История болезни. Пиелонефрит. Дежурство терапия- пиелонефрит. А. А, 25 лет, жен. Основной Диагноз
 Скачать 17.04 Kb.
|
|
Ночное дежурство 06.12.2019 Дежурный врач: ________________ ________________ Пациентка: Т.А.А, 25 лет, жен. Основной Диагноз: Острый левосторонний пиелонефрит Жалобы:Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирущую в левую подвздошную область, повышение температуры до 38,50 С с ознобом, двукратную рвоту, слабость, чувство разбитости. Anamnesis morbi Больной себя считает с 5.12.19, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 6.12.19 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в АМКБ для дальнейшего обследования и лечения. Anamnesis vitae Больная родилась в 1994 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Трудовой анамнез не отягощен. Tуберкулез, онко-, венерические заболевания, гепатит – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты. Status praesens На момент осмотра общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 37,50С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыханий 18 в минуту. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 86 в минуту. Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Живот мягкий, безболезненный. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, при глубокой пальпации подвздошной области и левой поясничной области определяется болезненность. Бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева, справа отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови. Pervaginum: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры не гиперемировано, в типичном месте. План обследования больной: Лабораторные и инструментальные методы исследования: Общий и биохимический анализ крови. Анализ крови на RW, HBs-Ag, коагулограмма. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Проба по Зимницкому. Посев мочи на флору с антибитикограммой. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря. Рентгенография органов грудной клетки. Эходоплерография сосудов почки. Лечение: 1.Режим постельный2.Стол 73. Потребление жидкости до 2-2,5 л4. Цефтриаксон 2,0 г на 100 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в сутки № 75. Папаверин 4,0 мл на 500 мл глюкозы 5% в/в капельно 1 раз в сутки № 36. Эуфиллин 2,4% - 10,0 мл на 250 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в сутки № 3 |