 сек.
   

Вследствие большого перепада давле­ния между полостями желудочков и отводящими сосудами в эту фазу изгоняется до 70% от ударного/систолического/объема.

2. 
   Фаза медленного изгнания - 0,13 сек. Изгоняются 30% УО.
   

Понятие о конечносистолическом объеме желудочков - резервный объем (КСО) – объем желудочка при завершении систолы .
Диастола желудочков (0,65 сек)

• 
  Протодиастолический период - 0,05 сек,предшествует диастоле (в этот момент на ЭКГ регистрируется зубец Т, хара­ктеризующий восстановление полярности кардиомиоцитов, характерной для ПП).
  
• 
  Фаза изометрического расслабления - 0,1 сек. (длится до того момента, когда давление в полостях желудочков упадет ниже давления крови в предсер­диях).
  

Период наполнения (0,5 сек):

• 
  Фаза быстрого наполнения - 0,2 сек.Вследствие того, что во время систолы желудочков в предсердиях давление крови последовательно возрастало вследствие постоянного венозного притока, сразу после открытия а/в клапанов кровь под давлением устремляется в желудочки).
  
• 
  Фаза медленного наполнения - 0,2 сек. (из-за выравнивания давления процесс пассивного заполнения замедляется).
  
• 
  Фаза дополнительного наполнения желудочков - 0,1 сек.
  

(соответствует систоле предсердий. При этом активно загоняется последняя порция крови (5-10 % от СО), формируется т.н. конечно диастолический объем (КДО)- объем желудочка в конце диастолы – отражает наполнения сердца кровь.

3. Оценка нагнетательной (насосной) функции сердца…
Нагнетательная функция сердца оценивается:

1.Ударным (систолическим) объемом крови - УО

2. Конечносистолическим объемом желудочков (КСО) (он же резервный объем).

3.Конечнодиастолическим объемом желудочков (КДО)

4. Фракцией выброса=
Наилучший и пока единственный метод оценки нагнетательной функции сердца на сегодняшний момент это эходопплеркардиография (ЭХОКГ) - ультразвуковое исследование сердца.
При ЭХОКГ прежде всего оценивают форму и измеряют размеры полостей и структур сердца. Позволяет оценить насосную функцию сердца.

Для этого через уравнение, где V- объем в миллилитрах, D- переднезадний размер полости левого желудочка в момент систолы и диастолы рассчитывают:

1. 
   конечнодиастолический объем (КДО)
   
2. 
   конечносистолический объем (КСО),
   
3. 
   ударный объем (УО)
   
4. 
   УО=КДО-КСО
   

ЭХОКГ позволяет оценить сократимость желудочков сердца. Для этого измеряют фракцию выброса.

Оценка сократимости происходит с помощью определения фракции выброса.

Фракция выброса - это соотношение в % между ударным объемом (УО) и конечным диастолическим объемом (КДО) желудочка.

ЭХОКГ позволяет детально исследовать состояние створок клапанов, пронаблюдать их движение в различные фазы сердечного цикла, выявить стеноз соответствующего клапана, установить наличие и степень регургитации (неправильного движения!) крови через клапан при его недостаточности.
Исследование движения стенок сердца позволяет выявить локальные нарушения сократимости миокарда при ишемической болезни сердца.

5. 
   Механические проявления сердечной деятельности…
   

Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:

1. 
   Механические,
   

2. Звуковые,

3. Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.
Механические проявления сердечной деятельности:

а) верхушечный толчок,

б) сердечный толчок,

в) кровяное давление,

г) артериальный и венный пульс,

д) явления, связанные с движением крови по сосудам
Верхушечный толчок - в норме локализуется в V межреберье слева на 1,5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Площадь пульсации - 1,51,5 см.
Сердечный толчок - пульсация эпигастрия. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Кровяное давление.

В отводящих от сердца сосудах в диастолу:

а) легочной ствол - 15 мм рт. ст.

б) аорта - 70-80 мм рт. ст.

В систолу давление в правом желудочке поднимается до 30 мм рт. ст., а в левом - до 130 мм рт. ст.

Различают давление систолическое и диастолическое.
Артериальный пульс - колебание артериальной стенки в результате распространения волны повышенного давления по столбу крови.


При пальпации оцениваются следующие свойства пульса:

1. 
   Частота (частый, редкий) - в норме соответствует частоте сердечных сокращений, но может быть и дефицит пульса – несоответствие в сторону уменьшения пульсовых толчков по сравнению с ударами сердца).
   

