Терапия задачи. Л, Нв120 гл цв показ. 0,9, лейкоциты8,0 х 10
 Скачать 109.44 Kb.
|
|
Билет 37 Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения. Консультация окулиста: ретинопатия. Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л. Задания: Выделите ведущие синдромы. Гипертензии, мочевой синдром, синдром почечной недостаточности Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. Сформулируйте предварительный диагноз. Хр гломерунефрит, гипертоническая форма, хпн, консервативная стадия (повышен креатинин) Составьте план обследования. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), б/х (гипопротеинемия), электролиты (гиперкалиемия) крови, ОАМ, по Земницкому –никтурия, гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева - снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии. Биопсия почек. Исследование глазного дна, УЗИ почек. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. См п 4 Составьте план лечения. Режим, избегать ОРЗ, переохлаждения, диета №7 (малобелковая), имунносупрессивная терапия. Комбинированная терапия (цитостатики, ГК, антиагреганты, гепарин, антигипертензивная терапия, диуретики) Билет 38 Больной 38 лет поступил с жалобами на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.Год назад начали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние 2 месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам. Объективно: Общее состояние ср.тяжести, сонливость. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в V м/р слева на 2,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, границы отн. сердечной тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая совпадает с верх. толчком. Серд. ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания «-« с обеих сторон. ОАК: эр- 3,1х 1012; Нв – 94 г/л, цв. показ. – 0,8; Л – 7,4 х 109, э-2, п-9, с-41, л-39, м-9, СОЭ-15 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, сахара нет, белок – 0,1 г/л, плотность 1006, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры. Креатин крови – 915мкмоль/л, мочевина – 24,2 мкмоль/л.ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. Задания: Выделите осн. синдромы. Интоксикационный, гипертонический, отечный, анемический, мочевой, ПН. Укажите диф-диагн. ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ. Сформул. предв. диагноз. Хр гломерулонефрит, ХПН, терминальная стадия, на терминальной стадии ХПН различия между заболеваниями, вызвавшими ее развитие, стираются. Какие доп. иссл. целесообразно провести больному.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентр. функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, опр. суточной протеинурии. Иссл. гл. дна, биопсия почек. Составьте план леч. с указанием диеты, режима, осн.групп лек. преп. Диета №7 малобелковая. Соль до 6-8 гр/сут. Белок 1г/кг веса в сутки.Огранич. ж-ти: сут диурез + 500. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии: Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарб.Nа, коррекция Са–Р обмена. Плановый гемодиализ.Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтин,Пересадка почек. Билет 39 Больная 47 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38С, частое и болезненное мочеиспускание, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 – 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено. При перкуссии – расширение левой границы относительной тупости сердца кнаружи на 1 см. АД - 190/120 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа. Общий анализ мочи: количество – 150,0; плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40-60 в п/зр, эритроциты – 3-4 в п/зр, цилиндры (гиалиновые) – 1-2 в п/зр. Задания: Выделите ведущие синдромы. Гипертензия. Лихорадка. Почечный, мочевой. Воспалительный, лейкоцитурия, Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.. Цистит Сформулируйте предв диагноз. Обострение хр. пиелонефрита. