Терапия задачи. Л, Нв120 гл цв показ. 0,9, лейкоциты8,0 х 10
 Скачать 109.44 Kb.
|
|
Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Фиброзирующий альвеолит Для достижения состояния ремиссии в медикаментозную терапию фиброзирующего альвеолита включают противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию. Одновременно назначаются верошпирон, препараты калия, пиридоксин, бронхолитики. Медикаментозная терапия дает эффект лишь в случаях отсутствия выраженного пневмофиброза. Радикальное лечение фиброзирующего альвеолита предусматривает трансплантацию легких, дающую высокий процент 5-летней выживаемости – до 50-60%. Показаниями к пересадке легких служат выраженные гипоксемия, диспноэ, снижение ЖЕЛ ниже 70%, снижение диффузной способности легких. Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/fibrosing-alveolitis Билет 48 Больной 36 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим кол-вом слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение Т тела до 39°С, боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, одышку, общую слабость. Считает себя больным в теч. 10 дней, когда после переохлаждения появилась головная боль и боль в мышцах тела, поднялась Т до 37,8°С. Обратился к врачу, был диагностирован грипп. Через 2 дня появились насморк, першение в горле, саднение за грудиной, сухой кашель. На 4 день болезни общее состояние резко ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась боль в правой половине грудной клетки, при дыхании, Т тела повысилась до 38,2°С. Участковым врачом диагностирована острая пневмония и назначено лечение ампициллином в таблетках. Состояние продолжало ухудшаться: появились озноб, потливость, повышение Т тела до 39°С, одышка, головная боль. С перечисленными жалобами больной был доставлен в стационар. Много курит (полторы пачки в сутки в течение 16 лет), злоупотребляет алкоголем, работает на производстве с неблагопр. температурным режимом и запыленностью рабочего места. Объективно: общее сост. средней тяжести, умеренный акроцианоз. ЧДД 28 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Справа в проекции ср. доли определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузыр. влажные звучные хрипы, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 112 в 1 мин. Во время осмотра у больного появился приступ кашля с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха в количестве около 100 мл. Задания: Сформулируйте предв. диагноз.Внебольничная долевая пневмония средней доли правого легкого, тяжелое течение, острый абсцесс средней доли правого легкого (первичный, гнойный, бронхогенный). Составьте план доп. исслед. Рентген, КТ, бронхоскопия с аспирацией гноя для определения флоры и ее чувствительности к АБ, трансторакальная пункция, ФВД, рестриктивные нарушения, ОАК, анализ мокроты. Проведите дифдиагноз. Туб., эмпиема плевры, рак легкого, кисты легкого. Чем можно объяснить внезапное выделение большого кол-ва мокроты? Деструкция легочной ткани, формирование и прорыв абсцесса. Составьте план лечения. Стац. лечение, повышенная энергетическая ценность, много белков, мало жиров, витамины С, А, В, ограничение соли до 6-8г/сут и жидкости. Консерв. терапия: АБ, при круп. пневмонии, вызванной пневмококком используется пенициллин в больших дозах- по 1 млн. к-е 4-6 ч. Полусинтет пенициллины по 500 мг. 3р в д (амоксициллин), макролиды – рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, фторхинолоны с антипневмококковой активностью – левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин Иммунозаместительная терапия: нативная, свежезамороженная плазма, чел. Норм.Yg. Коррекция микроциркуляции: гепарин, реополиглюкин Коррекция диспротеинемии: альбумины Дезинтокс. терапия: физ р-р, р-р рингера 1000-3000 мл в сут, глюкоза 5% 400-800 мл, гемодез, О2 терапия ГК (преднизолон 60-90 мл) при ИТ пораж. Почек, печени Антиоксиданты: аскорбинка 2г в сут Антиферменты: контрикал при признаках абсцедирования Отхаркивающие: амброксол, АЦЦ Трансбронхиальный дренаж (при бронхоскопии). Черескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или РГ. Хирургическое лечение. Вибрац. массаж, постуральный дренаж. Билет 49 Больной 20 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель. Пять дней назад, после переохлаждения, повысилась температура до 38°С и появились боли в левой половине грудной клетки. Боли сначала были очень сильными, затем стали слабее, но увеличилась одышка. При поступлении состояние тяжелое, одышка. Число дыханий 32 в 1 мин, предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука ниже 10 ребра, дыхание не проводится. Сердце - правая граница на 3 см кнаружи от края грудины. