икл. коморбидный пациент. Из анамнеза заболевания
 Скачать 1.12 Mb.
|
|
Пациент АМАНБАЙУЛЫ АМАНГЕЛДЫ, 24.08.1939 поступил в плановом порядке 25.12.2019 г с жалобами на на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, при подъеме на 2 этаж, кашель с трудноотделяемой мокротой, слизисто-гнойного характера, боли в области колющего характера, боли в коленных, голеностопных суставах, повышение АД мах до 180/100 мм рт ст. Из анамнеза заболевания:Работал механизатором стаж работы 38 лет. ИКЧ 120 п/л. Считает себя больным с 2000 года, когда впервые возникла одышка после перенесенного инфаркта миокарда. Дебют бронхообструктивного синдрома в течение 5-6 лет (75 лет), когда впервые возникла одышка, с тенденцией к прогрессированию. Лечения не получал, не обследовался. Последние три года не проходил ШКФ. Данное ухудшение состояния в течение месяца, когда после переохлаждения отмечал прогрессирование одышки. По месту жительству прошел флюорографию, обнаружены очаговые тени, направлен на КТ ОГК, где обнаружены: КТ-признаки интерстициального поражения легких, вероятнее всего фиброзирующий альвеолит, с развитием легочного фиброза. Образование (вероятнее гамартохондрома) в S1/2 левого легкого. Тракционные бронхоэктазы субсегментарных бронхов S4,5,6,8 правого и S4,5,6,8,10 левого легкого. Осмотрен пульмонологом Максимовой Н.Л, выставлен диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Тракционные бронхоэктазы с локализацией в S4,5,6,8 правого и S4,5,6,8,10 левого легкого. Образование (вероятнее всего гамартохондрома) в S1\2 левого легкого. ДН1. Направлен на консультацию к торакальному хирургу для решения вопроса о ВТС-биопсии, оперативное лечение противопоказано. Госпитализирован в отделение пульмонологии через портал госпитализации. На момент поступления: Общее состояние средней степени тяжести, за счет дыхательной недостаточности, сердечной декомпенсации. В сознании, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Положение тела активное. Нормостеник, нормального питания. Рост 168см, вес 86см. ИМТ 30 кг/м2. Кожный покров обычной окраски, цианоз губ, мелкоточечная сыпь, склонная к слиянию, ногти в виде часовых стекол. Периферические лимфоузлы: подчелюстной лимфоузле справа увеличен до 1,5 см, болезненный при пальпации. Тремор губ, рук. Пастозность нижних конечностей. Температура тела 36,8С. Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпаторно голосовое дрожание проводится одинаково. Перкуторно ясный легочный звук, с притуплением в нижних отделах с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушивается крепитация по типу треска целлофана, выдох нормальный. ЧДД 22 в мин. SatO2 83%. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Левая граница сердца по СКЛ. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. ЧСС 105 в минуту, пульс 105 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Органы пищеварения: Язык обложен густым желтоватым налетом.Живот напряженный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная. Стул склонен к запорам. Органы мочевыделения: Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Из анамнеза жизни: Туберкулез, контакт с туберкулезными больными кожно - венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Операции/травмы: перлом плечевой кости в молодом возрасте. Хронические заболевания: ПИМ в 2000 г, Артериальная гипертония 2 ст ,риск 4 .ИБС .Атеросклеротический кардиосклероз .Синусовая тахикардия . ПБПНПГ ХСН ФК 1. Атеросклероз аорты, гипертензивная терапия: ситуационно каптоприл 25 мг. Вредные привычки: Курил в течение 30 лет по 2-3 пачки в день. ИКЧ 120 п/л. (не курит с 2000 года). Трудовой анамнез – работал механизатором стаж работы 38 лет, на шахте-подземный стаж 3 года, в настоящее время пенсионер. Наследственность: не отягощен. Проживает в частном доме. Проведенные лабораторно-инструментальные обследования: 18.12.2019 Общий анализ крови: СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 7,6/л, эритроциты 6,8/л, гемоглобин 184 г/л, гематокрит 55,3%, тромбоциты 428/л. 18.12.2019 Биохимический анализ крови АЛАТ 10 МЕ/л, прямой билирубин 1,32 мкмоль/л, общий билирубин 3,24 мкмоль/л, АСАТ 12 МЕ/л, альфа-амилаза 48 МЕ/л, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л. 18.12.2019 Общий анализ мочи: отн плотность 1025, соломенно-желтый, прозрачная, лейкоциты 4 в п/зр, эпителий 3 в п/зр, кристаллы мочевой кислоты + 18.12.2019 Кал на я/г: отрицательно. 