Терапия задачи. Л, Нв120 гл цв показ. 0,9, лейкоциты8,0 х 10
 Скачать 109.44 Kb.
|
|
Билет №12 Больная 45 лет, домохозяйка, поступила в участковую больницу с жалобами на отрыжку с запахом тухлых яиц, отсутствие аппетита, чувство переполнения после еды и периодически рвоту съеденной накануне пищей, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет страдает язвенной болезнью 12- перстной кишки с ежегодными обострениями. Лечится амбулаторно и в участковой больнице антацидами, ранитидином, диетой, в результате чего все симптомы обострения исчезают. Настоящее ухудшение в течение 2-х месяцев. К врачу не обращалась из-за занятости домашним хозяйством (убирала картошку, заготавливала сено, занималась детьми и больными родителями). Описанные при поступлении симптомы нарастали постепенно. Объективно: пониженного питания, кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отклонений от нормы не обнаружено. Язык обложен беловато-коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, несколько вздут, диффузная болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Общие анализы крови и мочи без патологии. Задания: Поставьте предварительный диагноз. ЯБДПК, тяжелое течение, фаза обострения. Осложнённая стенозом привратника. Пилородуоденальный стеной с стадии субкомпенсации Проведите дифференциальную диагностику. Рак желудка, обострение хронического холецистита, панкреатита, гастрит. Наметьте план обследования. ФГДС, рентген с барием, РН метрия, электролиты, б/х. ЭКГ (гипокальциемия – удлинение Q-T, снижение Т), УЗИ печени, почек, ПЖЖ Ваша тактика лечения. Предоперационная подготовка – введение белковых препаратов, солевых растворов, п/я терапия, промывание желудка 2-3 раза в день щелочными растворами, церукал, + пневмодилатация суженного привратника, с СПВ с дренирующей операцией Прогноз данного заболевания. Билет 13 Больной 32 лет, рабочий. Жалобы на небольшую одышку при физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Заболел 15 лет назад, когда после ангины появились боли и припухлость в коленных, голеностопных суставах летучего характера, прошедшие ч/з 2 нед. Во время призыва в армию обнаружены шумы в сердце. В армии не служил. До наст. времени чувствовал себя удовл. Месяц назад, ч/з 2 нед после ангины, появилась субфебрильная Т без ознобов и вышеуказанные жалобы.Объективно: при осмотре румянец щек. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 26 в мин, I тон на верх. сердца хлопающий, ''ритм перепела'', мезодиастолический и грубый сист. шум на верх. сердца, пульс 86 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реб. дуги на 2 см. Отеков нет.На ЭКГ: расширение и двугорбость зубца P в первом и втором отвед.При лаб. обслед.: СОЭ 26 мм/час, СРБ ++, АСЛ ''0''-1:750. Задания: Сформулируйте диагноз. Хр. ревм. болезнь сердца (активная фаза, возвратный ревмокардит), сочет. митральный порок сердца с преобладание стеноза левого а-в отверстия, хсн 2А стадии ФК2. Назовите диагностические критерии заболевания, в том числе у данного больного. Большие: полиартрит, ревмокардит, подкожные узелки, кольцевидная эритема. Малые: ревм. атака в анамнезе, артралгия, лихорадка, острофазовые показатели крови. Надо: 2 больших или 1 большой и 2 малых. Какие доп. исслед. следует провести и их предполагаемые результаты? УЗИ, вся биохимия (белковые фракции, , АлАт, АсАт, антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ЛДГ, КрФК, ЭКГ, рентген гр. Клетки в 3х проекциях с контрастированием пищевода. Проведите дифференциальный диагноз. Кардиомиопатия, аортальный порок. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных препаратов. Постельный режим, ограничение соли, белков 1,5 г/кг. ИАПФ в малых дозах,
