Клинический случай. клинический случай. Клинический случай Подготовила Ларькова А. В. 6050 гр. Ом
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Клинический случай Подготовила: Ларькова А.В. 6050 гр. ОМ Проверила: Югай М.Н. Кафедра семейной медицины Медицинский университет Караганды Караганда 2021 Пациент: Малева Людмила Николаевна Возраст (полных лет): 65 Жалобы: на слабость, одышку при ходьбе в ускоренном темпе, периодические боли в области сердца стенокардического характера, повышение АД до 200/100 мм рт. ст. Анамнез Анамнез жизни : ТБС , вен. болезни, болезнь Боткина отрицает. Сахарный диабет, тип 2, терапию не получает. Патология щитовидной железы, принимает Эутирокс 50 мкг. Нефропатия, ХБП 4 (СКФ 29 мл/мин). Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания : Считает себя больной в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. ОИМ 2014, 2016. АкШ (2017). ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (2011). Артериальная гипертензия в течение длительного времени. Также в течение длительного времени отмечается появление одышки. В течение полугода отмечает периодически урежение ритма сердца. В настоящий момент принимает Стопресс, Кардоритм. Status praesens Объективно : Температура 36.5/ Состояние средней степени тяжести. Повышенного питания. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно: ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД в минуту 18. Сердце – тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный, прерывается частыми экстрасистолами. ЧСС 78 уд/мин. Пульс 78. Ад_160/80 мм.рт.ст.. Язык чистый влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Ригидности затылочных мышц нет. Лабораторная диагностика от 23.08.21 Лабораторная диагностика БХА крови: холестерин повышен, креатинин, мочевая кислота повышены. ОАК: СОЭ повышена, гемоглобин повышен, процентное количество нейтрофилов незначительно снижено, относительное количество моноцитов незначительно повышено, процентное количество лимфоцитов повышено, абсолютное количество моноцитов повышено. ОАМ: норма. Инструментальные исследования ЭКГ (30.09.2021): синусовый ритм, ЧСС – 75/мин. Отклонение ЭОС влево. Неспецифические изменения зубца Т. ХмЭКГ (15.09.2021): за сутки синусовый ритм, ЧСС 55-118/мин, средняя ЧСС 76/мин. Макс R-R: 1544 мс. 24923 ЖЭС, одиночные, с преобладанием в активное время. 415 НЖЭС. Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой 04.10.21: Синусовый ритм. ЧСС 71 ударов в минуту. Левограмма. БПВЛНПГ. Неспецифические нарушения реполяризации. Заключение ЭхоКС 04.10.21: Незначительный гидроперикард. Дилатация левого предсердия. Незначительное снижение систолической функции левого желудочка (ФИ 51%). Аортосклероз. Регуритация на аортальном, митральном и трикуспиадльном клапанах 1 степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков 1 типа. Умеренная легочная гипертензия. Экстрасистолия. Диагноз ИБС. ОИМ 2014, 2016. Состояние после АкШ(2017). ЧТКА(2011). Атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия III класса (по Lown, 1983). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН ФК 1. Сахарный диабет, тип 2. Нефропатия, ХБП 4. Обоснование диагноза Диагноз ИБС ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, перенесенных ОИМ, тонов сердца ослабленной звучности, инструментальных методов обследования, выявленных там аортосклероза, диастолической дисфункции обоих желудочков первого типа и т.д. Атеросклеротический кардиосклероз ставится на основании выявленного аортосклероза на ЭхоКС, повышенного холестерина в крови. Кардиосклероз также подтверждается инфарктом миокарда в анамнезе. Желудочковая экстрасистолия III класса (по Lown, 1983) ставится на основании наличия полиморфных желудочковых экстрасистол на ЭКГ, экстрасистолами выслушиваемыми при аускультации. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 ставится на основании повышения САД до 200 мм.рт.ст.. Риск 4 обоснован наличием сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета в сочетании с АГ 3 степени и гиперхолистеринемией. ХСН ФК 1 обусловлен тем, что нет ограничения физической активности, обычная физическая нагрузка не приводит к появлению одышки, только ходьба в ускоренном темпе. Сахарный диабет, тип 2. Нефропатия, ХБП 4 – ставится на основании данных анамнеза. Лечение Назначения: ОАК, ОАМ, БХА крови, направление к кардиологу. Лечение: Режим-2 Диета - стол 9 Ксарелто 20мг по 1т /день длит Кордарон 0.2мг по 1/2т /день длит Амвастан 20мг 1т/день длит Фозиноприл 20мг 1т/день под контр АД не ниже 100/60 мм рт. ст. Асстромбин 100мг 1т/день длит Изокет при болях в сердце Рекомендовано кардиологом: 1. Карведилол (Карвидил) 6,25 мг – 1 т – 2 р/д (09:00, 18:00) – постоянно, под контролем давления: не ниже 100/60 мм рт. ст. 2. Рамиприл (Хартил, Тритаце) 5 мг – 1 т – 2 р/д (09:00, 18:00) – постоянно, под контролем давления: не ниже 100/60 мм рт. ст. 3. Амлодипин (Нормодипин, Тенокс, Амод, Стамло) 5 мг – 1 т – вечером (в 18:00) – постоянно, под контролем давления: не ниже 100/60 мм рт. ст. 4. Тромбо АСС (Аспирин-кардио, Ас-тромбин) 100 мг – 1 т – на ночь -постоянно. 5. Аторвастатин (Аторис, Тулип, Амвастан, Атрибет) 20 мг – 1 т – на ночь -постоянно, под контролем липидограммы, АЛТ, АСТ. 6. Дальнейшее лечение и наблюдение у уч. терапевта, кардиолога по месту жительства. |