Терапия задачи. Л, Нв120 гл цв показ. 0,9, лейкоциты8,0 х 10
 Скачать 109.44 Kb.
|
|
Задача №1 Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з. Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. Холестерин - 8,1 ммоль/л, -ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы. Задания: Поставьте диагноз, тип, тяжесть и фазу компенсации. СД2 типа(целевой HbAlc 7%) 2 степени тяжести. Ретинопатия непролиферативная. Доклиническая нефропатия Ожирение 1ст. АГ 1 степень 2ст р3-4? Сахарный диабет - сахар крови и мочи, гликозилированный гемоглобин ( n 4,5-6,0 молярных % (?!) 2 типа- позднее начало, ожирение 2 степень тяжести – начало сосудистых осложнений :начало ретинопатии непролиферативная стадия( когда зрение в N , а есть только микроаневризмы), доклиническая нефропатия ( т.к. ост.азот.в N 14,3-21,4 ммоль/л) ком не было REM: ХС в N < 5,2 ммоль/л, β-ЛП 35-55 оптических единиц 3 уровень компенсации, т.е. декомпенсация, т.к. для 2 уровня надо было бы: ИМТ до 26 , глюкоза крови натощак до 7,8 ХС < 6,5 2. Проведите обоснование диагноза. 3.Наметьте план обследования. С- пептид, иммунореактивный инсулин- чтобы можно было следить об инсулиносекреторной способности β-клеток. Микральтест для определения микроальбуминурии( 30-300 мг/сут) ЭКГ, Узи сердца 4.Рассчитайте диету, дайте ее характеристику. Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20—25 ккал на 1 кг идеальной массы тела для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности: 20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде 30 ккал/кг веса при среднем физическом труде 30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки, 30% — на жиры и 50— на углеводы. Диета должна содержать не менее 1— 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак—10%, обед — 30%, полдник —10%, ужин — 20%, второй ужин —10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к артериальной гмпертен-зии, сосудистым и почечным поражениям. Индекс массы тела (ИМТ = Кеттле) > 30 – ожирение III степени БЭБ базовый энергетический балланс = энергетическая потребность х на массу тела = 15х96=1440 суточная ценность = БЭБ + 1/3 БЭБ ( при лёгкой работе ) = 1920 Углеводы 50% от 1920 = 960 ккал/4=240 грамм. Белки 20% =384/4=96 грамм, жиры 30% = 576/9=64 грамма. Хлебные единицы ХЕ=углеводы/12=20ХЕ 5. Обоснуйте лечение Лечение Метформин 500мг 2 р в день (бигуаниды) Сартаны валсартан 40мг 2р в день Билет №2 Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом 1 типа с 12 лет, находится на интенсифицированной (базис-болюсной) инсулинотерапии, получает Инсулин гларгин по 10 ЕД 2 раза в сут. и Инсулин аспарт – с приемом пищи 4-6-4 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, повышение АД, последний год появляются отеки нижних конечностей, пастозность лица. Объективно: рост – 1,7 м, масса тела – 74 кг, ИМТ 25,6 кг/м2 . Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой средне-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 уд./мин. АД 154/92 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: эритроциты 4,0х1012/л, Нb 124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты 6,8х109 /л, э 1%, п 3%, с 61%, л 30%, м 5%, СОЭ 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желт., реакция кислая, уд. вес 1030 г/л, альбумин/креатинин мочи 40 мг/ммоль (400 мг/г), эпителий плоский 2–3 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты 0 в п/з, глюкоза 2+ (14 ммоль/л), кетоновые тела 1+. Суточная экскреция альбумина более 300 мг/24 часа. Глюкоза крови натощак 11,0 ммоль/л. НbА1с 9,1%. Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,3 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 2,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,1 ммоль/л, триглицериды 2,5 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI) 99 мл/мин/1,73 м2 . Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии. Задания: Сформулируйте и обоснуйте диагноз. СД1 типа стадия декомпенсации(глик.гем 9,1%) , ретинопатия2, нефропатия? АГ 1ст 2ст р4 Сах диаб 1 типа -раннее начало, лабильное течение, склонность к кетоацидозу. Тяжелое течение - лабильное течение, склонность к кетоацидозу, невозможность скомпенсировать физиологической дозой инсулина 40 ед в сут Декомпенсация – сах крови натощак больше 7,8 холестерин >6,5 Оцените фазу компенсации заболевания. Назовите основные клинические симптомы сосудистых осложнений. Нефропатия Киммерстила-Уилсана 1 и 2 стадия доклиническая 1 стад гиперф-ция почек фильтрация > 140 мл/мин нормоальбуминурия ,30 мг в сут все это уже в дебюте, 2 стадия утолщение базальных мембран, расширение мезангия 30-300мг/сут белок, 2-5 лет от начала заболевания 3 стадия начинающаяся нефропатияобъем фильтрации нормальный, протеинурия 300-500 клиника транзиторной гипертензии. 4 стадия выраженная нефропатия белок>500 мг, умеренное сниж клубочковой фильтрации, стойкая гипертензия, отеки. 5 стадия уремия фильтрация <10 мл в мин, интоксикация. Ретинопатия 1 непролиферативная : микроаневризмы, точечные кровоизлияния. 2 препролиферативная снижение остроты зрения, ретинальные геморрагии, экссудаты. 