кщс. КЩС. 14. 12. 2020 С. Ш. Рогова Кислотноосновное состояние крови
 Скачать 27 Kb.
|
|
14.12.2020 С.Ш.Рогова Кислотно-основное состояние крови Кислотно-основное состояние крови – определенное соотношение между водородными и гидроксильными ионами в организме человека. КОС является одной из важных сторон гомеостаза, который проявляется в поддержании активной реакции внутренней среды организма в пределах физиологических колебаний. Кислотно-щелочное равновесие – поддержание постоянной концентрации ионов водорода и гидроксильных ионов в биологических средах. Кислота (в биологическом смысле) – молекула или ион, обладающие способностью отщеплять ионы водорода в данной среде. Основание – акцептор протонов, т.е. молекула или ион, способные в данной среде присоединять ионы водорода. pH: между концентрацией Н и ОН ионов в любых биологических жидкостях существует обратно пропорциональная зависимость. Для суждения о нарушении соотношения между ними достаточно определить концентрацию одного из них. Принято определять концентрацию водородных ионов. Водородный эквивалент (pH) – это отрицательный логарифм концентрации водородных ионов. pH = 7 отмечается в абсолютно очищенной воде и отражает степень диссоциации молекул воды на ионы H и ОН. pH меньше 7 означает увеличение концентрации Н ионов, pH больше 7 – ее уменьшение. Ионы Н и ОН: влияют на возбудимость дыхательного центра. Создают оптимальные условия для деятельности различных ферментов. Влияют на способность гемоглобина отдавать кислород тканям. Участвует в метаболизме белков. Способствует растворимости крупномолекулярных соединений. Участвуют в реакции АГ-АТ. Влияют на водно-электролитный обмен. Влияют на прохождение через клеточные мембраны лекарственных средства. Влияют на секрецию соляной кислоты в желудке. У здорового человека основные компоненты преобладают над кислыми. Среда крови – слабощелочная (pH – 7.4+-0.05). несовместимые с жизнью колебания составляют от 7,0 до 7,8. Постоянство pH обеспечивается системами: физиологической (легкими, почками, печенью, ЖКТ, костной тканью) и физико-химической (буферные системы-бикарбонатная, фосфорная, белковая, в том числе и и гемоглобиновая, аммиачная). Показатели газов крови и КОС: РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови %SаО2 –насыщение (сатурация) крови кислородом РА-аО2 – альвеолярно-артериальная разность по кислороду pH - концентрация водородных ионов РаСО2 – парциальное давление углекислого газа НСО3 – истинный (актуальный) бикарбонат плазмы ТСО2 – общий СО2 (общее содержание углекислоты в крови) ВЕ – избыток буферных оснований РаО2 (N-80-100 мм.рт.ст.): свидетельствует о соответствии вентиляции легких интенсивности газообмена. Гипоксемия (РаО2 меньше 60 мм.рт.ст) вызывает усиление анаэробного метаболизма, повышение продукции молочной кислоты и развитие метаболического ацидоза. %SаО2 (N-95-99%): определяется как насыщение гемоглобина кислородом (%HbO2). Этот показатель зависит от pH, РаСО2, t тела. Когда РаО2 падает ниже 60 мм.рт.ст, отмечается значительное снижение насыщения крови кислородом. РА-аО2 (N-16-+-8,5 мм.рт.ст): показатель для оценки равномерности распределения вентиляционно-перфузионного отношения, уточнения причины гипоксемии и выбора тактики ее купирования. pH: отражает: нормальную реакцию ( 7,35-7,45) крови, кислую ( меньше 7,35), щелочную (больше 7,45). Измерения pH вне пределов зоны нормальной рекции трактуются так: Субкомпенсированный ацидоз (pH 7,25-7,34) Декомпенсированный ацидоз (pH меньше 7,25) Субкомпенсированный алколоз (pH 7,46-7,55) Декомпенсированный алколоз (pH выше 7,55) РаСО2 (N- 35-45 мм.рт.ст): единственный дыхательный компонент КОС. Зависит от частоты и глубины дыхания. Гиперкапния (РаСО2 больше 45 мм.рт.ст) является следствием альвеолярной гиповентиляции. Гипервентиляция приводит к снижению РаСО2 до величин менее 35 мм рт ст и дыхательному алкалозу. При метаболических нарушениях КОС быстро происходит дыхательная компенсация. НСО3 (может обозначаться как АВ), (N-22-26 ммоль/л): главный почечный компонент регуляции КОС. Бикарбонат при стандартных условиях (РаСО2 40 мм рт ст, pH 7,4, температуре 37 и полном насыщении гемоглобина кислородом) – стандартный бикарбонат – SB. Этот показатель, в отличие от АВ, отражает только метаболические сдвиги КОС крови. В норме SB и АВ сопадают. ВЕ (N-0ммоль/л, пределы нормы +-2,3 ммоль/л): важный метаболический параметр КОС, помогает определить природу нарушений КОС. Отрицательные значения ВЕ отражают дефицит оснований или избыток кислот, т.