26.12.2019 Общий анализ крови СОЭ - 2,00000 мм/ч ; лимфоциты в крови - 41,00000 % ; моноциты в крови - 2,00000 % ; палочкоядерные нейтрофилы в крови - 2,00000 % ; сегментоядерные нейтрофилы в крови - 55,00000 % ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 11,2 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 4,1 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0,30 % ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 34,3 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 50,1 % ; гемaтокрит (HCT) в крови - 55,4 % ; лейкоциты в крови - 11,58 /л ; тромбоциты (PLT) в крови - 228,0 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 6,76 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 176,0 г/л ; 26.12.2019 Общий анализ мокроты эозинофилы в мокроте - 0,0 в п/зр ; кристаллы Шарко-Лейдена - 0,0 в п/зр ; лейкоциты в мокроте - 35,0 в п/зр ; макрофаги в мокроте - 3,0 в п/зр ; плоский эпителий в мокроте - 20,0 в п/зр ; спирали Куршмана - 0,0 в п/зр ; консистенция мокроты - вязкая ; характер мокроты - слизистая ; цвет мокроты - сероватая ; 08.01.2020 Общий анализ мокроты эозинофилы в мокроте - 0,0 в п/зр ; кристаллы Шарко-Лейдена - 0,0 в п/зр ; лейкоциты в мокроте - 100,0 в п/зр ; макрофаги в мокроте - 10,0 в п/зр ; плоский эпителий в мокроте - 6,0 в п/зр ; спирали Куршмана - 0,0 в п/зр ; консистенция мокроты - вязкая ; характер мокроты - слизисто-гнойная ; цвет мокроты - сероватая ; 30.12.2019 Б/п мокроты на анализаторе спектр антибиотиков - Streptococcus agalactiae - 10^6 ( Amp/Sulbactam / S / , Ampicillin / S / , Amox/K Clav / S / , Ceftriaxone / S / , Ceftazidime / S / , Clindamycin / S / , Cefotaxime / S / , Clarithromycin / S / , Ciprofloxacin / S / , Cefazolin / S / , Doxycycline / S / , Levofloxacin / S / , Penicillin / S / , Cefuroxime / S / , ) Haemophilus haemolyticus - 10^6 ( Amikacin / S / , Ampicillin / S / , Azithromycin / S / , Cefazolin / S / , Cefuroxime / S / , Ceftriaxone / S / , Ofloxacin / S / , Levofloxacin / S / , Clindamycin / S / , Pip/Tazo / S / , ) ; 29.12.2019 Коагулограмма АЧТВ (анализатор) - 34,9 сек ; D - димер - 457,0 нг/мл ; фибриноген (анализатор) - 4,50 г/л ; международное нормализованное отношение (МНО) - 1,1 ; ПТИ анализатор - 111,00 % ; ПВ анализатор - 12,00 сек ; 27.12.2019 ИХЛ суммарных антител к ВИЧ антитела к ВИЧ - отрицательно ; 27.12.2019 ИФА HBsAg ИФА HBsAg - Отсутствует ; ИФА суммарных антител к вирусу гепатита C суммарные антитела к вирусу гепатита C - Отсутствует ; 26.12.2019 Коагулограмма АЧТВ (анализатор) - 34,5 сек ; D - димер - 97,0 нг/мл ; фибриноген (анализатор) - 3,70 г/л ; международное нормализованное отношение (МНО) - 1,2 ; ПТИ анализатор - 94,00 % ; ПВ анализатор - 13,00 сек ; 26.12.2019 РФ на анализаторе - 45,0 ЕД/л ; 28.11.2019 Рентгенография обзорная органов грудной клетки: 2ст бронхопневмония в/доле слева в виде фиброза R +. 11.12.2019 Спирография ЖЕЛ 39%, ФЖЕЛ 42%, ОФВ1 42%, МОС25-26%, МОС 50-26%, МОС 75-38%, ОФВ1/ЖЕЛ 105%. 10.12.2019 Электрокардиографическое исследование: Средний вольтаж, правограмма. Синусовая тахикардия. ЧСС 135 в мин. Блокада правой ножки пучка Гиса. 13.12.2019 УЗИ ГДЗ 1.Бауыр (Печень) оң бөлегі, биіктігі (правая доля высота) 119 мм. сол бөлегі, биіктігі (левая доля высота) 53 мм ,визуализируется анэхогенное образование - киста .. Бауырдың контуры (Контуры печени) ровные Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) диффузно - не однородная за счет множественные гиперэхоген. включение Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) изоэхогенная, Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные протоки) не расширены Қақпақша вена (Портальная вена) 09 мм. 2.Өт қабы (Желчный пузырь) Пішіні (Форма) овала Өлшемдері (Размеры) 65х32 мм Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря) 09 мм, утолщена Қаптың қуысында (В полости пузыря) густая желчь Жалпы өт жолы (Общий желчный проток) не расширен. 3.Ұйқыбез (Поджелудочная железа) не лоцируется из-за газов в кишечнике. Көкбауыр венасы (Селезеночная вена) Оның диаметрі (Ее диаметр) не расширена. 4.Көк бауыр (Селезенка) Көкбауыр ауданы (Площадь селезенки) 32 кв.см (№ не более 40 кв.см.) Көкбауыр контуры (Контуры селезенки) ровные, четкие, Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) однородная, Жаңғырықтық тығызыдығы (Эхоплотность) изоэхогенная, Ұйғарым (Заключение): Диффузные изменения в печени. Эхопризнаки хронического холецистита). Киста левой доли печени. 