рибоксин, милдронат. Противовоспалительные НПВС, КС при высокой активности, плаквенил, делагил. пеннициллин 1500000 с переходом в бициллин5 1 раз в две недели (2 мес), потом 1 раз в 3-4 недели. Билет 14 Больная 48 лет, инвалид 2 группы по заб-ю. Жалобы на утреннюю скованность до полудня, боли, припухлость и ограничение подвижности а проксим. м/фаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, коленных, голеностопных и плечевых суставах. Боли в суставах уменьшаются после разминки, усиливаются во вторую половину ночи, утром. Больна 8 лет, заболевание началось постепенно, с поражения мелких суставов кистей. За время болезни в процесс постепенно вовлекались все новые суставы.При пост. припухлость, огранич. подвижности, бол-ть при пальпации вышеуказ. суставов. Деформация пальцев кисти в виде ''пуговичной петли'', атрофия межкостных мышц, положительный симптом бокового сжатия.По лаб. обслед.: эр- 3,3 х 10 в 12/л, Hb 102 г/л, СОЭ 38 мм/час, СРБ +, α-2-глобулины – 11,8%. Задания: Сформулируйте и обоснуйте диагноз.Ревм. артрит. Полиартрит, серонегативный, активность II. медленнопрогрессирующий, ФНСII. Степени активности бывают: 1 СОЭ до 20 , лейк. в норме, СРБ +скованность длится до 0,5 ч альфа2- до 12% 2 скованность до полудня, СРБ++ альфа2- до 15% СОЭ до 40 3-ясно Назовите диагностические критерии заболевания у больного. -утренняя скованнасть в суставах не <1 часа -симметричные артриты. Эти два признака должны быть не менее 2 недель. -ревматоидные узелки -артрит более, чем 3 суставов -артрит проксим. м/фаланг., пястно-фаланг. и лучезап. суст. кисти -ревматоидный фактор в сыворотке крови -рентгенологические изменения в суставах и костях Надо любые 4. Какие дополнительные исследования следует провести, предполагаемые результаты? Серомукоид, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости., гаптоглобин, белок, лимфоциты, Ig, РГ суставов Назовите рентгенологические стадии заболевания и дайте их характеристику. 1 – околосуставной остеопороз 2 + сужение суставной щели 3 + множественные узуры 4 костный анкилоз Проведите дифференциальный диагноз. Острая ревматическая лихорадка-была бы летучесть суставного синдрома, поражение крупных суставов, полное обратное развитие в течение 3-4 недель, ревмокардит. Псориатический артрит- наличие основного заболевания. б. Бехтерева- асимметричность, поражение позвоночника. ДОА, подагра. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. Противовоспалительные: глюки ( преднизолон 10-40 мг в сутки- при системных проявлениях) и НПВС: диклофенак или индометацин 150 мг в сут, пироксикам 20-40 мг в сут, нимулид 200 мг в сут. Базисные : препараты золота( кризанол,таурендон в/м, аурафин внутрь) пеницилламин внутрь 500 мг в сут, сульфосалазин 2г/сут, аминохинолины (делагил 0,5 г/сут, плаквенил 0,2г/сут) Если все это не катит, то цитостатики азатиоприн или циклофосфамид 150 мг в сут. Билет 15 Больная 18 лет, студентка. Жалобы на высыпания на щеках розового цвета, боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов и пястно-фаланговых суставов, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела до 38,7С, повышенное выпадение волос.Больна в течение 3 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появления розовых высыпаний на щеках, болей в суставах и мышцах. За 3 месяца похудела на 5 кг. За неделю до поступления появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе. Объективно: при осмотре очаги облысения на волосистой части головы, припухлость и болезненность вышеуказанных суставов, эритематозные высыпания сливного характера на щеках и спинке носа, шум трения плевры над нижними отделами правого легкого, тахикардия до 100 ударов в минуту, Т тела 37,8С.Общий анализ крови: Л – 3,2х109/л, эр - 3,6х1012/л, НВ – 102г/л, СОЭ – 32 мм/час. В крови обнаружены LE – клетки 5 на 1000 лейкоцитов. Задания: Сформулируйте и обоснуйте диагноз.