Офтальмология ответы. 1. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
63. Клиника миопии. Миопия как аномалия рефракции и миопия как болезнь. Клиника миопии: 1) понижение зрения вдаль, которое повышается при прищуривании (смыкание век приводит к прикрытию площади зрачка, круги светорассеяния при этом уменьшаются) и при приставлении к глазам отрицательных рассеивающих линз 2) более широкая глазная щель в результате увеличения размеров глазного яблока 3) истонченная склера, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы, синеватая в результате просвечивания сосудистой оболочки 4) растянутая и истонченная роговица 5) углубленная передняя камера глаза 30 6) иногда может возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела Термин "миопия" как аномалия рефракции означает, что главный фокус оптической системы глаза конкретного индивидуума находится перед сетчаткой. В клинической же практике термин "миопия" объединяет как бы в одно целое совершенно разные виды близорукости - от аномальных до патологических, что не совсем верно. Исследования Штейгера (1913) и Трона (1956), амметропии любого вида нужно рассматривать в качестве биологических вариантов эмметропии, при этом миопия не должна превышать 6 дптр, а гиперметропия - 11 дптр ("миопия как аномалия рефракции"). Варианты, выходящие за пределы указанных значения, уже следует относить к патологии ("миопия как болезнь"). 64. Гиперметропия, коррекция гиперметропии. Гиперметропия (дальнозоркость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила глаза по отношению к оси глаза будет слабой и главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Виды гиперметропии: а) полная – суммарная гиперметропия, выявляемая при полностью выключенной аккомодации (паралич ресничной мышцы с помощью циклоплегических средств, например, 0,1% атропина). б) явная гиперметропия – гиперметропия, корригируемая с помощью собирательных линз при сохраненной аккомодации. в) латентная гиперметропия – разность между полной и явной гиперметропией. По степени тяжести гиперметропии: а) легкая степень – до 2 дптр б) средняя степень – до 4 дптр в) сильная – выше 4 дптр Клиника гиперметропии: человек с некорригированной гиперметропией при чтении держит текст очень близко от глаз (т.к. приближение рассматриваемого текста вызывает увеличение его изображения на сетчатке), он предпочитает видеть предметы увеличенными, несмотря на их нечеткое изображение. В состоянии покоя аккомодации гиперметропичный глаз с любых расстояний видит нечетко, причем чем ближе рассматриваемый объект, тем хуже. Для четкого восприятия объектов требуется постоянная аккомодация, в связи с этим длительная работа на близком расстоянии часто вызывает усталость, слезотечение, жжение в глазах, глазные и головные боли, покалывания, непереносимость яркого света – симптомокоплекс аккомодативной астенопии. Т.к. аккомодация тесно связана с конвергенцией глаз, ее усиление, необходимое для нейтрализации гиперметропии, вызывает чрезмерную конвергенцию, что проявляется в тендеции глаз поворачиваться внутрь (эзофария – скрытое сходящееся косоглазие). Осложнения гиперметропии: 1) спазм аккомодации 2) блефариты, катаральные конъюнктивиты 3) сходящееся косоглазие 4) амблиопия 5) микрофтальм в сочетании с колобомой сосудистой и радужной оболочек Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется. Показанием к назначению очков являются астенопические жалобы и снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Применяют сферические (стигматические) собирательные линзы (convex, знак +). Назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2-4 лет с гиперметропией более 3 дптр назначают постоянную коррекцию на 1 дптр меньше степени гиперметропии. Хирургическая коррекция: при низкой и средней гиперметропии – гексагональная кератотомия – проведение глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от центра роговицы, глубинная термокоагуляция – нанесение радиальных точечных коагулятов, гиперметропическая аутокератопластика – под срезанную часть передней поверхности роговицы имплантируют аутобиолинзу. При средней и высокой гиперметропии – гиперметропические кератомиелез, основанный на способности роговичной ткани самопроизвольно увеличиваться после срезания. Пример рецепта на очки при гиперметропии: Rp.: OD convex sph. + 4 D OS convex sph. +3,5 D D.P. = 66 mm D.S. Очки для постоянного ношения. 