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек. РГ Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств и другие лечебные мероприятия. - Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничение жидкости: сут диурез + 500 Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии :Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарбоната натрия, коррекцич кальциево –фосфорного обмена. Плановый гемодиализ Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтина,Пересадка почек. Антибиотики – ампициллин – 2г/сут в/м, цефалоспорины, нитрофураны, нитроксолин, фторхинолоны. Тепловые процедуры. Хир лечение – декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренированием почечной лоханки. Билет №40 Больная С. 46 лет. госпитализирована с жалобами на отеки нижних конечностей, слабость. В анамнезе – страдает ревматоидным артритом с 30 лет. Около 3 лет назад появились отеки на ногах, по поводу которых не обследовалась. Отеки через короткое время самостоятельно ликвидировались, затем возобновились и в последнее время носят стойкий характер. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски, отеки массивные, плотные до в/3 бедра, припухшие и умеренно болезненные мелкие суставы кистей, лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм рт. ст., тоны сердца аускультативно ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд/мин, печень и селезенка не увеличены, диурез до 1000 мл/сут, стул регулярный, без патологических примесей. В общем анализе мочи: протеинурия - 3 г/л, мочевой осадок не изменен. В общем анализе крови: Нв-100 г/л, эритроциты - 3,5х1012/л, цвет. показ.- 0,9, лейкоциты 9,6х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 38 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий белок сыворотки крови - 39 г/л, альбумины - 12 г/л, глобулины - 7-30-15-19% соответственно α1-α2-β-γ, общий холестерин - 8,8 ммоль/л, β-липопротеиды – 5,9 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л. УЗИ брюшной полости, почек без патологии. 1. Поставьте диагноз Вторичный амилоиоз почки? Ревматоидный артрит(невозможно поставить стадию и степень без рентгенологического снимка) Нефротический синдром ( триада- высокая протеинурия, отёчный синдром, гипо- и диспротеинемия) 2. Какие методы диагностики помогут верифицировать диагноз? Диагностка амилоидоза: -УЗИ органов брюшной полости и почек(увеличенные и уплотненные почки) -Биопсия почки Диагностика артрита: -рентгенологический снимок мелких суставов кистей 3. Какая стадия заболевания выявлена? Стадия амилоидоза- 3(нефротическая стадия) Стадию ревматоидного артрита невозможно поставить без ренгенологического снимка 4. Лечение Необходима госпитализация Диета: стол №7 Мониторинг протеинурии 1р в 2нед Регулярное измерение АД Колхицин 0.5 -0.6мг 2 р/д 5. Прогноз Неблагоприятный Билет №41 Больной Б. 62 лет жалуется на сильную одышку при минимальной физической нагрузке, отеки голеней, ощущение перебоев в работе сердца, иногда – боли в сердце жгучего, давящего характера при умеренной физической нагрузке проходящие при прекращении нагрузки. Из анамнеза: повышения цифр АД не было. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор отмечает появление болей в сердце при физической нагрузке. В последние 5 лет отмечает усиление одышки, в последний год появление отеков нижних конечностей. Около года назад появились перебои в работе сердца. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, нарушаемый 2-4 экстрасистолами в мин. ЧСС 92 в мин. АД на обеих руках 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см. Отеки до в/з голеней. При обследовании: в биохимическом анализе крови: общ. ХС – 5,6 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ЛПНП - 3,8 ммоль/л, ТГ 1,28 ммоль/л. ЭКГ – синусовый ритм. Крупноочаговые изменения в миокарде передней стенки. Желудочковая экстрасистолия. УЗИ сердца: аорта уплотнена, не расширена, ЛП – 4,39 см., полость ЛЖ: КДР - 7,65 см, КСР - 6,0 см. ФВ – 30%. Зоны акинезии МЖП, верхушки, боковой стенки. Межжелудочковая перегородка – 0,9см; задняя стенка ЛЖ - 0,9см. 1. Сформулируйте диагноз ИБС: ПИКС 5 лет назад ХСН IIб Дилатационная кардиомиопатия(по УЗИ) 2. С какими заболеваниями провидится дифференциальная диагностика -ИБС -ревматическими митральными пороками сердца -миокардиты -алкогольное поражение сердца 3. ЭКГ, УЗИ критерии данного заболевания ЭКГ наибольшая амплитуда зубца R в отведении V6 и наименьшая – в отведениях I, II или III; отношение высоты зубца R в отведении V6 к амплитуде наибольшего зубца R в отведениях I, II или III > 3 (у 67% больных с дилатационной кардиомиопатией); патологические зубцы Q в отведениях I, аVL, V5, V6, что обусловлено очаговым или диффузным кардиосклерозом при дилатационной кардиомиопатии; полная блокада левой ножки пучка Гиса; УЗИ сердца(ЭхоКГ) дилатация всех полостей сердца; диффузная гипокинезия миокарда; снижение ФВ (35% и ниже); увеличение КСР и КДР левого желудочка; увеличение КДР правого желудочка; митральная и трикуспидальная регургитация; наличие внутрипредсердных тромбов; повышение давления в легочной артерии. 