СКВ, острое течение , т.к. за 3-6 мес развертывается вся картина ( при подостром за 1-2 года, хроническом- вообще долго), 3 степень тяжести( тяжелая) , т.к LE 1:5000 активность II, «бабочка», полиартрит, правосторонний сухой плеврит Назовите основные диагностические критерии заболевания у больной. Вообще критерии :эритематозная бабочка, дискоидные очаги, фотосенсибилизация, антинуклеарный фактор, LE-клетки, язвы в полости , рта и носоглотке, неэрозивный артрит, плеврит или перикардит, персистирующая протинурия более 0,5 г в сутки, гемолитическая анемия или тромбоцитопения, психоз или судороги. Надо любые 4. Также имеют значение женский пол, выпадения волос и прочая шняга. Какие доп. исслед. необходимо назначить, предполагаемые результаты. – острофазовые, креатинин, ОАК, ОАМ, печёночный пробы, антинуклеарный фантор, Серология (RW +), ЭКГ, ФКГ, УЗИ, РГ сердца, суставов, биопсих кожи, мышц, почек, КТ мозга (кровоизлияния) Проведите дифдиагностику. РА, склеродермия, плеврит, пневмония. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.Исключить инсоляцию, стрессы, инфекцию, полиненасыщенные ЖК, кальций, вит Д. НПВС – показание серозит, аминохинолины (хлорохил 400мг /сут – 3 мес), Преднизолон по степеням тяжести назначают 20-40-60 мг в сутки. Циклофосфамид, цитостатики – волчаночный нефрит, поражение ЦНС, делагил, плазмоферез, гемодиализ, гемодиализ, антикоагулянты. Диспансеризация 4 раза в год Задача № 16 Больной 37 лет, инженер. Жалобы на боли в спине постоян. хар-а, больше утром, уменьш. после разминки, утреннюю скованность в спине, боли и ограничение подвижн. в плечевых, тазобедр. суставах. Болен в течение 7 лет. Болезнь началась с болей в поясн. обл. и ягодицах с иррад. то в одну, то в другую ногу по задней поверхн. бедра. Лечился амбулаторно с д-зом пояснично-крестцовый радикулит. С годами боли в поясн. обл. приобрели пост. характер, распространились на грудной и шейный отделы позвоночника, развилось огранич. подвижности в позвоночнике.Объективно: при осмотре «поза просителя», напряж. прямых мышц спины, болезненность ост. отростков в гр. отделе позв-ка, сглаженность поясн. лордоза, симптом Отта – 1 см., симптом Шобера –1,5 см. Полож. с-мы Форестье, Томайера Кушелевского. Ограничение подвижн. плеч. и тазобедр. суставов. В общем анализе крови: СОЭ – 55 мм/час. Задания: Сформ. и обосн. д-з. Б-нь Бехтерева, ризомиелическая форма. Главный критерий: сакроилет, подтвержден с-ом Кушелевского-боль при надавливании на крылья подвздошных костей, на spina iliaca anterior superior( разные варианты). Активность III, ФНС II-III. Какие доп исслед необход. назначить, предполаг. результаты. Рентген: сакроилеит. Вся б/х. Исслед крови на наличие антигена B27 по системе HLA. Исслед. синовиальной ж-ти СРБ, РГ – двухсторонний сакроилеит, синдесмофиты, бамбуковая палка, передний спондилит. Проведите диф. диагностику.Остеохондроз, миеломная болезнь, болезнь Рейтера. Дайте краткую хар-ку поражения перифер. суставов при данном забол. Поражаются у 10% больных. Чаще- крупные и средние суставы ног по типу олиго- или моноартрита. Может также поражаться грудинно-ключичное, акромиально-ключичное сочленение, височно-нижнечелюстной сустав. Составьте план леч. и дайте хар-ку назначенных лек. препаратов. НПВС индометацин, дикломенак, мелоксикам, ГК при неэф-ти НПВС, можно В/с Дипроспан, метопред. Мыш. релаксанты (серомут), ЛФК. Сульфосалазин. Отказ от курения. Правильная осанка, спать на жёсткой кровати. Ежедневная физкультура, массаж, ЛФК, плавание, лыжи Задача 17 Мужчина 25 лет обратился к врачу по поводу схваткообразных болей в животе и обильной геморрагической сыпи на конечностях. Появлению этих симптомов предшествовало обострение хр. тонзиллита, по поводу кот. принимал сульфадиметоксин в течение 6 дней.