31 65. Профилактика миопии. Лазерное и хирургическое лечение высокой прогрессирующей близорукости. Профилактика миопии: 1) раннее выявление миопии и диспансеризация выявленных миопов путем повторных массовых профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста 2) своевременная рациональная коррекция миопии 3) создание гигиенических условий для занятий 4) оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций 5) ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха Лечение высокой прогрессирующей миопии: а) хирургическое: укрепление капсулы глаза аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови (склеропластика). Чем младше ребенок, чем быстрее ежегодное прогрессирование миопии, чем значительнее увеличивается сагиттальный размер глаза, тем больше показаний к склеропластике. Чем меньше близорукость, тем эффективнее склеропластика. б) лазерное: эксимер-лазерная операция. Основана на разрыве межмолекулярных связей в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона лазерным излучением с постоянной длиной волны. Клинически это проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции. Операцию выполняют по индивидуальным программам, построенным на основе сложных математических расчетов с помощью компьютера. Противопоказаниями к эксимер-лазерной операции служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке или ее отслойка, хронические увеиты, синдром «сухого глаза» и т.д. 66. Анизометропия. Правила ее коррекции. Анизометропия – неодинаковая рефракция обоих глаз. Клиника: небольшие степени анизометропии встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительную функцию; если различие в преломлении превышает 2 дптр, разница размеров изображений на сетчатке в разных глазах становится заметной, при этом может нарушаться бинокулярное зрение. Степень анизометропии определяет разница рефракции в двух глазах, выраженная в дптр (например, при гиперметропии правого глаза в 4 дптр, а левого – в 3 дптр, степень анизометропии равна 1 дптр; если в правом глазу миопия 2 дптр, а в левом гиперметропия 1 дптр, степень анизометропии равна 3 дптр). Анизометропия – обычная причина амблиопии. Коррекция анизометропии: а) очковая: переносится хорошо при разнице рефракции не более 2 дптр у взрослых и 6 дптр у детей; для коррекции анизометропии высоких степеней применяют изейконические очки, состоящие из двух линз. При значительном снижении остроты зрения, вызванным органическим поражением зрительного анализатора, применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предмета. б) контактная: применяют при непереносимости очковой коррекции в) хирургическая Анизейкония – неодинаковая величина изображений предметов на сетчатой оболочке обеих глаз, что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ; наблюдается при выраженной анизометропии. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение, равна 5-6%. Разница в преломляющей среде, преломляющей силе 0,5 дптр дает разницу изображений на сетчатке приблизительно в 1%. У большинства взрослых разница в 2-3 дптр не вызывает глазного дискомфорта. Симптомы анизейконии исчезают при закрытии одного глаза; при чтении или наблюдении движущихся объектов пациенты иногда предпочитают пользоваться одним глазом. 68. Классификация кератитов по этиологии и клиническим проявлениям. Кератит – воспаление роговицы. Классификация кератитов по этиологии: 1. экзогенные кератиты 1.1. эрозия роговицы 1.2. травматические кератиты, обусловленные механической, физической, химической или лучевой травмой 1.3. инфекционные кератиты бактериального происхождения: гнойные и негнойные; поверхностные с нарушением целостности роговицы и поверхностные без нарушения целостности роговицы 1.4. кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы век, мейбомиевых желез 1.5. грибковые кератиты (кератомикозы) 2. эндогенные кератиты 32 2.1. инфекционные кератиты: а) туберкулезные: гематогенные (поверхностные и глубокие) и аллергические б) сифилитические в) герпетические 2.2. нейропаралитические кератиты 2.3. авитаминозные кератиты 2.4. аллергические кератиты 2.5 увеальные кератиты 3. герпетические кератиты 4. дистрофические кератиты 5. кератиты невыясненной этиологии Второй вариант классификации кератитов по этиологии: 1) бактериальные (туберкулез, сифилис, стафило-, стрепто-, пневмококк) 2) вирусные (аденовирусная, герпетическая, оспенная этиология) 3) инфекционно-аллергические (туберкулезно-аллергический) 4) обменные (авитаминоз А, В) 5) прочие (нейропаралитические, посттравматические) Классификация кератитов по клиническим проявлениям: а) по течению: острое, подострое, хроническое, рецидивирующее б) по локализации поражения: центральное, периферическое в) по глубине поражения: поверхностное, глубокое г) по исходам: с образованием облачка, пятна, лейкомы, стафиломы, рубца, десцеметоцеле, фистулы, уплощением роговицы, лейкомы, спаянной с радужкой. 