4. Тактика ведения. -Ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг/сут) -Тиазидные диуретики( гидрохлортиазид 25мг 1р/сут) -В-адреноблокаторы (бисопролол 1.25мг 1р/сут) -Сердечные гликозиды (дигоксин 0.125мг /сут) Задача 42 У больной 25 лет после очередной ангины, спустя 3 нед. появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подоз. на опухоль голо. мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирург.отдел. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд доп. Иссл-ий, нейрохирург отверг вышеупомянутый д-з и рекомендовал госп-ть в другое отделение. Задания: Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке д-за? наличие почечной симптоматики Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз? Отёки на лице, уменьшение кол-ва мочи, молодой возраст, 3 недели после ангины Каков предпол. д-з? О гломерулонефрит, эклампсия Какие доп. исследования должны подтвердить диагноз? ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, антистреплолизин – О, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение сут. протеинурии, мазок из зева на выявление – стрептококка. Исслед. гл. дна, УЗИ почек. Ваши экстр. мероприятия? Сульфат магния 20мл 25% р-ра. Диазепам, промедол, Назначьте лечение. 1- госпитализация 4-8 недель + 2 недели после выписки. Постел. режим – 2 недели. Диета №7. Безсолевая, ограничение воды = сут. диурез + 200-400 мл, ограничение белков. Медикаментозное: АБ (бензилпеннициллин) по 1-2 млн ед/сут,подавление аутоимунных реакций – (1)преднизолон 50-60 мг 1 мес, (2)цитостатики (при неэффективности ГК), (3)гепарин, (4)антиагреганты, диуретики, антигипертензивная терапия. Сан. Кур лечение. Задача №45 Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения. Консультация окулиста: ретинопатия. Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л. Задания: Выделите ведущие синдромы. Гипертензии, мочевой синдром, синдром почечной недостаточности Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. Сформулируйте предварительный диагноз. Хр гломерунефрит, гипертоническая форма, хпн, консервативная стадия (повышен креатинин) Составьте план обследования. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), б/х (гипопротеинемия), электролиты (гиперкалиемия) крови, ОАМ, по Земницкому –никтурия, гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева - снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии. Биопсия почек. Исследование глазного дна, УЗИ почек. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. См п 4 Составьте план лечения. Режим, избегать ОРЗ, переохлаждения, диета №7 (малобелковая), имунносупрессивная терапия. Комбинированная терапия (цитостатики, ГК, антиагреганты, гепарин, антигипертензивная терапия, диуретики) Задача 43 Больная 50 лет поступила в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, длит-ю от 30 минут до 2 часов, плохо купирующиеся бронхолит. средствами. Заболела около 5 лет назад, когда стали появляться приступы удушья с затрудненным выдохом, мучительным кашлем. Приступы снимались ингаляциями астмопента, беротека. Год назад поступила в реанимац.отделение больницы с астм. статусом, развившимся после приема аспирина. Из астм. состояния была выведена назначением преднизолона, в последующем постепенно отмененного. В течение многих лет страдает полипозным риносинуситом, по поводу чего трижды проводилась полипэктомия. Прием ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина вызвал у больной приступы удушья. В стационаре приступы наблюдались ежедневно. Несмотря на лечение симпатомиметиками и эуфиллином они стали более продолжительными и тяжелыми. На 4 день состояние еще более ухудшилось. Больная стала внезапно агрессивной, появились двигательное беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации. Наросла одышка - до 40 экскурсий в минуту, отмечался выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. АД 90/60 мм рт. ст. Ранее выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы прогрессивно исчезали, мокрота не отходила. Появились эпилептиформные судороги. В дальнейшем наступила внезапная потеря сознания. Тахипноэ сменилось брадипноэ. На ЭКГ зарегистрированы признаки перегрузки правого предсердия. Задания: 1. Оцените кл.