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в мин АД 100/65 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо. Рентгенография грудной клетки: слева интенсивное затенение с косым уровнем. Смещение органов средостения вправо. Плевральная пункция получено 2000 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023, белок 4,8 г/л, проба Ривальта – положительная ( ЭТО ПРОБА ДЛЯ ДИФ ДИАГНОСТИКИ ЭКС- И ТРАНССУДАТА. ЗДЕСЬ ЭКС), при микроскопии основную массу клеток составляют дегенеративно-измененные нейтрофилы: единичные макрофаги и клетки мезотелия. Задания: Сформулируйте клинический диагноз.Экссудативный левосторонний плеврит. Укажите клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота.Мутная, желтоватая плевральная жидкость, дегенеративные изменения нейтрофилов. Оцените данные анализа плевральной жидкости.Экссудат, т.к. удельный вес выше 1015, проба Ривальта +, высокий белок, лейкоциты – нейтрофилы. Перечислите причины, приводящие к скоплению жидкости в плевральной полости.Инфекционные болезни: Туб, пневмония; опухоли: мезателиома, метастатические, лейкоз; заболевания ЖКТ: панкреатит, внутрибрюшной или внутрипеченочный абсцесс; системные болезни соединительной ткани: РА, СКВ; синдром Дресслера; уремия; пневмоторакс, гемоторакс; лекарственные средства: метатрексат, метронидазол, амиодорон. Составьте план лечения. Антибиотики, иммуностимуляторы, адаптогены, детоксикация, НПВС, плевральная пункция, дренирование плевральной полости, мочегонные, физиотерапия, электрофорез с CaCl2, гепарином, ручной вибрационный массаж грудной клетки. Задача 50 Больной 49 лет. Жалобы на ноющие боли слева от грудины, сердцебиение и одышку, усиливающиеся при незначительной нагрузке, слабость. В юности перенёс тяжелую фолликулярную ангину, после которой поднялась температура до 38,60С, появились боли, покраснение, ограничение движений в правом коленном суставе, затем в других крупных суставах. Лечился стационарно пенициллином, НПВС. Состоял на учёте у ревматолога, проводилась бициллинопрофилактика. Об-но: кожные покровы бледные, цианоз губ, небольшой акроцианоз, t-36,8º. Над нижними отделами легких - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Приподнимающий, резистентный верхушечный толчок в VI межреберье на 2см влево от левой срединно-ключичной линии. Границы сердца: левая-в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - II межреберье слева от грудины. На верхушке I тон ослаблен, дующий систолический шум (занимающий всю систолу), акцент и расщепление II тона на a. pulmonalis, ослабление II тона на аорте. На аорте и в т. Боткина - дующий протодиастолический шум, проводится к верхушке сердца. ЧСС 100 уд/мин., ритм правильный. Пульс высокий и скорый. АД -116/40 мм.рт.ст. Перкуторно печень 12х10х7 см, нижний край на 2 см ниже рёберной дуги, тестоватой консистенции, селезёнка не пальпируется. ОАК: Hb - 120 г/л, эр - 4,3 х 1012/л, ЛЦ - 8,0х109/л, п/я - 4%, с/я - 54%, э - 3%, л - 36%, м- 3%, СОЭ-15 мм/час. ОАМ:УВ - 1018, белок - следы, ЛЦ - 2-3 в п/зр, эр - 0. ЭКГ. Синусовая тахикардия, ЧСС - 100 уд. Отклонение ЭОС влево. Зубец Р в I, II отведениях уширенный двугорбый, в V1 двухфазный () с увеличенной отрицательной второй фазой, в III, aVF - сглажен. Увеличение зубцов R в V5,6 и S в V 1,2, смещение интервала ST в V5,6 и в aVL ниже изолинии. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Хр. Ревматическая болезнь сочетанный порок аорт+митрарьный Лечение хсн хир лечение Расскажите этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие ещё обследования необходимо провести больному с целью верификации диагноза. Какие данные Вы ожидаете получить. 5. Составьте план лечения данного больного. Механизм действия препаратов. Задача 51 Больная Р., 29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит.Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III – IY межреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III – IY межреберья слева - систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II – III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III – IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л, эритроциты – 4,1*1012/л, лейкоциты – 12*109/л, п/я – 7%, с/я – 37%, э – 3%, л – 50%, м – 3%, СОЭ – 4- мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, белок – 0,05‰, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 2-3 в п/з. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз. Инфекционный эндокардит. Аортальная недостаточность. Врожденный порок сердца: ДМЖП. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? РГ, УЗИ сердца; кровь на стерильность (3 раза). БХ; ОАК; ОАМ. Проведите дифференциальный диагноз. Ревматизм, кардиомиопатии. Составьте план лечения больного. Антибиотики, 2-3 одновременно, в/в, длительно. Цефтриаксон 3г+гентомицин 0,8мг*3Оксигенотерапия, инфузионная терапия, антиагреганты, антикоагулянты, милдронат. Хирургическое лечение. Прогноз.Сомнительный. Задача 52 Билет №52 Женщина 26 лет обратилась в поликлинику с жалобами на головную боль, боли в мышцах и пояснице, насморк с водянистым отделяемым, охриплость голоса, ощущение щекотания за грудиной, приступообразный сухой кашель, повышение температуры до 37,80С на второй день заболевания. На работе две сотрудницы заболели ОРВИ. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,20 С, кожные покровы чистые, зев гиперимирован. Голос охриплый, носовое дыхание затруднено. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД. = 18 в мин. Над легкими притупления нет, дыхание жёсткое, в межлопаточных областях и под лопаткой с обеих сторон выслушиваются рассеянные жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД = 20 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Со стороны сердца и органов брюшной полости отклонений не выявлено. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 115/65 мм рт.ст. Назначено лечение, однако через 3 дня больная вызвала врача на дом. При осмотре на дому: жалобы на чувство жара (температура до 39,20С), кашель с мокротой желто-зеленого цвета, колющие боли в правой половине грудной клетки, не всегда связанные с дыханием. При осмотре состояние средней тяжести. Перкуторно выявляется укорочение звука под правой лопаткой и по задней аксилярной линии на уровне VIII-IX рёбер. В зоне укорочения выслушивается жёсткое дыхание, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, над остальной поверхностью - рассеянные сухие хрипы. ЧСС 116 уд/мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Задания: 1. Сформулируйте диагнозы в первом и втором случае. Обоснуйте их. ОРВИ трахеит Правая нижнедолевая пневмония 2. Укажите предположительную этиологию и патогенез заболевания. 3. Проведите дифференциальную диагностику. Тэла тубик Назначьте и обоснуйте обследование и лечение больной при первом и втором посещении. Амокциуиллин 1000 мг внутрь каждые 8 ч Амброксод Амброксол Парацетамол 5. Показана ли больной госпитализация? 6. Предположительная длительность больничного листка и прогноз. Билет №53 Мужчина 32 лет. В течение 1 года - жалобы на "голодные" боли в эпигастральной области, боли появляются утром натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. У отца и деда по отцовской линии - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Курит с 18 лет до 30 сигарет в день. Объективно: астенического телосложения, умеренного питания. Кожа чистая. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС - 74 уд. в мин. АД 125/75 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живота определяется небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Физиологические отправления в норме. Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, цв. показ. – 0,91, эритроциты – 4,2*1012/л; лейкоциты– 7,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 6 мм/час. Эзофагогастродуоденоскопия: в желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8 х 0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 73х35 мм, с перегибом на дне, содержимое его гомогенное, стенки 4 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 35 мм (норма 28), в области головки просматривается расширенный до 5 мм (норма 2) Вирсунгов проток, тело и хвост не увеличены, эхогенность головки и хвоста снижена. рН – метрия желудка: натощак – рН в теле 2,4; в антральном отделе – 4.2. через 30 мин после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме – 2,8. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++) Задания: Клинический диагноз и его обоснование. ЯБДПК. Обострение, ассоциированное с H. Pylori. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции Мазки-отпечаки из биоптата-высушивают и красят по Романовскому-Гимзе. Уреазный тест- биоптат помещают в среду экспресс-набора с мочевиной, если живность есть-меняет цвет, т.к. мочевина распадается с образованием аммиака, что увеличивает pH среды. Микробиология( посев). Дызательный уреазный тест с C13-очень дорого. Иммунология( антитела классов А, М, G). Предложите схему лечения данному больному. Диета №1, трехкомпонентная схема: Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер. Прогноз, диспансеризация, профилактика заболевания. Прогноз +, профилактика: непрерывная – антисекреторный препарат в ½ дозе, профилактическая терапия «по требованию», при появлении симптомов обострения в течение 2-3 дн. – антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем 2 нед. – в ½, если симптомы исчезли – прекращаем, нет – ФГС и др. Билет 54 Задача №68 Больной 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе в обычном темпе, при подъеме на 1 этаж; одышка усиливается в холодное время года, при перепаде температуры внешней среды; также беспокоит незначительный кашель с отхождением серой мокроты преимущественно по утрам; за сутки мокроты выделяется небольшое количество – до 20 мл. Одышка беспокоит в течение 8 месяцев, постепенно нарастая. В предыдущие годы в поликлинику практически не обращался, только по поводу острых респираторных заболеваний, которые возникали редко. Курит с 17 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Объективно: астеническое телосложение, цвет кожных покровов и слизистых сероватый с цианотичным оттенком, выдох производит через сомкнутые губы; при перкуссии легких определяется коробочный звук во всех отделах, нижний край легких опущен на 1,5 ребра, подвижность легочного края – 1,5 см по лопаточной линии, дыхание резко ослабленное, хрипы не определяются. Границы сердца в пределах нормы, однако, определение их требует усиленной перкуссии, абсолютная тупость сердца не определяется. ЧСС 82 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно её границы в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, цв. показ. – 0,9, эритроциты – 4,4*1012/л; лейкоциты – 6,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 62%, э – 2%, л – 28%, м – 5%, СОЭ – 6 мм/час.Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1020; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/зр; лейкоциты – 2-3 в п/зр. Общий анализ мокроты: слизистая, цвет серый, эпит.клетки 3-6 в п/зр., лейк. – 6-8 в п/зр.ЭКГ – ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца. Задания: Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.ХОБЛ или хр.обстр.бронхит и эмфизема легких Проведите дифференциальный диагнозБронхиальная астма Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?Курение, ОРЗ – инфекционные заболевания дыхательных путей Назначьте лечение данному больному.Специфического лечения нет. Лечение: бронхорасширяющий препарат: Ипратропиум бромид (атровент) 1-2ингаляции 3-4 раза в день. Беродуал. Бета- миметики. Теопек, теотард, теодур внутрь 1-2 раза под контролем теофиллина в крови: должно быть 5-15 мкг в мл. Антибиотики при обострениях. Мокроты мало, поэтому, наверное, муколитики не показаны. Адаптогены. Иммуностимуляторы. Глюкокортикоиды, короткий курс преднизолона до 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы, если эффективно – ингаляционные стероиды: будесонид, флунизолид. Альфа-1-антитрипсин. Операция – булэктомия. Каков прогноз для жизни и для работы? Неблагоприятный – рано или поздно откинется к жмурикам. А не фига было курить. ОФВ1 снижается на 50 мл в год. Определение ЖЕЛ и бронхиальной проходимости. Если больной молодого возраста, нет дефицита альфа-1-антитрипсина и ОФВ1 > 50%, прогноз благоприятный. Билет 55 |