10 тема. 10. Нефритический и нефротический синдромы, принципы клиниколабораторной диагностики на уровне пмсп. Принципы неотложной терапии при отечном, гипертоническом синдромах. Осложнения диуретической терапии
 Скачать 17.39 Kb.
|
|
Тема: 10. Нефритический и нефротический синдромы, принципы клиниколабораторной диагностики на уровне ПМСП. Принципы неотложной терапии при отечном, гипертоническом синдромах.Осложнения диуретической терапии. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит и острое почечное повреждение. Критерии ранней диагностики. Ситуационная задача 2. Девочка 13 лет поступает в Центр нефрологии и ЭКД клиники с Жалобами: на отсутствие мочи, рвоту, вялость, снижение аппетита, изменения в анализах крови, отеки лица, век. Anamnesis morbi: Ребенок поступил экстренно, переводом из АОДБ г.Атырау по линии сан.авиации. Со слов бабушки ребенок болен с 29 июля, отмечается повышение температуры тела до Т-39,5С, многократная рвота, отсутствие мочи, отечность лица, нижних конечностей. За неделю до этого ребенок переболел ангиной, лечились амбулаторно самостоятельно. 30 июля обратились уч.врачу, направлена в ЦРБ: Б\х крови от 31.07.19г – мочевина19,2ммоль\л, креатинин-745мкмоль\л, общ.белок-48,6г\л, СКФ-8мл\мин, в ОАМ – протеинурия-3,3г\л, микрогематурия. Переведена в АОДБ: получала Фуросемид 1% - 4,0 в\в кап на физ.р-ре №2, курантил. Без эффекта. Гиперазотемия с нарастанием, анурия. Anamnesis vitae: ранее развитие по возрасту. Туб контакт, ВГ В, С отрицают. Наследственность – не отягощена. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез – не отягощен. Status praesens: АД–120/70мм.рт.ст.; Т-36,7⁰С; ЧСС-92уд/мин., ЧД-30, сатурация кислородом 98%, вес-46кг, рост-160см. Состояние ребенка при поступлении тяжелое, обусловлено клиникой острой почечной недостаточности, симптомов уремии, анурии. Самочувствие страдает, ребенок вялый, на осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает медленно. Зрачки одинаковые, менингиальной симптоматики нет. Кожные покровы чистые, бледные, конечности теплые, периферическая пульсация прощупывается. Пастозность лица, век, нижних конечностей, передней брюшной стенки. Нормостенического телосложения. Жидкость пьет не охотно, аппетит снижен, отмечается рвота. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия, АД стабильное. Живот несколько увеличен в объеме, пупок сглажен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2,0см из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было. При поступлении мочи нет. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования в стационаре: Группа крови 05.08.19г: А (II) вторая, Rh (+) положительный. Общий анализ крови Дата: эритроциты-4,1х1012/л; Нв-110г/л; ЦП-0,8, Нст-31,1%, лейкоциты-12,8х109 /л; сегментоядерные-82,1%; эозинофил-0,7%, моноцит-7,4%, лимфоциты-9,3%; тромбоциты194х109 /л, СОЭ-42мм/ч. Б/х крови: Дата: о.белок-65,2г/л, альбумрин-28,3г\л, креатинин-803мкмоль/л, мочевина-24,2ммоль/л; Са-2,0ммоль/л; л, глюкоза-6,8ммоль/л, железо-18,1мкмоль/л, фосфор-3,0ммоль/л, холестерин-4,3ммоль/л, щел.