2. 
   Ритм (правильный, неправильный).
   

3. 
   Напряжение (твердый, мягкий) - определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии (зависит от СД (систолического давления)).
   

4. 
   Наполнение (пустой, полный) - зависит от величины СО (систолического объема) и общего количества крови в организме.
   

5. 
   Величина (большой, малый, нитевидный) - объединяет понятия наполнения и напряжения.
   

6. 
   Быстрота (быстрый, медленный)
   

7. 
   Форма (оценивается по сфигмограмме и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы).
   

Сфигмография - метод регистрации артериального пульса.

Регистрируется параллельно с одним из отведений ЭКГ.

Регистрируют центральную (с а. carotis) и периферическую (с a. radialis) сфигмограмму (различаются по амплитуде и времени возникновения: по разнице во времени рассчитывают скорость распространения пульсовой волны (СРПВ).

В норме СРПВ составляет 7-10 м/с. Показатель возрастает при повышении жесткости артериальной стенки (атеросклероз)).
Элементы сфигмограммы:

1. 
   Анакрота.
   

2. Катакрота

3. Инцизура

4. Дикротический подъем.
Анакорта отражает ускоренное поступление крови в артерии из левого желудочка в начале фазы быстрого изгнания, что приводит к увеличению давления в артериях и их растяжению.
Вершина этой волны, отражающая примерное равенство между притоком крови в магистральной артерии и ее оттоком в периферические сосуды, переходит в нисходящее колено — катакроту.
Возникновение инцизуры на СФГ соответствует моменту закрытия полулунных клапанов аорты.
Дикротический подъем обусловлен отраженной волной крови от сомкнутых клапанов аорты и, как следствие, вторичным повышением давления. Конфигурация СФГ существенно меняется при патологии клапанного аппарата аорты.



Венный пульс - колебание давления в крупных венах, связанное с периодическим затруднением оттока крови в полости сердца.
Флебография - метод регистрации венного пульса. Волны а, с, v.

а - повышение давления, обусловленное систолой предсердий,

с - фаза быстрого изгнания крови - передаточная волна,

v - окончание систолы желудочков, фаза изометрического расслабления желудочков.
Методы регистрации явлений, связанных с движением крови:

а) баллистокардиография (регистрация смещения тела в пространстве при очередных сердечных выбросах),

Она основана на том, что изгна­ние крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки.
б) динамокардиография (регистрация изменения центра тяжести тела в разные фазы сердечного цикла).

Данная методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопро­вождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отно­шению к той поверхности, на которой лежит человек.

Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических ве­личин в электрические колебания. Устройство находится под груд­ной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистри­руются осциллографом в виде кривых.

6. 
   Звуковые проявления сердечной деятельности…
   

Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:

1. 
   Механические,
   

2. Звуковые,

3. Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.
Различают 2 вида звуковых проявлений деятельности сердца:

1. Тоны.

2. Шумы.
Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии.

Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны.
I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). Компоненты тона - звук захлопывающихся атриовентрикулярных клапанов, вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц.

II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы).

Компоненты тона - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, вибрация стенок аорты и легочного ствола.

III и IV тоны регистрируются только на ФКГ.

III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови.

IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий).
I тон соответствует зубцу R на ЭКГ.
По ФКГ можно определить:

1. 
   Фазу сердечного цикла
   
2. 
   Частоту сердечных сокращений
   
3. 
   Ритмичность сердцебиений
   
4. 
   Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов).
   

Шумы - систолические, диастолические. Проявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана.


Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения)-
6. Электрические проявления сердечной деятельности…
Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:

1. 
   Механические,
   
2. 
   Звуковые
   
3. 
   Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.
   

Методы регистрации электрических проявлений:

1. 
   Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла.
   

2. 
   Электрокардиография (ЭКГ) - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу.
   

В 1901 году Эйнтховен с помощью струнного гальванометра впервые заре­­ги­­­­стрировал биотоки сердца.

Кривая, которую Эйнтховен назвал электрокардиограммой, регистрировалась, с поверхности сердца,

Тело человека является проводником 2-го порядка (ионная проводимость), следовательно, всякое биополе (в том числе и создаваемое сердцем) в таком проводнике можно зарегистрировать.