Объективно: при осмотре состояние удов., на коже верх. и ниж. конечностей симметр. папуллезно-геморраг. высыпания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, Т тела 37,8°С сохраняется в теч. 3-х дней. С-мы раздр. брюшины слабополож. При глубокой пальпации живот б/б, перифер. л/у не увеличены. Со стороны вн. органов без патологии. Симптомы жгута, щипка не выражены. Сверт-ть крови, длит-ть кр-теч, ретракция кровяного сгустка нормальная. Анализ мочи: микрогематурия.Анализ крови: эр - 4500000, Нв - 150г/л, цв. показ. - 1,0, тромбоциты – 300 тыс., Л - 10000, э - 10%, п - 4%, с - 70%, л - 12%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час. Задания: Какой диагноз предполагаете?Системный васкулит. Геморрагический васкулит Schőnlein-Henoch, кожно-абдоминальная форма, почечная (смешанная). Какие доп методы исслед. считаете нужным провести?ОАК, ОАМ (микрогематурия, цилиндры), биохимия крови –гипоальбуминемия, диспротеинемия повышеный титр антистреполизина - О, коагулограмма. Биопсия кожи (свежие геморрагии), пункционная биопсия кожи, повышение Ig A План леч. и профилакт. мероприятий.Гипоаллергенная диета. Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 2 недель. Индометацин или вольтарен. Гепарин 300 ЕД/кг/сут через 6 часов, антиагреганты - аспирин, дипиридамол, тиклид. Пентоксифиллин 400/3р/сут. Иммунодепрессанты – азатиоприн, плазмоферез. Содержание иммуноглобулинов какого класса повышено при данном заб.? Каково понимание патогенеза болезни?Инфекция – IgA откладывается в МЦР- активирует компонент комплемента С3 –образуется мембраноатакующий комплекс С5-С9-разрушение эндотелия- фактор Хагемана- фибриноидные депозиты-ДВС. Назовите калибр поражения сосудов при этом заболевании? В первую очередь капилляры, также поражаются артериолы и венулы. Задача № 18 Больной 33 лет поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение Т тела, потливость.В 19 лет впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы отмечались повторные атаки ревм. лихорадки. Последние 5 лет - отеки на голенях, одышка при небольшой физ. нагрузке, ухудшение сост. наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение Т тела.Объективно: сост. тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, кр-изл. на коже предплечий и голеней, отеки голеней, выраж. пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верх.толчок усилен, определяется диаст. дрожание. На вер-ке: I тон сохранен, сист. шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмыш. область, диаст. раскатистый шум. Над аортой: ослабл. II тона и мягкий дующий диаст. шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 мм рт. ст. Пульс скорый, большой 96 уд/мин. На бедренной артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье.Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейкоциты - 12,0х10 в 9/л, СОЭ -57 мм/час. Формоловая проба полож.Анализ мочи: уд.вес 1025, белок 1,65 г/л, эритр. - 30-40 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-7 в п/зр. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз.Хроническая Ревматическая болезнь сердца, вторичный инфекционный эндокардит IIIстепень активности, сочетанный порок митральный порок с преобладанием стеноза Недостаточность аортального клапана. НК II В. Анемия. Диффузный гломерулонефрит. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Оак, ОАМ, Бх крови, острофазовые показатели,Рентген, УЗИ сердца (наличие вегетаций на клапанах, регургитация), гемокультура 2-3 посева, узи брюшной полости (печень, селезенка). Проведите дифференциальную диагностику.Пороки сердца, инфекционный эндокардит и ревматизм, б-ни крови. Составьте план лечения. Пенициллин до 25-50 млн /сут, рифампицин –600-1200 мг /сут или цефтриаксон 3г+гентомицин 3*0,8., глюки 15-20 мг, НПВС, мочегонные, тк анемия – препараты железа, хирургическое лечение Показания к хир. лечению.