ситуацию,о развитии какого сост-я можно думать?Астм. статус Сформулируйте кл. диагноз и обоснуйте его.Аспириновая БА, тяжёлое течение, фаза обострения. астм. статус, медленно развивающийся, 3 стадия (кома). Перечислите патогенетические варианты бронхиальной астмы.Атопический, инфекционно-зависимый, аутоимунный, ГК, дизовариальная, холинергический, нервно-психический, аспириновая, первичноизменённая реактивность. Приведите определение и классификацию астматического статуса. АС – тяжёлый, затянувшийся приступ БА, характеризующийся выраженной или прогрессирующей ДН, обусловленной обструкцией воздухопроводных путей с формированием резистентности к терапии. Патогенетические варианты – медленноразвивающийся, анафилактический, анафилактоидный. Стадии 1 – компенсация, 2 – декомпенсация (немое лёгкое), 3 – гипоксическая кома К лечению: преднизолон вводят соответственно 1-5-10 мг на кг тела в сутки. Эуфиллин 24 мг/кг/сут. ИВЛ. Гликозиды. Бронхоскопическая санация. Адидоз – 400 4% натрия гидрокарбоната. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. (в начале АС 1 стадии – ГК, эуфиллин 15 мл – 2,4% в/в медленно, инфузии до 3х литров, амброксол, йодид натрия, тербуталин, гепарин, контрикал, фторотановый наркоз 5. Ваши предложения по лечению, дайте характеристику лекарственных средств. См п 4 Билет 44 Больной 54 года обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр. Выявлено, что больной - “заядлый” курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился, стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер. Объективно: состояние средней тяжести, число дыханий 22 в минуту. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме органов дыхания теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей. Анализ крови общий: эритроциты 5,5 х 1012 /л, лейкоциты - 8,6 х 109 /л, СОЭ - 8 мм/час. Показатели ФВД: ЖЕЛ - 85% от должного, объем форсированого выдоха за первую секунду (ОФВ1)49 % от должного, индекс Тиффно - 60% от должного. Задания: Сформ. диагноз. ХОБЛ (хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза обострения, тяжёлое течение, диф пневмосклероз, эмфизема, ДН III) Оцените показатели функции внешнего дыхания. ЖЕЛ – норма, Тиффно –норма 75-83, ОФВ-1 (норма 84 и >) – тяжёлая степень. Какие факторы являются этиологическими и что может провоцировать обострение заболевания? Курение, загрязнение атмосферного воздуха, производственные вредности, недостаточность,1-антитрипсина. Провоцирующий - ОРЗ Составьте план лечения больного, дайте характеристику назначенных лекарственных средств. Устранение этиофактора, стац. Лечение, АБ терапия, улучшение дренажной функции (отхаркивающие), бронходилататоры, массаж грудной клетки, позиционный дренаж, фитотерапия, дезинтоксикация, длительная малопоточная оксигенотерапия, лечение легочной гипертензии, ЛФК. Назовите показания для антибактериальной терапии. В течение 7-10 дней при обострении, при присоединении пневмонии. Способы введения АБ- аэрозоль, внутрь, парентерально, эндотрахеально, эндобронхиально. Билет 45 Больной 64 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень- Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу) Анализ крови: Эритроциты 5,5 х 1012 /л, Hb 187 г/л, лейкоциты - 7, 6 х 109 /л, СОЭ - 2 мм/час. На рентгенограмме органов дыхания усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей, выбухание conus pulmonale. Показатели ФВД: ЖЕЛ - 87% от должного, ОФВ1 38% от должного, индекс Тиффно 52 % от должного. Задания: Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит, эмфизема.Дыфхательная недостаточностьIII Легочное сердце,СНIIБ 2. Оцените данные гемограммы и показатели функции внешнего дыхания. Эритроцитоз из-за гипоксии. Обструкция. ОФВ1N84%, Тиффно норма 75-83, по этим показателям обстукция тяжелой степени. 3. Назовите ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния. P-pulmonale: увеличение в 2,3 aVF,V1,V2,увеличение R в V1,V2, смещение переходной зоны в правые грудные отведения. P заостренные, не уширены. В правых грудных могут быть двухфазные, с увеличенной первой положительной фазой. Гипертрофия правого желудка: дикое отклонение ЭОС вправо или S-тип. В правых грудных –высокий R или появление в них Q. 4. Перечислите клинические признаки правожелудочковой недостаточности. Застой в большом круге кровообращения. Печень, отеки. 