В 1904 году в России Самойлов впервые зареги­стри­­ровал ЭКГ с поверхности тела человека. С этого момента ЭКГ, как метод реги­страции внешних проявлений сердечной деятельности стал бурно развиваться.
В 1905 году на Всемирном Конгрессе кардиологов были утверждены основные принципы, стандартизирующие процесс регистрации и интерпретации получаемых с помощью ЭКГ данных (утверждены 3 стандартных отведения, обозначены зубцы, сегменты и интервалы, а также их нормальная продолжи­тельность).
Виды отведений:

1. 
   От конечностей:
   

а) биполярные (по Эйнтховену – то, что делали на практическом занятии в том семестре):

I (ПР-ЛР)

II (ПР-ЛН)

III (ЛР-ЛН)

Эти стандартные отведения формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого п­­­роецируется электри­­­­­­­­ческая ось сердца.
б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot).

2. 
   Грудные:
   

а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтхо­вена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке).

б) униполярные, усиленные (по Вильсону - V₁-V_6; могут регистрироваться дополнительно V₇-V₉), позволяют детально исследовать состояние стенок желу­доч­ков и установить локализацию патологического процесса.

3. 
   Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)).
   

Элементы ЭКГ:

1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электроней­­трального уровня. М.б. положительные (P, R, T) и отрицательные (Q, S).

2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P).

3. Интервалы - как правило, включают в себя сегмент и прилегаю­­щие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS).






Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ (ВНИМАТЕЛЬНО!) – писал тебе об этом в первом вопросе:

1. Возбуждение правого и левого предсердия (восходящая и нисходящая части зубца Р).

2. Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q).

3. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).

4. Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R).

5. Возбуждение основания желудочков (зубец S).

6. Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T).

7. Процесс реполяризации желудочков (зубец Т).

8. Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р).


Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств: все, кроме сократимости, так как это чисто механический процесс):

1. 
   Автоматия
   
2. 
   Проводимость
   
3. 
   возбудимость.
   

Оценка автоматии сердечной мышцы проводится по:

1. 
   Частоте сердечных сокращений.
   
2. 
   Ритмичности сердечных сокращений.
   
3. 
   Локализации очага возбуждения.
   

а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-79 уд/мин, делают вывод о нормокардии).

Снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС от 80 и более уд/мин - тахикардия.

б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии
в). Локализация водителя ритма определяется на основании ЧСС, а также по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ:

• 
  Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.
  

• 
  Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла).
  

• 
  Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса),ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р-волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде.
  

Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по

1. 
   Положению электрической оси сердца.
   
2. 
   Продолжительности элементов ЭКГ.
   

А) Заключение о положении электрической оси сердца.

Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо

Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС.

1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ: R₂>R₃>R₁ , это - нормограм­ма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников).

2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение: R₁>R₂>R_3.

Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку.

3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение: R₃>R₂>R_1.

Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положе­нии оси сердца (у астеников) или о нарушении (замедлении) проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца).
Б) Заключение о проводимости миокарда

Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характе­ризует замедление проведения возбуждения.

1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек.

2) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек.

3) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых, и 0,1-0,13 сек у детей.

4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек.
Заключение о проводимости сердечной мышцы по продолжительности элементов ЭКГ - на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ:

- нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия - восходящей части Р, а левого предсердия - нисходящей.

- атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.

- блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.

- неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.
Оценка возбудимости сердечной мышцы.

Возбудимость оценивается по вольтажу зубцов в одном из стандартных отведений с максимально выражен­ной амплитудой. При стандартной калибровке 1 mV = 1 см величина зубцов в норме составляет:

Р - 0,5-2 мм;

Q - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;

R - 10-20 мм; X 0,1 mV,

S - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;

Т - 2-6 мм.

Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ- то же, что и с суточным мониторингом давления

Суточное мониторирование ЭКГ – это инструментальный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основанный на регистрации в течение суток электрической активности. Она возникает в процессе деятельности сердечной мышцы (миокарда) и изменяется в зависимости от наличия тех или иных заболеваний сердца у пациента.
Запись производится кардиорегистратором с электронной памятью и блоком питания. Анализирующее устройство -компьютер, способный воспроизвести и показать любой участок суточной записи. Анализ показателей ведется за счет специального программного обеспечения.

Улучшает качество диагностики и прогноза.
В диагностически неясных случаях исследование может быть продлено до семи суток, если за первые 24 часа не произошло успешной регистрации патологических изменений на ЭКГ, а пациента продолжают беспокоить симптомы, по поводу которых и назначалось обследование.