Офтальмология ответы. 1. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
1 1. Строение, иннервация и функции век. Веки в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока и выполяют ряд функций: а) защитная (от вредных внешних воздействий) б) слезораспределение (равномерно распределяют слезу при движениях) в) поддерживают необходимую влажность роговой оболочки и конъюктивы г) смывают с поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела и способствуют их удалению Свободные края век имеют толщину около 2 мм и при смыкании глазной щели плотно прилегают друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из которого растут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку. По всей длине века между передним и задним ребром имеется полоска ровной поверхности, которая называется интермаргинальным пространством. Кожа век очень тонкая, легко собирается в складки, имеет нежные пушковые волоски, сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка рыхлая, совершенно лишена жира. При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже надбровной дуги втягивается вглубь прикрепляющимися к ней волокнами мышцы, поднимающей верхнее веко, в результате здесь образуется глубокая верхняя орбитопальпебральная складка. Менее выраженная горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального края. Под кожей век расположена круговая мышца глаза, в которой различают орбитальную и пальпебральную части. Волокна орбитальной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке орбиты и, сделав полный круг вдоль края орбиты, прикрепляются у места своего начала. Волокна пальпебральной части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между внутренней и наружной связками век. Их сокращение вызывается смыкание глазной щели во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы. Внутренняя связка века, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обеих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. В результате между передним и задним коленами внутренней связки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок. Волокна пальпебральной части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной мышцей (Горнера). Во время мигания эта мышца растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера. Мышечные волокна, которые идут вдоль края век, между волокнами ресниц и выводными протоками мейбомиевых желез составляют ресничную мышцу (Риолана). При ее натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу. Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Позади пальпебральной части орбикулярной мышцы находится плотная соединительная пластинка, которая называется хрящом век, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпуклости придает им соответствующий вид. По орбитальному краю хрящи обеих век соединяются с краем орбиты плотной тарзоорбитальной фасцией. В толще хряща перпендикулярно краю века заложены мейбомиевы железы, продуцирующие жировой секрет. Выводные протоки их выходят точечными отверстиями в интермаргинальное пространство, где они правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века. Выделению секрета мейбомиевых желез способствует сокращение ресничной мышцы. Функции жировой смазки: а) препятствует переливанию слезы через край века б) направляет слезу кнутри в слезное озеро в) предохраняет кожу от мацерации г) задерживает мелкие инородные тела д) при закрытой глазной щели создает ее полную герметизацию е) участвует в образовании капиллярного слоя слезы на поверхности роговицы, задерживая ее испарение Вдоль переднего ребра века в два-три ряда растут ресниц, на верхнем веке они значительнее длиннее, их больше по количеству. Около корня каждой ресницы располагаются сальные железы и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели вследствие изгиба медиального края век образуется небольшие возвышения – слезные сосочки, на вершине которых небольшими отверстиями зияют слезные точки – начальная часть слезных канальцев. По верхнему орбитальному краю хряща прикрепляется мышца, поднимающее верхнее веко, которая начинается от надкостницы в области зрительного отверстия. Она идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к пальпебральному пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюктиве верхней переходной складки. Средняя часть является собственно окончанием особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у 2 переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъюктивы верхней переходной складки века. Иннервация: средняя часть, состоящая из гладких волокон, - симпатический нерв, две другие ножки – глазодвигательный нерв. Задняя поверхность века покрыта конъюктивой, плотно спаянной с хрящом. Веки богато снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии из системы внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий из системы наружной сонной артерии. Разветвляясь, все эти сосуды образуют артериальные дуги – две на верхнем веке и одну на нижнем. Чувствительная иннервация век – первая и вторая ветви тройничного нерва, двигательная – лицевой нерв. 2. Анатомическое строение слизистой оболочки глаза. Слизистая (соединительная, конъюктива) оболочка – тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость – конъкютивальный мешок – узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Часть конъюктивы, покрывающую заднюю поверхность век, называют конъюктивой век; часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока, - конъюктивой глазного яблока или склеры. В той части, где конъюктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюктивой переходных складок, или сводом. К конъюктиве относится также рудимент третьего века – вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо – образование, по строению близкое к коже. Конъюктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Ее эпителий многослойный, цилиндрический, с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. При внешнем осмотре конъюктива век гладкая, бледно-розовая, блестящая. Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики мейбомиевых желез. У наружного и внутреннего конца век слизистая оболочка выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков. Конъюктива переходных складок рыхла связана с прилежащими тканями, а в сводах несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюктивы эпителий из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток – фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюктиве верхней переходной складки имеется большое количество слезных железок. Нежная, рыхла связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюктивы без резких границ переходит на роговую оболочку и, имея аналогичное строение, в нормальном состоянии иногда не ороговевает. В конъюктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном количестве встречается только в периферических отделах, а в перилимбальном отделе полностью отсутствует. Конъюктива выполняет важные физиологические функции. Высокий уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюктивальной полости. Секрет конъюктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях. Кроме того, это секрет выполняет трофическую функцию роговой оболочки. Барьерная функция конъюктивы осуществляется за счет обилия лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани. 3. Строение слезопродуцирующего аппарата, состав и функции слезы. К секреторному аппарату относится слезная железа (функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков и в ответ на рефлекторное раздражение слизистых глаза и носа) и ряд мелких добавочных слезных желез, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка (обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости). Слезная железа (СЖ) располагается под верхне-наружным краем орбиты в одноименной ямке. Плоским листком тарзо-орбитальной фасции она разделяется на большую - орбитальную (в норме недоступна для пальпации) меньшую - вековую (можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри) части. Выводные протоки орбитальной части железы проходят между дольками пальпебральной и вместе с ее протоками (общим числом 15-20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжение СЖ: слезная артерия (ветвь глазничной артерии). Иннервация СЖ: чувствительная (слезный нерв - из первой ветви тройничного нерва), секреторная (волокна лицевого нерва). 3 Слеза – прозрачная жидкость слабо щелочной реакции, в состав которой входят 98-99% воды, соли, белки, липиды, мукополисахариды и другие органические компоненты. Функции слезы: 1) защитная – удаление пылевых частиц, предупреждение повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие (лизоцим слезы) 2) оптическая – сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, преломляет световые лучи 3) трофическая – участие в дыхании и питании роговицы 4. Строение слезоотводящего аппарата, механизм слезоотведения и функции слезы. Слезоотводящие пути состоят из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах возвышений - слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку и плотно примыкают к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в вертикальную часть слезных канальцев, которые меняют в дальнейшем ход на горизонтальный. Горизонтальная часть канальцев идет позади внутренней спайки век и впадает в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок - цилиндрическая полость 10 Х 3 мм, закрытая сверху. Помещается в слезной ямке (костном углублении на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью), которая книзу переходит в костный носослезный канал. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями (3 стенки фасциального ложа - передняя, задняя, внутренняя). Слезный мешок переходит в носослезный канал, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина носослезного канала в среднем 17 мм, ширина 2 мм. Слизистая канала (как и мешка) выстлана цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками, продуцирующими слизь, подслизистая богата аденоидной тканью, наружные слои состоят из плотной волокнистой ткани. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных каналов имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устьях канальцев, в месте перехода мешка в носослезный канал, у выхода носослезного канала. Механизм слезоотведения и функция слезы. В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезы (0,4-1,0 мл в сутки), вырабатываемой добавочными железами (см. вопрос 3). Слеза, поступающая из слезных желез благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения, равномерно распределяется по поверхности глазного яблока, а затем скатывается сверху вниз в капиллярную щель между задним ребром века и глазным яблоком – слезный ручей, который впадает в углубление конъюктивальной полости у внутреннего угла глазной щели – слезное озеро. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути. Основные факторы механизма слезоотведения: а) активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна б) сифонное действие слезоотводящей системы в) давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюктивальной полости г) мигательные движения век д) капиллярные силы е) присасывающее действие носового дыхания (за счет создания отрицательного давления в полости носа при дыхании) ж) изменение просвета мешка при сокращении орбикулярной мышцы и др. Функции слезы: см. вопрос 3. 5. Анатомия, гистология, функции наружной оболочки глаза. Наружная оболочка глаза – фиброзная капсула – тонкая, но плотная, оболочка. Общие функции фиброзной капсулы: 1) обуславливает форму глаза и поддерживает его тургор 2) защитная функция 3) место прикрепления глазодвигательных мышц Фиброзная оболочка подразделяется на два отдела – роговицу и склеру. Роговица – передний отдел фиброзной капсулы (1/6 часть). Отличается оптической гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально блестящая. Кроме выполнения общих функций фиброзной капсулы, роговица участвует в преломлении световых лучей (сила преломления 40 дптр). Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный – 10 мм. Толщина центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1,0 мм, что обуславливает различную кривизну ее передних и задних поверхностей. Граница перехода роговицы в склеру идет косо спереди назад («роговица – часовое стекло, вставленное в оправу»), полупрозрачна и называется лимб, его ширина 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок – бороздка склеры, которая служит условной границей между роговицей и склерой. Гистологически роговица состоит из пяти слоев: 4 1) передний эпителий роговицы – продолжение эпителия конъюктивы; 5-6 слоев клеток, передние слои – из многогранных плоских неороговевающих клеток, базальные слои – цилиндрические клетки; высокая регенеративная способность (обеспечивает восстановление дефектов роговицы) 2) передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана) – бесструктурная, однородная, модифицированная гиалинизированная часть стромы, имеющее состав стромы роговицы; не регенерирует после повреждения 3) собственное вещество роговицы (строма) – составляет большую часть всей ее толщи, состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл, между пластинками цементирущее вещество – склеивающий мукоид. В состав мукоида входят соли сульфогиалуроновой кислоты, обеспечивающие прозрачность стромы роговицы. Кроме роговичных клеток, в строме встречаются блуждающие клетки (фибробласты, лимфоидные элементы). 4) задняя пограничная пластинка (десцементова мембрана) – состоит из фибрилл (идентичных коллагеновым); резистентна по отношению к химическим реагентам, бактериям, литическим ферментам гнойного экссудата, препятствует врастанию капилляров. Хорошо регенерирует и быстро восстанавливается. При повреждениях – зияет, края ее завиваются. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы. 5) задний эпителий роговицы (эндотелий) – один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно примыкающих друг к другу; отвечает за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, обеспечивает прозрачность роговицы. При повреждении эндотелии появляется отек роговицы. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы. Кровоснабжение: в роговице совсем нет кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры. Иннервация: богата иннервирована (тройничный нерв – чувствительность, симпатические нервы – трофическая функция). Свойства роговицы: 1) прозрачность 2) зеркальность 3) сферичность 4) высокая чувствительность 5) отсутствие сосудов Склера – больший отдел фиброзной капсулы (5/6 части); полностью лишена прозрачности, имеет белый (иногда слегка голубоватый) цвет – белочная оболочка. Состоит из: 1) надсклеральной пластинки – эписклеры 2) собственного вещества – образует ее главную массу 3) внутреннего слоя – бурой пластинки склеры В заднем отделе склеру прободает зрительный нерв, здесь она наиболее толстая. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто решетчатой пластинкой – самое тонкое место склеры. По направлению кпереди склера истончается, в области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь утолщается. Кровоснабжение: собственными сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики для сосудистого тракта. Сосуды, прободающие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистого тракта. У заднего полюса глаза склеру прободают короткие и длинные ресничные артерии. Позади экватора выходят водоворотные вены. Иннервация: первая ветвь тройничного нерва (чувствительная), симпатические волокна из верхнего шейного симпатического узла. 6. Топографическая анатомия, строение, функции склеры. См. вопрос 5. 7. Анатомия и гистология роговицы. Функции роговой оболочки, кровоснабжение, иннервация. См. вопрос 5. |