5.Составьте план лечения больного. Устранение этиофактора, стац. Лечение, АБ терапия, улучшение дренажной функции (отхаркивающие), бронходилататоры, массаж грудной клетки, позиционный дренаж, фитотерапия, дезинтоксикация, длительная малопоточная оксигенотерапия, лечение легочной гипертензии, ЛФК. Билет 46 Больной 42 лет поступил в стационар б-цы с жалобами на кашель со сл-гнойной мокротой, боль в лев. половине гр.клетки, повышение Т тела до 38°С. Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок и замёрз. На сл. день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, Т тела достигла 39,5°С, нарастала общая слабость. Объек.: состояние ср. тяжести, число дыханий 24 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкут. звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопуз. влажные звучные хрипы. ОАК: лейк-13х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 36 мм/час.ОАМ: умеренная протеинурия и цилиндрурия. Рентгенография орг. гр. клетки: на уровне 8-9 ребер слева - инфильтр. затенение с нечеткими контурами. Задания: Сформ. Клин.диагноз.Внебольничная долевая пневмония нижней доли левого легкого тяжелое течение, ДН II. Чем можно объяснить изменения со стороны мочи? Инфекционно – токс.поражение почек, нарушение микроциркуляции С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагностику данного заболевания.Туберкулез легких, рак легкого, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат. Перечислите возможные осложнения заболевания.Внелег.: миокардит, менингит, гломерулонефрит, ДВС. ИТШ, Лег: плеврит, ДН, абсцесс, карнификация. Составьте план лечения больного, дайте характеристику лек. препаратов. АБ, при круп. Пневмонии, вызванной пневмококком используется пенициллин в больших дозах- по 1 млн. к-е 4-6 ч. Полусинтет.пеницил. по 500 мг. 3р в д (амоксициллин), макролиды – рокситрогмицин, кларитромицин, азитромицин, фторхинолоны с антипневмококковой активностью – левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин Иммунозаместительная терапия: нативная, свежезамороженная плазма, чел. Норм.Yg. Коррекция микроциркуляции: гепарин, реополиглюкин Коррекция диспротеинемии: альбумины Дезинтокс терапия: физ р-р, р-р рингера 1000-3000 мл в сут, глюкоза 5% 400-800 мл, гемодез, О2 терапия ГК (преднизолон 60-90 мл) при ИТ пораж. Почек, печени Антиоксиданты: аскорбинка 2г в сут Антиферменты: контрикал при признаках абсцедирования Отхаркивающие: амброксол, АЦЦ Билет 47 Мужчина, 42 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель со скудной слизистой мокротой, одышку при ходьбе, невозможность глубоко вдохнуть, похудание, ноющие боли под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость, утомляемость, повышение температуры тела до 37,2ºС в вечернее время, боли в суставах. Больным себя считает в течение трех месяцев, когда появилась одышка при физической нагрузке, сухой кашель. В поликлинике по месту жительства была диагностирована пневмония по поводу которой в течение 2х недель проводилась антибактериальная терапия. Несмотря на лечение, состояние ухудшалось, нарастала одышка, появился цианоз, был госпитализирован в клинику. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз лица и рук, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (пальцы Гиппократа). В легких при перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах, ослабленное везикулярное дыхание (укорочение фазы вдоха и выдоха), в нижних отделах выслушивается крепитация, напоминающая «треск целлофана». Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией, шумов нет, пульс 96 ударов в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: эритроциты - 3,2 х 1012 /л, Hb -110 г/л, лейкоциты - 8,6 * 109 /л, СОЭ - 43 мм/час. Общий анализ мочи без изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки: диффузное усиление и деформация легочного рисунка, многочисленные мелкоочаговые тени в нижних отделах легких. Корни легких не расширены. ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия. Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 36% от должного, ОФВ1 - 82% от должного, ОФВ1/ЖЕЛ - 96%. |