1. Виды и методики коллапсотерапии Коллапсотерапия
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
1. Виды и методики коллапсотерапии Коллапсотерапия – метод лечения туберкулеза, заключающийся в введении газа в плевральную или брюшную полость и вызывающий при этом коллапс легкого. Коллапсотерапия (лат. collapsus ослабевший, упавший + греч. therapeia лечение) — методы лечения туберкулеза путем достижения временного или постоянного спадения (уменьшения объема) пораженного легкого. Лечебный эффект коллапсотерапии заключается в том, что наступает рассасывание воспалительных туберкулезных инфильтратов и заживление каверны. Наиболее распространенными теориями механизма действия К. являются: функциональный покой пораженного легкого, лимфатический стаз, венозный застой в спавшемся легком, перегибы мелких бронхов, нейротрофические изменения в спавшейся легочной ткани. Один из этих факторов или все вместе стимулируют репаративные процессы в пораженном легком, приводящие в большом проценте случаев к излечению от активного туберкулеза легких. Если лаконично - лечебный эффект искусственного пневмоторакса и искусственного пневмоперитонеума обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы. Достигнуть спадения (коллапса) легкого позволяют следующие методики: введение воздуха в плевральную полость путем прокола иглой грудной стенки (Пневмоторакс искусственный); резекция задних отделов ребер над пораженным отделом легкого — экстраплевральная торакопластика; отслоение париетальной плевры вместе с пораженным участком легкого и создание полости между грудной стенкой и отслоенной плеврой, в к-рую периодически вводится воздух,— экстраплевральный пневмоторакс; пересечение диафрагмального нерва (Френикотомия) или его алкоголизация в области шеи с целью создания паралича и подъема купола диафрагмы; повторные введения в брюшную полость воздуха через прокол иглой брюшной стенки с целью временного подъема купола диафрагмы (Пневмоперитонеум). Виды коллапсотерапии сегодня: - искусственный пневмоторакс (введение воздуха в грудную полость) - искусственный пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость) - клапанная бронхоблокация (внутрибронхиальная установка клапанного бронхоблокатора). 2. Искусственный пневмоторакс (механизмы лечебного воздействия, показания и противопоказания) Искусственный пневмоторакс — метод коллапсотерапии, заключается во введении воздуха в плевральную полость для создания частичного коллапса поражённого лёгкого и поддержания его в течении длительного времени путем повторных инсуфляций воздуха. Искусственный пневмоторакс (ИП) предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 г. Лечебный эффект ИП обусловлен снижением эластического растяжения легкого. При этом в легком уменьшаются или спадаются полости, уменьшается всасывание токсинов, диссеминация МБТ, ускоряется репарация из-за лимфо- и гемостаза. Воздух в плевральную полость при наложении ИП вводят пневмотораксным аппаратом. В положении больного на здоровом боку, делают торакоцентез в IV—VI межреберье по средней подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по манометру. При первой пункции в плевральную полость вводят 250— 300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания его, через 5—10 дней введение воздуха (инсуфляцию) повторяют. Объем его в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии. Лечебным коллапсом считается поджатие легкого на 1/3 первоначального размера. Длительность лечения ИП на фоне проводимой химиотерапии в современных условиях составляет 6—12 мес. Газовый пузырь рассасывается самостоятельно за 2-3 недели. Основное показание к наложению ИП — деструктивный туберкулез с эластичной каверной без фиброзного уплотнения легкого. Инфильтративный туберкулез в фазе распада Ограниченные формы ДТЛ в фазе распада Кавернозный туберкулез Инфильтративный, подострый диссеминированный и очаговый ТБ без распада в легочной ткани в случаях невозможности проведения полноценной химиотерапии или ее неэффективности. Ограниченный деструктивный туберкулез легких при неэффективности химиотерапии сроком до 2 лет при наличии каверны не более 4 см без признаков выраженного фиброза Срочным показанием к наложению ИП служит легочное кровотечение (при ОТЛ, ДТЛ и ИТЛ в фазе распада), если известно, в каком легком кровоточит сосуд. С целью диагностики он накладывается для выявления локализации патологического образования в легких или грудной стенке. В числе современных противопоказаний упоминаются: ОБЩИЕ: - возраст старше 60 лет и моложе 10 лет - дыхательная недостаточность II – III степени - ХОБЛ, БА - тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения - неврологические и психические заболевания – эпилепсия. Шизофрения. Наркомания. ЧАСТНЫЕ - ФКТЛ _Цирротический туберкулез - Казеозная пневмония Распространенный ДТЛ Туберкулема Плеврит и эмпиема плевры Туберкулез бронхов 3. Искусственный пневмоперитонеум (механизмы лечебного действия, показания и противопоказания) Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость и коллапса легкого путем поднятия диафрагмы. Механизм действия рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем плевральных полостей примерно на 700 мл. Лечебный эффект искусственного пневмоперитонеума обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы. Пневмоперитонеум рекомендуют после 2-3 недельной предварительной противотуберкулезной терапии. Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для ИП. Прокол производится натощак, в положении лежа на спине, с опорожненным мочевым пузырем, слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной полости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0–300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7–10 дней по 500,0- 800,0 мл (изредка больше). Общая длительность курса лечения от 4 месяцев до 1 года, в среднем 6–8 месяцев. Газовый пузырь рассасывается самостоятельно за 2-3 недели. Показания к использованию пневмоперитонеума: Основные: - ИТЛ, КТЛ,ДТЛ иФКТЛ с расположением деструктивных изменений в нижних отделах легких - наличие легочной диссеминации туберкулеза в нижних отделах легких. Дополнительные - кровохарканье - наличие лекарственной устойчивости нили непереносимости ЛП. - после резекционных операций у больных туберкулезом для временной коррекции гемиторакса. Противопоказания: - казозная пневмония - распространенный ЦТЛ и ФКТЛ -легочно-сердечная недостаточность - грыжи брюшной полости - перенесенные ранее операции на органах брюшной полости - спаечная кишечная непроходимость в анамнезе - абдоминальный туберкулез - язвенная болезнь - воспалительные процесс вв брюшной полости -активный туберкулез бронхов нижних долей до его излечения. 4. Осложнения коллапсотерапии, их профилактика и лечение. В процессе лечения искусственным пневмотораксом возможны осложнения: - травматический пневмоторакс при ранении пункционной иглой -спонтанный пневмоторакс , возникающий при надрыве спавшегося легкого в основании плевральной спайки. - воздушная эмболия сосудов головного мозга при неправильном положении иглы и введении воздуха в легкое. А не в свободную плевральную полость. - пневмоплеврит, при котором экссудат может носить серозный или гемморагический хар-р - эмпиема плевры, хар-ся гнойным хар-ром экссудата Большинство осложнений легко купируется и не требует отказа от лечения искусственным пневмотораксом Травматический пневмоторакс – ранение иглой легкого , как правило, герметизируется само. Спонтанный пневмоторакс – проведение видеоторакоскопии с торакокаустикой, после, как правило, продолжают лечение. Плеврит – купируется пункционной эвакуацией жидкости с введением в плевральную полость туберкулостатиков или разовым интраплевральным введением гормональных препаратов. Воздушная эмболия сосудов головного мозга – немедленно уложить с опущенной вниз головойи , проводя ингаляции кислорода, выполнить инъекции адреналина, др. сердечно-сосудистых и гормональных средств. Одновременно при необходимости – искусственное дыхание, при остановке сердца – непрямой массаж сердца. Газовая эмболия может привести к смерти, но в основном происходит быстрое рассасывание мелких воздушных пузырьков и ее клиника купируется без отдаленных последствий. Эмпиема плевры – отказ от искусственного пневмоторакса и скорейшее расправление легкого. Ригидный пневмоторакс (при длительном искусственном пневмотораксе из-за формирования рубцовых отложений легкое может потерять способность к самостоятельному расплавлению) – длительное дренирование плевральной полости с пассивной или активной аспирацией, при неэффективности – плевроэктомия с декортикацией легкого. Осложнения при лечении пневмоперитонеумом встречаются редко: - повреждение стенки кишки – 1% - подкожная эмфизема – 3% - воздушная эмболия – 0,01% - пневмоперитонит (могут протекать бессимптомно) – 2-8% - развитие спаек в брюшной полости. 5. Клапанная бронхоблокация (методика, показания и противопоказания)  Клапанная бронхоблокация – внутрибронхиальная установка клапанного бронхоблокатора. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. При интенсивном выдохе и кашле через ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани. Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ Абсолютные: Активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов Дыхательная недостаточность 2-3 степени (SaO2 ≤89%, PaO2 ≤59 мм. рт. ст.) различной этиологии Декомпенсация любых органов и систем организма Бронхиальная астма, неконтролируемое течение Неконтролируемая артериальная гипертензия ( систолическое давление >200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.) Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада и уровня жидкости Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции Относительные: Сопутствующие злокачественные заболевания Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации. 6. Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее 4-6 месяцев. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и не менее 6 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ. Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и не менее 12 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев. (с) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей, 2014 - Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода. - Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ. - При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала. Всем пациентам с МЛУ/ШЛУ туберкулезом рекомендуется консультация врача-торакального хирурга для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении . 7. Абсолютные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких Выделены следующие современные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких: 1) Установление диагноза при невозможности исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики. 2) Ликвидация источника выделения МБТ при наличии полостей распада на фоне контролируемой ХТ. 3) Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии. 4) Осложнения и последствия туберкулеза легких.   8. Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких по срокам выполнения операции По срокам выполнения операции показания к хирургическому лечению туберкулеза легких следует разделять на: Плановые операции проводятся после тщательного обследования и подготовки пациента в амбулаторных условиях. Экстренные — операции производятся немедленно или в ближайшие часы по жизненным показаниям. Срочные/неотложные — проводятся в короткий срок после начала заболевания по жизненным показаниям в ближайшие 2-4 ч. 1. Экстренные: - Профузное лёгочное кровотечение - Напряжённый спонтанный пневмоторакс 2. Неотложные: - Неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию - Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения 3. Плановые: 1. Формы деструктивного ТБ с продолжающимся бактериовыделением после 4-6 мес. контролируемой противотуберкулёзной химиотерапии, подтверждённым бактериологическим исследованием и тестом на лекарственную чувствительность. 2. МЛУ/ШЛУ-ТБ, характеризующийся неудачей противотуберкулёзной химиотерапии. 3. Осложнения и последствия ТБ процесса (в том числе МЛУ/ШЛУ-ТБ): - спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс, - эмпиема плевры с и без бронхоплеврального свища, - аспергиллома, - бронхолит, - панцирный плеврит или перикардит с дыхательной и/или циркуляторной недостаточностью, - посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов, - симптоматические посттуберкулёзные бронхоэктазы (с) Клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких. 2014 10. Противопоказания к резекции легкого: Резекция легкого (пневмонэктомия). Отсутствие динамики на фоне проводимой химиотерапии является основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Это решается хирургом с участием фтизиатра, рентгенолога и бронхолога. Операции, как правило, должны производиться в фазу ремиссии. Резекции легких бывают различными по объему. Чаще применяют экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная, плоскостная). Еще более экономной является «высокоточная» резекция конгломерата очагов, туберкулемы или каверны с небольшим слоем неизмененной легочной ткани (Ю. М. Репин). Лобэктомии, билобэктомии (удаление одной или двух долей легкого) производят при тяжелых и распространенных процессах (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез). . Противопоказания к резекции легкого: • Тотальное деструктивное поражение обоих легких • Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно • Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени (классификация NYHA) • Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального •Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность • Активный туберкулез бронхов  (с) Клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких. 2014 9. Противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких зависят от обширности процесса, состояния функции сердечно-легочной системы и общего состояния пациента. Тотальное деструктивное поражение обоих легких Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно ; Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени (классификация NYHA); Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального ; Тяжелые сопутствующие соматические заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность ; Активный туберкулез бронхов. Низкий иммунный статус у лиц живущих с ВИЧ и страдающих туберкулезом. |