Абс. : Рефрактерность к лечению, устойчивость к АБ терапии в течение 3 недель, эндокардит искусств клапана, грибковая инф. Относ.: повторная эмболизация вследствие деструкции вегетации, сохранение лихорадки несмотря на проводимую терапию, увеличение размеров вегетации в ходе лечения. Билет 19 Больной 54 года, зубной техник. Жалобы на сильные нестерпимые боли в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 37,5 ºС, познабливание. Болен в течение 3 лет. Заболевание началось остро с сильных болей и припухлости плюсне-фалангового сустава I пальца правой стопы после употребления на кануне алкоголя и жирной пищи. Боли и припухлость сустава прошли самостоятельно в течение 5 дней. Подобные приступы суставных болей с припухлостью сустава повторялись еще трижды, проходили в течение недели на фоне приема диклофенака. Последнее ухудшение 2 дня назад, когда после избыточной физической нагрузки ночью внезапно появились боли, припухлость и гиперемия кожи над вышеуказанными суставами, лихорадка до 37,5 ºС. Объективно: при осмотре припухлость, болезненность и ограничение подвижности в правых I плюсне-фаланговом и коленном суставах. По органам без особенностей. В анализе крови: лейкоциты 11,2 х 10 3/л, СОЭ – 24 мм/час. Задания: Предварительный диагноз? Обострение Хр. подагрического артрита: олигоартрит. Активность II, ФНС I. Этиология и патогенез болезни. Наследственное нарушение обмена пуринов. (первичная – ферментные нарушения, связанные с генетическими аномалями, связан с Х хромосомой, поэтому болеют только мальчики. Вторичные – болезни почек, эндокринные болезни. Крислаллы уратов выделяются в суставное пространство. Кристаллы уратов фагоцитируются лейкоцитами, лейкоциты выделют лизосомальные продукты в синовиальную жидкость – воспаление сустава. План обследования.ОАМ (лейкоцитоз), фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ. Содержание мочевой кислоты, креатинина, рН крови, мочевая кислота в моче. Рентген ( круглые штампованные дефекты эпифизов костей, кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой) Лечебная тактика во время приступа и в межприступный период. Приступ-индометацин 75 мг, затем через 2-3 часа повторить по 50 мг до улучшения.колхицин 0,5 мг через час, не более суток. Диета №6 снижение жиров, алкоголя, сардин, анчоусов, салата, шпината, бобовых, мяса, икры, печение, почек. Вне приступа аллопуринол 300 мг 1р/день. Средства повышающие растворимость уратов в моче – уралит-У. Активный водный режим, в приступный период - щелочное питьё. Рекомендуемая диета.Меньше мяса, рыбы, жиров, соли. Исключить печень, почки, бобовые, шринат, салат, щавель. Какие факторы могут провоцировать приступ? Мужской пол, жирная еда, длительная ходьба. Билет 20 Больной 66 лет. Около 5 лет назад появилась быстрая утомляемость, слабость. Затем присоединились головокружения, головные боли, боли в костях. Особенно стал беспокоить кожный зуд, иногда спонтанно, но обычно при контакте с водой. Постепенно нарастало покраснение кожных покровов. Последние два года страдает тромбофлебитом нижних конечностей. Стал отмечать повышение АД. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Масса тела избыточна. Цвет кожи багрово-синюшный. Сосуды конъюнктивы инъецированы («кроличьи глаза»). Сердце несколько увеличено, ритм правильный, тоны приглушены. АД 170/100 мм рт. ст. Определяется значительное увеличение печени и селезенки. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены Анализ крови: эритроциты - 7,8*10/12/л, гемоглобин - 198 г/л , цв. показатель-0,8, тромбоциты - 550*10/9/л. Лейкоциты - 16,6*10/9/л, нейтрофилы: миелоциты - 2%, метамиелоциты - 8%, п/я - 12, с/я -65, лимфоциты - 10%, моноциты - 3%. СОЭ - 2 мм/ч. |