07.12.2019 КТ ОГК:На серии аксиальных КТ-изображений грудной клетки и последующих реконструкциях в кортикальных и субкортикальных отделах обоих легких определяется уплотнение легочного интерстиция, участки ячеистой трансформации легочной ткани по типу «сотового» легкого. Определяются тракционные расширения субсегментарных бронхов S4,5,6,8 правого и S4,5,6,8,10 левого легкого. В S1/2 левого легкого неоднородное образование с четкими волнистыми контурами, размерами 1,2*1,2 см, с частичным обызвествлением.. Свежих инфильтративных изменений не выявлено. Паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфоузлы до 0,9 см по короткой оси. Трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи с уплотненными и утолщенными стенками, воздушны. В плевральных полостях жидкости нет, с обеих сторон плевральные спайки. Камеры сердца расширены (КТИ=57%). Коронарные артерии и аорта с кальцинированными стенками. Аорта диаметром до 3,4 см в восходящем отделе, дуга аорты — 2,9 см, нисходящий отдел 2,7 см, легочный ствол до 3,6 см, правая легочная артерия до 3,0 см, левая — 2,7 см в диаметре.Заключение: КТ-признаки интерстициального поражения легких, вероятнее всего фиброзирующий альвеолит, с развитием легочного фиброза. Образование (вероятнее гамартохондрома) в S1/2 левого легкого. Тракционные бронхоэктазы субсегментарных бронхов S4,5,6,8 правого и S4,5,6,8,10 левого легкого. Хронический бронхит. Картина легочной гипертензии, атеросклероза аорты и коронарных артерий. 10.12.2019 Эхокардиография ФИ 61%, СДЛА 35 мм рт ст. Заключение: Аортокардиосклероз. Дилатация, гипертрофия правого желудочка. Признаки объемной перегрузки правого желудочка. Дилатация левого предсердция. ВПС (?). (ЧАДЛВ??). Легочная гипертензия. Диастолическая дисфункция левого желудочка, тип 1. ЧСС 95 в мин. 25.12.2019 Эхокардиография Заключение:Дилятация ПЖ,ПП. Аортосклероз. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушения диастолической функции ЛЖ 1 тип. Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено. ТР+,СДЛА 62 мм.рт.ст. Выраженная легочная гипертензия. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. 25.12.2019 Эхокардиография Заключение: Дилятация ПЖ,ПП. Аортосклероз. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушения диастолической функции ЛЖ 1 тип. Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено. ТР+,СДЛА 62 мм.рт.ст. Выраженная легочная гипертензия. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. 26.12.2019 УЗИ плевры и плевральной полости Заключение: На момент исследования в плевральных полостях свободная жидкость не лоцируется 26.12.2019 УЗИ почек Бүйректің контуры (Контуры почек) ровные, четкие Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)117х57 мм Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) 15 мм киста 18мм Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) не расширена, уплотнена Сөл бүйректің өлшемдері (Левая почка размером) 111х58 мм Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) 16 мм Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) не расширена, уплотнена Паренхима почек диффузно неоднородная с акцентированными пирамидками Диффузные изменения паренхимы почек.Киста правой почки. Заключение: Диффузные изменения паренхимы почек.Киста правой почки. 27.12.2019 УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) 1.Бауыр (Печень)оң бөлігі, биіктігі (правая доля, высота)146мм сол бөлігі, биіктігі (левая доля, высота)60 мм В левой доле киста 20мм ,В правой доле в 5-ом сегменте киста 21мм Бауырдың контуры (Контуры печени) ровные Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) зернистая Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) повышена Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные протоки) не расширены Қақпақша тамыр (Портальная вена)10мм 2. Өтқалтасы (Желчный пузырь) Пішіні (Форма) деформированный Өлшемдері (Размеры) 70х25мм Каптың қабырғасы (Стенка пузыря)уплотнены Каптың куысында (В полости пузыря) конкременты не лоцируются Жалпы өт жолы (общий желчный проток) 4 мм 3.Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) Басының өлшемдері (Размеры головки) 29мм, денесі(тела) 15мм,құйрығы(хвоста) 18мм Бездің контурлары (Контуры железы) ровные Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) диффузно неоднородная Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) повышена Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток) не расширен Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)5мм 4.Көкбауыр (Селезенка) Көкбауыр ауданы (Площадь селезенки)30см2 Көкбауыр контуры (Контур селезенки) ровный Жаңғырықтық құралымы (Эхоструктура)однородная Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) средняя Заключение:Кисты печени.Уплотнение стенки желчного пузыря . Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. 27.12.2019 Трансабдоминальное УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря с определением остаточной мочи Мочевой пузырь - объём 80 мл. Контуры ровные, четкие. Стенки расправлены, уплотнены, Объём остаточной мочи 50 мл. Предстательная железа Контуры ровные, чёткие. Размеры:50х49х42мм ОБьем 53см3 Эхоструктура диффузно неоднородная, повышеннойэхогенности Заключение:Гиперплазия диффузные изменения щитовидной железы. 05.01.2020 Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) Заключение: Вольтаж средний. Синусовый ритм S тип. Рубцовые изменения задней стенки. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. ЧСС 79 в мин. Протокол 6 минутного теста: Дистанция - 90 м. До теста: ЧДД 24 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст., SaO2 84%, ЧСС 100 в минуту, одышка по шкале Борга - 2 баллов. После теста: ЧДД 26 в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст., SaO2 83%, ЧСС 107 в минуту, одышка по шкале Борга - 4 баллов. Комментарии: после прохождения 90 метров тест прикращен, в виду выраженной одышки. В отделение проведен консилиум, на основании жалоб на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, при подъеме на 2 этаж, кашель с трудноотделяемой мокротой, слизисто-гнойного характера,, крепитирующие хрипы по всем полям преимущественно в нижних отделах, с обеих сторон, рентгенологических паттернов согласно КТ ОГК: в кортикальных и субкортикальных отделах обоих легких определяется уплотнение легочного интерстиция, участки ячеистой трансформации легочной ткани по типу «сотового» легкого. Определяются тракционные расширения субсегментарных бронхов S4,5,6,8 правого и S4,5,6,8,10 левого легкого, данных спирографии: ЖЕЛ 39%, ФЖЕЛ 42%, ОФВ1 42%, ОФВ1/ЖЕЛ 105%. Учитывая возраст, наличия сопутствующей сердечной патологии, резкое снижение жизненных объемов легких, консультации торакального хирурга, проведение ВТС-биопсии легкого противопоказано. Выставлен клинический диагноз: Идиопатический легочный фиброз, медленно прогрессирующее течение,стадия «сотового» легкого. ДН 2 степени (SpO2- 83%) Хроническое легочное сердце, субкомпенсация. Вторичная легочная гипертензия ( СД в ЛА 62 мм рт ст). Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ПИМ(н.д.). Артериальная гипертензия степень 3 группа риска 4(ГЛЖ, ПИМ). ХСН ФК3. ДЭ 2сепени смешанного генеза. Рекомендации: 1) Контрольный осмотр пульмонолога ОКП через 3 месяц с контролем лабораторных тестов, газов артериальной крови, спирографии, КТ грудной клетки через 6 мес. 2) Консультация гепатолога, нефролога, кардиолога по месту жительству. 3) Согласно протоколу лечения № 29 ИЛФ от «5» октября 2017 года рекомендован перевод на прием антифибротической терапии : Таб. Пирфенидон 267 мг по схеме: Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней: · день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут) · день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут) · начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут)3 таблетки х 3 раза длительно или Нинтеданиб 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая. !!! Проводить контроль АЛТ, АСТ, биллируин, креатинин, мочевина - 1 раз в месяц в первые 6 мес и далее с интервалами 1 раз в 3 мес. В случае значительного повышения активности печеночных трансаминаз дозу Пирфенидона следует скорректировать или отменить лечение. У пациентов с подтвержденным повышением активности АЛТ, ACT или билирубина в ходе лечения может потребоваться изменение дозы. Обратиться к пульмонологу по месту жительства перед применением с результатами печеночных тестов.Связываться с лечащим врачом после применения препарата, в случае если у пациента возникает: Очаги свежей или значительной кожной сыпи; Пожелтение кожных покровов или белков глаз, а также потемнение мочи; Любые другие жалобы или симптомы, которые могут быть связаны с приемом препарата   Интересность клинического случая заключается сложностью дифференцировки одышки у данного пациента, учитывая имеющиеся явления сердечной декоменсации. Учитывая позднюю диагностику и прогрессирующий характер течения идиопатического легочного фиброза, сопутствующие явления сердечной декомпенсации, можно сделать вывод о плохом прогнозе, высокой летальности в течение 5 лет. Для определении прогноза ИЛФ может иметь значение IL-8, уровень которого коррелирует с тяжестью заболевания. Установлена обратно пропорциональная зависимость между концентрацией биомаркеров ММР-7 и KL-6 и прогнозом 5-летней выживаемости у больных с ИЛФ. |