69. Методы диагностики кератитов. Для диагностики кератитов используют: а) метод наружного осмотра б) метод бокового освещения (см. вопрос 35 – те же принципы) в) биомикроскопия (см. вопрос 35 – те же принципы). г) исследование чувствительности роговицы (определяется при помощи жгутика, волоска или синтетического материала, которым дотрагиваются до разных участков роговицы в нескольких точках; в норме роговица очень чувствительная, а легкое прикосновение дает неприятное ощущение, вызывает мигательный рефлекс). 70. Кардинальные признаки кератитов. Исходы кератитов. Кардинальные признаки кератитов: 1) субъективные признаки а) роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм) б) ощущение инородного тела под веком (любая шероховатость поверхности роговицы ощущается как инородное тело) 2) объективные признаки а) покраснение глаза (перикорнеальная или смешанная инъекция сосудов) б) изъязвление роговой оболочки в) появление новообразованных сосудов г) расстройства чувствительности д) изменение всех свойств роговицы в зоне воспаления (неровная шероховатая поверхность, пропадает зеркальный блеск, нарушается прозрачность, утрачивается сферичность при рубцевании крупных дефектов) е) воспалительная инфильтрация (очаговая или диффузная) Перикорнеальная инъекция сосудов – проявляется в виде розово-синюшного венчика вокруг роговицы; покраснение всегда диффузное, отдельные сосуды даже не просматриваются при биомикроскопии; перикорнеальная инъекция может окружать роговицу со всех сторон или проявляться только в секторе поражения роговицы. Если к перикорнеальной инъекции присоединяется раздражение конъюнктивальных сосудов, возникает смешанная гиперемия сосудов глазного яблока. Инфильтраты могут располагаться на любом участке и на разной глубине, иметь правильные округлые очертания в виде точек, монеток, форму диска, веточки дерева. В острой фазе воспаления границы очага всегда нечеткие из-за отека окружающих тканей. Цвет инфильтрата определяется его клеточным составом (серый при малой инфильтрации лейкоцитами, желтый – при сильной гнойной инфильтрации). Новообразованные сосуды (васкуляризация роговицы) могут быть: а) поверхностными - проникают в роговицу с конъюнктивы. Переходя через лимб, они растут под эпителией, сохраняя ярко-красную окраску, широко анастамозируют друг с другом 33 б) глубокими – продолжение глубоких эписклеральных и склеральных сосудов, почти не ветвятся и не анастомозируют, имеют вид щеток или метелочек. Слой роговицы, расположенный над сосудами, стушевывает их окраску, которая приобретает кирпичный оттенок. в) смешанными – в роговице обнаруживаются поверхностные и глубокие сосуды. Исходы кератитов неодинаковы. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до боуменовой оболочки, заживают, не оставляя следа. При заживлении более глубоких инфильтратов, образуются дефекты в виде фасеток различной величины и глубины, дно которых закрывается соединительнотканным рубцом, обуславливая различные помутнения: 1) облачко (nubecula) – ограниченное помутнение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении; располагаясь вне зоны зрачка, не нарушает зрения 2) пятно (macula) – стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы, видимое при наружном осмотре. 3) бельмо (leucoma) – стойкое, часто сосудистое, помутнение роговицы светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу; значительно нарушает зрение вплоть до его утраты. Бельмо, спаянное с радужкой – частый исход язв роговицы. Глубокие язвы, расплавляя роговицу вплоть до внутренней эластической мембраны, приводят к тому, что она под действием внутриглазного давления выбухает в виде пузырька, представляя угрозу перфорации роговицы (десцеметоцеле). При перфорации роговицы радужка смещается к прободному отверстию и тампонирует его, при этом передняя камера отсутствует, а радужка срастается с роговицей, образуя передние синехии. Если произошло ущемление радужки в перфорационном отверстии, она может мешать формированию плотного рубца, в результате чего формируется фистула роговой оболочки. Истонченные бельма под действием повышенного внутриглазного давления могут растягиваться, образуя выпячивания над поверхностью роговицы – стафиломы. 