е. характерны для ацидоза, положительные характерны для алкалоза. ВЕь – это ВЕ в цельной крови. ВЕecf – это ВЕ во внеклеточной жидкости. ВВ (N-48.0+-2.0 ммоль/л): общее количество всех буферных анионов, главным образом – бикарбонатных и белковых, в полностью оксигенированной крови. Наиболее ценными являются следующие показатели: pH - концентрация водородных ионов РаСО2 – парциальное давление углекислого газа НСО3 – истинный (актуальный) бикарбонат плазмы ВЕ – избыток буферных оснований Для интерпретации показателей газов и КОС крови обязательны: Учет клинической картины пациента Учет получаемых пациентом лекарственных средства и других видов терапии Знание динамики показателей КОС и водно-электролитного баланса Газы и показатели КОС: Определяют в пробах, взятых из катетера в легочной артерии Кровь из катетера, находящегося в центральной вене, также пригодна для анализа Полученные показатели отражают КОС на уровне тканей и дают представление о метаболизме и циркуляции крови в тканях. Правила интерпретации результатов исследования КОС: Правило 1. Увеличение РаСО2 на 10 мм.рт.ст. приводит к уменьшению pH на 0,08, и, соответственно, наоборот. Правило 2. Увеличение НСО3 на 10 ммоль/л приводит к увеличению pH на 0,15, и, соответственно, наоборот. Для правильной интерпретации результатов определения газов артериальой крови и КОС необходим их систематический, поэтапный анализ. 1-й этап: Определить, является ли pH нормальным Если имеются отклонения от 7,4, то на какую величину и в каком направлении pH больше 7,4 – алкалоз, меньше 7,4 – ацидоз необходимо установить, находится ли величина pH в нормальных пределах (7,34-7,45) или в критических (больше 7,55 или меньше 7,25) 2-й этап: Проверить РаСО2 Если значение показателя отклоняется от 40, то отметить, в каком направлении и на какую величину. Соответствует ли изменение РаСО2 величине pH Значения pH и РаСО2 должны меняться в противоположных направлениях 3-й этап: Определить содержание НСО3 Если значение показателя отличается от 24 ммоль/л, следует отметить величину и направление отклонения Соответствует ли изменение НСО3 величине pH Изменения должны быть однонаправленными Такое же рассуждение относится и к показателю ВЕ, если он указан в результатах исследования 4-й этап: Если показатели РаСО2 и НСО3 свидетельствуют о патологии, то какое из значений больше соответствует величине pH Если pH свидетельствует об ацидозе, какой из параметров также отражает состояние ацидоза – повышение РаСО2 или снижение НСО3 Показатель, который более соответствует pH и больше отклоняется от нормальных величин, ответственен за изменение pH Когда и тот и тот показатель отклоняется от нормы, то, возможно, имеют место смешанные метаболические и дыхательные расстройства или компенсированные изменения. 5-й этап: Оценить величины РаО2 и насыщение крови кислородом Величины РаО2 и %SаО2 могут помочь в дифференциальной диагностике нарушений КОС при нормальной pH и равных отклонениях (в противоположных направлениях) в величинах РаСО2 и метаболических параметров. Выраженная гипоксемия характерна для респираторных нарушений и для дыхательного ацидоза Снижение РаО2 и %SаО2 приводит к лактатацидозу (развитие метаболического ацидоза), это также может сигнализировать о необходимости увеличения концентрации кислорода во вдыхаемой больным газовой смеси Высокое РаО2 признак того, что необходимо снизить концентрацию О2 в газовой смеси Особенности регуляции КОС у детей: У новорождённых диапазон колебаний КОС шире, чем у взрослых Физиологически у детей отмечается склонность к ацидозу. Это связанно с активацией анаэробного гликолиза, недостаточной функцией почек по выведению кислот, накоплением органических кислот в процессе родового стресса. Взятие крови осуществляется: При спонтанном, спокойном дыхании Через 10-15 минут после отключения аппаратного дыхания Из сосуда, в который не осуществляется инфузия растворов Не в вакутейнеры, так как отрицательное давление способствует изменению газового состава В качестве антикоагулянта использовать лиофилизированный гепарин или при исследовании содержания кальция вносить поправку, учитывая степень разведения Пользоваться литиевой солью гепарина, иначе показатели натрия и калия могут быть завышены Из вены или артерии, если же берется капиллярная кровь, необходимо расширить капилляры согреванием Не пережимая сосуды Исследование проводится не позднее, чем через 30 минут и то при условии, что кровь будет охлаждена Взятая кровь не должная контактировать с воздухом Следует учитывать: при лейкоцитозе, эритроцитозе происходит быстрое потребление кислорода и выделение углекислого газа клетками, поэтому газовый состав крови может быть изменен, сели лейкоцитов больше 40 тыс/л. Алкоголь влияет на параметры крови – увеличивается лактат и снижаются бикарбонат и глюкоза. |