фосфатаза-124ед/л, АСЛО-850МЕ/мл, СРБ-24,4мг\л, ферритин-282мкг\л, трансферрин-1,63г\л, С3 комлемент – 0,3г\л, С4 комплемент – 0,21г\л. КЩС: рН 7,30, рО2-44,4мм.рт.ст, НСО3 17,4ммоль/л, ВЕ -8,2ммоль/л, калий-4,6ммоль\л, натрий-129ммоль\л, кальций иониз-1,15ммоль\л ИФА: ANA – 0,281МЕ\мл (отрицательно), ANCA – 4,353МЕ\мл (положительно), двухспиральный ДНК – отрицательно. ИФА: Токсоплазма IgM, IgG – отрицательно, Вирус Эбштейна-Барра отрицательно, ЦМВИ Ig M – отрицательно, ЦМВИ IgG (2,714) – положительно, ВПГ 1,2 тип IgM – отрицательно, ВПГ 1,2 тип IgG (3,639) – положительно. ОАМ: цвет мясных помоев, слабо-мутная, уд.вес-1020, белок +++ (1,39г\л), лейкоциты 8- 11в п.з, эритр неизмен. 35-45 в п\з, эритр.измен. 15-25в п\з, цилиндры зернистые 2-5в п\з, слизь++, бактерии+. Суточная моча на белок: кол-во 2200мл, белок – 1,6г\сутки. УЗИ ОБП, почек: Печень 9,8см, контуры ровные, углы острые. Калибр печеночных сосудов не изменен. ПП 10,8 х 4,5см, паренхима 1,4см, единичные чашечки до 0,7см, ЛП 10,5 х 5,0см, паренхима 1,5см, ЧЛС не расширена. Эхогенность паренхимы с двух сторон повышена. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Холестаз. Двухстороннее хроническое заболевание почек. ЭхоКГ: ФВ–83%. Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая функция не нарушена. В перикарде выпота нет. ЭКГ: Легкая синусовая тахикардия ЧСС-89уд в мин. Отклонение ЭОС вправо. Гипертрофия ЛЖ. Рентгенограмма ОГК: легкие без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, правый корень структурен. Левый корень малоструктурен. Сердце обычно расположено, размеры его не изменены, по левому контуру выбухает дуга легочной артерии (снимок с поворотом). Синусы свободны. Заключение: Патологических изменений не выявлено. Окулист от 06.08.19г: Ангиоспазм сетчатки. Рекомендовано: осмотр окулиста через месяц, Эмоксипин 1% по 1-2капли х 3раза\сут в оба глаза №15дн. Кардиолог от 13.08.19г: Вторичная кардиопатия. ПМК. НК 0-1 степени. Рекомендовано: лечение основного заболевания, ЭхоКГ. Гастроэнтеролог от 15.08.19г: Гастрит, обострение. ДЖВП по гипомоторному типу. Рекомендовано: диета 5, Креон 10000ЕД по 1капс х 3раза\сут с едой №2нед, Урсозим 250мг по 1капс – на ночь №2нед, Омез 20мг по 1капс х 2раза\сут №10дн, Алмагель по 1мер.лож х 1раз\сут №5-7дн, ИФА на Н.pylori. Задание по клиническому случаю: 1. Какой ведущий синдром у больного? 2. Интерпретируйте результаты обследования в УК Центре нефрологии и ЭКД 3. Ваш клинический диагноз, сопутствующий и осложнения. 4. Принципы лечения и прогноз? 5. Диспансерное наблюдение Ответы Нефритический синдром. Оак: Лейкоцитоз со сдвигом в лево. Повышение СОЭ . Бх: Гипоальбуминемия, Гиперкреатиниемия, гиперазотемия.Повышение АСЛО, СРБ. IgG– положительно. ВПГ 1,2 тип– положительно. ОАМ: гематурия, гиперпротеинурия,цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия. УЗИ ОБП, почек: Диффузные изменения паренхимы печени. Холестаз. Двухстороннее хроническое заболевание почек. ЭхоКГ: норма. ЭКГ: Гипертрофия ЛЖ Рентгенограмма ОГК: Патологических изменений не выявлено Д\з основной:Быстро прогрессирующий нефритический синдром. Ангиоспазм сетчатки. Вторичная кардиопатия. ПМК. НК 0-1 степени. Гастрит, обострение. ДЖВП по гипомоторному типу. |