3 пролиферативная новообразования сосудов, обширные кровоизлияния, отслойка сетчатки. Диабетическая стопа. Проведите коррекцию лечения. а в учебнике было написано, что инсулин рассчитывается 0,5-0,7 ед на 1 кг массы тела,значит ему нужно 52 единицы в общем примерно 50% длительного и 50% короткого, значит п0 26 единиц каждого инсулина утром надо херачить его побольше, значит 14 единиц утром и 12 вечером.а в течение дня из за приема пищи 8-10-8.вот так вот Н аг лечим сартанами 40мг 2рдень валсартан или иапф Лизиноприл 10-20мг сут Задача №3 Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры. Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Данные лабораторного исследования. Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-). Задания: Поставьте и обоснуйте диагноз. Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация Объясните патогенетические механизмы комы. Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной. Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза( ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии. Проведите экстренные мероприятия. В/в 40% глюкоза 40 мл струйно, если не поможет, повторить через 3 минуты до 100мл. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона. При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в. Определите методы профилактики. Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков : внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;• кожа становится влажной;• появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог. принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.
Задача №4 Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина). Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Дополнительные исследования. Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час. Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++). ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST. Задания: Оцените данные лабораторного исследования. pH венозной крови в норме 7,32-7,42 кетоновые тела разные измерения, но максимум- это 1,4, т.е. здесь дико поднялось Сформулируйте, обоснуйте диагноз. Кетоацидотическая кома, СД1, тяж. течение, декомп. Проведите дифференциальную диагностику. Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий. Инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД на кг фактической массы тела, на ф/р, струйно+ натрийхлор до 1 мл. Затем та же фигня+ 2 мл 20%альбумина + 1 мл крови+ натрийхлор до 50мл. инфузомат. Ежечасный контроль сахара крови. Снижать в час не более, чем на 10%. По достижении 12-14 ммоль/л дозу снижаем вдвое. Не снижать более 10 ммоль/час. Затем п/к по 6 ЕД каждые 2 часа, потом каждые 4 часа. За первые 6 часов-50 % суточной жидкости, 2-6 25%, и в оставшиеся 12 часов- 25%. За первые 12 часов надо ввести до 6 л (??!!). Вводят ф/р, 5% глюкозу, 4% NaHCO3. 3 г KCl в пересчете на сухое вещество. Определите прогноз заболевания. Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения. Задача №5 Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Дополнительные исследования. Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час. Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л. Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах. Задания: Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Офтальмопатия. Каковы этиология и патогенез заболевания. Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы( воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия). Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза. УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 ( © Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см3 Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ( разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий 65-160нмоль/л ТТГ (N 2,4-5,4) Определите и обоснуйте метод лечения. Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет( сейчас ориентируются на 6 мес) . А здесь- консервативное: мерказолил 40-60 мг в день в 3 приема. По достижение эутириоза 5 мг/сут 12 мес; Калия перхлорат 800-1000 мг по достижении эутиреоза 200-400мг /сут. Пропилтиоурацил 50 мг первая доза, 5 мг/сут – поддерживающая. Радиоактивный йод и В-блокаторы (метопролол, атенолол – снижают ЧСС, АД, снижают перехот Т3 в Т4 Определите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, высокая частота возникновения ремиссии. Задача №6. Больного 32 лет, беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через 2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел на 6 кг.Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам. Задания: Сформулируйте диагноз. ЯБДПК, обострение, средне-тяжелое течение (обострение 2 раза в год). Проведите дифференциальную диагностику. (гастрит, ЯБЖ, панкреатит) Какое дополнительное обследование необходимо больному? ФГДС , зондирование, РГ, НР, рН-метрия, аспирационно-титрационный метод Оцените трудоспособность больного. Временно нетрудоспособен (до 35 дней) ограничение физической нагрузки. Наметьте план обследования и лечения больного. Диета №1 10 дней, затем диета 2а. Омепразол 20 мг*2р кларитромицин 500мг*2р амоксициллин 1000мг*. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер Задача №7 Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение Т тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ. Объективно: состояние удовлетворительное, Т 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи (на вдохе толчок в правое подреберье – боль), Ортнера (поколачивание), Кера (болезненность в точке Кера). Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей. Задания: Сформулир. диагноз. Обострение хронического холецистита. Проведите дифф. диагностику. ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты. Еще УЗИ нужна к диф диагностике. Острый панкреатит. Ферменты, характер боли, полиорганная недостаточность. Нижнедолевая правостор. пневмония ( аускультативные дела, рентген). Поддиафрагм. абсцесс-большая интоксикация, ограничение подвижности. Остеохондроз- бол-сть в паравертебральных точках соответств. уровня. Наметьте план обследования. Пишу УЗИ, чего же боле? Утолщение стенок более 2 мм. Впрочем, еще: фракционное дуоденальное зондирование : в порции B большое к-во лейкоцитов, слизи, хлопьев ( в норме все порции прозрачны) В ОАК- воспаление. В б/х альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты., Литогенность желчи, БАК посевы. Назначьте лечение.Диета № 5. В обострении- 1-2 разгрузочных дня (рисово-компотный, фруктовый). Но-шпа 2%-2мл в/м. В ремиссии – желчегонные препараты (аллохол при бескаменном). Антибиотики- ампициллин, цефарины, ципролет 1т2р, невиграмон фторхинолоны 0,5 4р, метронидазол 500х3. Атропин, спазмолитики – купирование болевого синдрома Показано ли санитарно-курортное лечение больной? В обострении-нет. Через 2-4 месяца- Ессентуки, Джермук, Боржоми. Задача №8 Билет №8 Больной З., 32 лет, слесарь-сантехник, поступил в стационар с жалобами на резкую общую слабость, постоянную ноющую боль в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, отсутствие аппетита, тошноту, кожный зуд. Болен около двух лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гепатитом, по поводу которого лечился в течение месяца в клинике инфекционных болезней. Болезнь дебютировала внезапным желтушным окрашиванием кожи и склер. До возникновения этих симптомов часто (4-5 раз в неделю) выпивал по 300-500 грамм водки и самогона. После перенесенного гепатита стал соблюдать рекомендованную диету, воздерживался от употребления спиртных напитков. Чувствовал себя удовлетворительно, хотя постоянно ощущал тяжесть в правом подреберье, иногда тошноту. Настоящее ухудшение связывает с нарушением режима питания и употреблением алкоголя ежедневно на протяжении 3-х недель по 500 г водки. Перечисленные выше симптомы постепенно нарастали, что и явилось причиной госпитализации больного. При осмотре обнаружено - желтушность кожи и склер, сосудистые «звездочки» на лице, шее, груди и спине, «печеночные» ладони. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, поверхность ее гладкая, край заостренный. Селезенка пальпируется на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. Дополнительные исследования: билирубин-254 мкмоль/л, связанный-134 мкмоль/л, общий белок - 92 г/л, альбумины- 45%, γ-глобулины - 28%, трансаминазы: аспарагиновая - 3,0 ммоль/л/час, аланиновая - 4,0 ммоль/л/час. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз.Хр. алкогольная болезнь печени фаза обострения с выраженной активностью. (цитолитический синдром, холестатический, мезенхимально-воспалительный, гиперспленизм) Составьте план обследования.УЗИ, обследование на гепатиты, сканирование печени, пункционная биопсия, лапароскопия Проведите дифференциальную диагностику.Мех. желтуха, ЖКБ, панкреатит, рак подж. ж-зы. Лечение. Диета №5, Гепатопротекторы (карсил, эссенциале), диета, сорбиты, лактулоза, гемодез, уродезоксихолиевая кислота. Интерфероны (интрон а 5 000 000 МЕ 5-7 раз в неделю 6 месяцев, роферон), цитостатики (азотиоприн), D Пеннициламин,ГК 20-30мг Определите трудоспособность больного. Нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный. Задача №9 Больная Л., 36 лет, поступила в гастроэнтерологическое отд. с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение Т тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 нед назад, когда стала отмечать примесь крови в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инф. отделение с диагнозом дизентерия, где д-з дизентерии был снят и больная переведена в гастроэнтерологическое отделение. Объективно: общее состояние ср. тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, с-сос. системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9 , лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку. Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи.Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови. Задания: Сформулируйте предв. диагноз. НЯК (проктосигмоидит), средне-тяжелое течение (5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом-поражается вся colum и дикая гнойная интоксикация.) Проведите дифдиагностику. б.Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки. Составьте план обсл. Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма бр. полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак.исследование- для исключения протозойной инфекции( балантидии, амебы). Назначьте лечение.Стол 4. Механически, термически и т.