71. Катаральный кератит и его лечение. Простая и ползучая язва роговицы, лечение, профилактика. Катаральный кератит и его лечение – см. вопрос 72. Простая (краевая) язва роговицы – формируется у края лимба, появляется небольшой дефект чаще на основе точечных поверхностных инфильтратов, которые сливаются и распадаются. Язвочка захватывает самые поверхностные слои роговицы, четко отграничена от ее других слоев. Заболевание в большей степени связано с нарушением трофики (после инфекционных конъюнктивитов, блефаритов). Проявляется в виде роговичного синдрома. Заболевание протекает торпидно, на роговице долго сохраняется анатомический дефект, который постепенно замещается рубцовой тканью. Лечение: устранение этиологического фактора. Ползучая язва роговицы. Этиология: кокковая флора в сочетании с ссадинами, уколами, эрозиями роговицы. На месте проникновения агента в роговице возникает инфильтрат серого цвета, который вскоре приобретает гнойный характер и вскрывается, образуя язву. Влага передней камеры мутнеет из-за появления в ней экссудата, экссудат становится гнойным, оседает на дне передней камеры – гипопион. Усиливается инъекция глаза, светобоязнь, слезотечение, появляется покраснение и отек век. Язва, как правило, располагается в центре или чуть-чуть эксцентрично. Один край язвы обычно приподнят и как бы подрыт, серповидной формы – это прогрессирующая зона язвы, в области которой происходит расплавление тканей. В течение 3-5 дней роговица может оказаться инфильтрированной, гнойно-расплавленной. Противоположная зона язвы очищается и покрывается эпителием, но эпителизация нестойкая. В процессе развития дно язвы углубляется и достигает задней пограничной мембраны или десцементовой оболочки, которая устойчива по отношению к литическому действию бактерий. Она не подвергается расплавлению, но легко растяжима, поэтому в центре язвы, когда строма полностью расплавлена, появляется черного цвета пузырек растянутой десцементовой оболочки – десцеметоцеле и возникает угроза прободения при малейшем надавливании на глазное яблоко. До перфорации язвы гной в передней камере остается стерильным. Далее процесс может пойти в двух направлениях: 1) после вскрытия передней камеры влага обновляется, активируются обменные процессы и возможно наступление обратного развития язвы с образованием бельма, сращенного с радужкой. 2) при попадении инфекции через перфорационное отверствие может развиться гнойное расплавление стекловидного тела (эндофтальмит) или гнойное воспаление всех оболочек глаза (панофтальмит) с последующей атрофией глазного яблока. Лечение: инстилляция 30% р-ра сульфацила натрия или 0,25% р-ра левомицетина каждые 2-3 часа; под конъюнктиву вводят АБ (стрептомицин, мономицин); туширование язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5% р-ром иода; для повышение активности эпителизации: 1% р-р солянокислого хинина в виде капель; витаминотерапия; мидриатики (при поражении радужки); парацентез, если гипопион заполняет половину камеры. Профилактика: устранение первопричин; избегать травматизации роговицы. 34 72. Поверхностный краевой кератит и его лечение. Акантамебный кератит. Поверхностный катаральный кератит (поверхностный краевой кератит) – возникает как осложнение острого и хронического конъюнктивита, блефарита, мейбомита. В результате сдавления краевой петлистой сосудистой сети отекшей конъюнктивой нарушается трофика роговицы, эпителий роговицы слущивается, мацерируется, возникают инфильтраты без участия инфекции или с участием мало вирулентных возбудителей. У самого лимба под эпителием, а иногда с захватом поверхностных слоев стромы, развиваются инфильтраты серого цвета, которые иногда рассасываются, оставляя после себя вуалеобразное нежное помутнение, сливающееся с возрастным кольцевидным помутнением роговицы периферической зоны. В большей части случаев получаются мелкие язвочки, которые могут сливаться, а затем очищаться и заживать. Если в патологический процесс вовлекается боуменова оболочка и поверхностные слои стромы, то образуется желобоватая язва с окружающими ее помутнениями. Заживление затягивается до двух недель, остаются поверхностные помутнения с незначительным углублением. Лечение: устранение причин; местные АБ и сульфаниламидные препараты (1 % р-р пенициллина, 1% р-р эритромицина, 0,5% р-р гентамицина, 0,02% р-р фурациллина, 20-30% р-р сульфацила натрия, 1% пенициллиновая и эритромициновая, 0,5% гентамициновая мази); общая противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, антиоксидантная, общеукрепляющая терапия. |