д. щадящая диета. Ограничить жиры. Исключить молоко. Преднизолон ри среднетяжелых 40-60 мг в сутки. Если и это не катит, то азатиоприн. Спазмолитики, противодиарейные. Коррекция анемии. Лечение дисбактериоза. Местное лечение – микроклизмы с 5-мисалазином 2-4г сут. Вв инфузии для коррекции белково-эликтралит нарушений. Метронидазол1,5 мг/сут+ципрофлоксоцин вв 10-14г Какой прогноз заболевания? Невнятный, но в целом благоприятный. При комплексной терапии ремиссия до 3х-6 месяцев. Тяжёлая форма - неблагоприятный Задача №10 Больная М, 56 лет, обратилась к участ. врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул после приема жирной пищи. В анамнезе хр. холецистит. В последние 3 мес. отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обостр. наступило в течение 5 дней после употр. в пищу жареных пирожков с мясом.Объективно: общее сост. удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дых. и с.-сос. систем патологии нет. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигаст. обл. и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л). Реакция на скрытую кровь в кале отр. Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степ. переваривания (++), крахмальные зерна (++).УЗИ: печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформ., стенка утолщена до 0,4 см.Поджелуд. железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения. REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост. Зона Шоффара- между верт. линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертик. и гориз. линиями, проходящими через пупок. Головка железы. Задания: Сформулируйте диагноз. Хр. панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение. Проведите дифференциальный диагноз. ультразвукового исследования. Диф. диагноз. Необходимо диф-ть прежде всего хр. панкреатит и опухоль п/ж. железы. При этом большое значение приобретают современные методы инстр. диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток п/ж. железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, КТ и радиоизотопное сканирование п/ж. железы. -муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, хар-ся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В п/ж железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Кл. картина напоминает хр. панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью п/ж железы, нарушением процессов пищевар. и всас. в кишечнике. Но в отличие от обычных форм хр. панкреатита при этом забол. нередко поражение п/ж железы сочетается с хр. восп.забол. легких. Оцените копрологический синдром. Недостаточность внешнесекреторной ф-ии железы: стеаторея, креаторея, амилорея. Назначьте лечение. Питание д.б. дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Искл.алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета содержит повышен. к-во белков (150 г, из них 60-70 г белков жив. происх.), в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Жиры в пище умеренно огранич., за счет грубых жиров жив. происх. (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее жиры еще более уменьшается (до 50 г). Углеводы также огранич., особенно моно- и дисахариды; при развитии сах/диабета сахар полностью искл. Пища д. б. теплой, так как холодные блюда усил. дискинезию киш-ка, вызв. спазм сфинктера Одди. Среди лек. преп. в острых случаях болезни на первом месте – сандостатин, стоят а/ферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят в/в. При хр. панкреатитах с нерезко выраженным обостр. - препараты метаболического действия (пентоксил внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 1 г 3-4 р/д 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают спос. ингиб. протеолит. д-ие трипсина на ткань п/ж железы. Назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраж. обостр., предположении об участии бак. флоры в развитии восп. процесса или абсцедировании п/ж железы. При сильных болях паранефр. или паравертебр. блокада, ненарк. анальгетики (растворы анальгина, амидопирина или баралгина парентерально), в тяж. случаях — наркотики в сочетании с холинолит. и спазмолит. средствами. При внешнесекреторной недост. п/ж железы с целью заместительной терапии ферментные: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотин.и аскорб. кислоты, вит А. После снятия острых явлений и с целью проф. обострения рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтеролог. профиля. Больным хр. панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение режима питания; при тяж. теч. забол.необходим перевод на инвалидность. Какой прогноз заболевания? Задача №11 Больная 21 года, поступила с жалобами на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Дополнительные исследования: Анализ крови и мочи без патологии. Копрологическое исследование в норме. Ректороманоскопия - патологии не отмечено. Задания: Поставьте предварительный диагноз. НЦД по кард типу, синдром раздраженной кишки. Проведите дифференциальную диагностику. ИБС, НЯК, хр. колит, диарея, дисбиоз. Дополнительный план обследования больной. Понятно. Колоноскопия. Назначьте план лечения. Психотерапия, транки, лечить дисбактериоз. Антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики. Запоры – церукал, мотилиум, отруби. Спазмы – атропин, диарея – иммодиум. Какой прогноз заболевания у данной больной? Благоприятный. |