Акт обследования. Акт обследования социальнобытовых условий жизни семьи от 20 года
 Скачать 25.48 Kb.
|
|
Акт обследования социально–бытовых условий жизни семьи от «____» _____________ 20__ года. Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии в составе: _________________________________________ _________________________________________ Социальный педагог ФИО_______________________________________________________ составили настоящий акт в том, что провели обследование социально-бытовых условий жизни семьи. Семья ________________________________ Место жительства: по прописке _____________________________________________ (постоянно, временно – нужное подчеркнуть) фактически _____________________________________________ другие варианты регистрационного учета ____________________ не состоит на учете _______________________________________ Социальный статус семьи: (многодетная; приемная; студенческая; семья, где проживают родители (один из родителей) инвалиды 1 и 2 группы; семья, где родители (один из родителей) несовершеннолетние; семья, воспитывающая ребенка–инвалида; семья беженцев или вынужденных переселенцев; семья, где родители (один из родителей), безработные (состоят на учете в Центре занятости); семья, где родители (один из родителей) с алкогольной зависимостью; семья, где родители (один из родителей) с наркотической зависимостью.) (подчеркнуть соответствующие варианты) Благосостояние семьи: (мобильный телефон; автомашина, иные транспортные средства; земельный участок, дача; гараж, погреб; холодильник; швейная машина; стиральная машина; телевизор; видео техника, аудио техника, компьютер, телефон, музыкальные инструменты; сельскохозяйственные машины с мотором, библиотека (более 50 книг). (подчеркнуть имеющееся имущество) Характеристика жилого помещения: (квартира улучшенной планировки, экспериментальная квартира, «Хрущевка», «Брежневка», полнометражная, квартира малосемейного типа со всеми удобствами, квартира малосемейного типа с частичными удобствами, комната в коммунальной квартире, частный дом с частичными удобствами или без удобств, частный дом со всеми удобствами, ветхое жильё, число комнат в квартире (в доме) подчеркнуть соответствующие варианты) Статус жилья: (принадлежит Вашей семье на правах собственности (приватизировано или приобретено); является собственностью Ваших родственников; находится в муниципальной собственности (не приватизировано); принадлежит ведомству, предприятию; Вами снимается).(подчеркнуть соответствующие варианты) Размеры жилой площади, приходящейся на 1 члена Вашей семьи (меньше 7 м; 7-9 м; свыше 12 м) Наличие отдельной комнаты для детей (Да, Нет) Санитарная культура. (чистота помещения, наличие насекомых (блох, мух, тараканов и т. п.), свежесть воздуха, воздушно–тепловой режим, периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды у детей, смены постельного белья и т. п.). (подчеркнуть соответствующие варианты) Экономическое положение семьи. Указать основные источники доходов вашей семьи.(подчеркнуть соответствующие варианты) Заработная плата членов семьи Отца (до 3 000 руб.; 3 000-5 000 руб.; свыше 6 000 руб.) Матери (до 3 000 руб.; 3 000-5 000 руб.; свыше 6 000 руб.) Пенсии (по возрасту, по потери кормильца, по инвалидности) _________________________________________________________ Государственное ежемесячное пособие на ребенка, пособие по безработице; денежные выплаты (по опеке, приемной семье). Стипендии, алименты, другое (что именно) ___________________________________ Дополнительные источники: (разовые приработки, разовые работы, постоянная дополнительная работа, доходы от подсобного хозяйства (садово-огородных участков (площадь участка ______, разведение птиц, скота и т. п.), ______________________________________________________________ материальная помощь родственников, доходы от сдачи имущества в аренду, другие ____________________________ , никаких источников дохода не имеем). Оцените уровень ежемесячного среднего дохода Вашей семьи. (за последние 3 месяца, т.е. сколько денежных средств приходится на одного члена семьи. Для этого суммируйте зарплату, премии, прибыли, пенсии, пособия, материальную помощь, случайные заработки и другие денежные поступления, затем полученную сумму разделите на количество членов в Вашей семье). (до 300 руб., от 300 до 400 руб., от 500 руб. до 700 руб., от 700 руб. до 100 руб.,100 руб. до 1500 руб., от 2 000 руб. до 2 500 руб., от 3 000 руб. до 3 500 руб., от 4 000 руб. до 4 500 руб., свыше 5 руб.) Реализация социальных льгот. (какими льготами пользуется данная семья и на какую сумму в месяц, подчеркнуть соответствующие варианты) жилищно–коммунальными льготами _______________________________ ; льготами по оплате за содержание детей в ДОУ _____________________; бесплатным школьным питанием __________________________________; бесплатными лекарственными средствами __________________________; льготами за пользование телефоном и радиотрансляционной точкой ____. Трудности и проблемы, которые волнуют семью. (неудовлетворительное материальное положение (увеличение денежных доходов семьи); трудоустройство, смена работы, страх потерять работу; плохие жилищные условия (решение жилищного вопроса, смена жительства); проблема воспитания и образования детей; состояние здоровья детей; состояние здоровья взрослых членов семьи; наркомания членов семьи; алкоголизм членов семьи; личная безопасность семьи; отсутствие взаимопонимания в семье; предстоящие крупные расходы, приобретения). Виды помощи, необходимые семье. (материальная, решение жилищных проблем, медицинская, юридическая, социально–педагогическая, психолого–педагогическая, решение вопроса трудоустройства). Заключение комиссии ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ «____» ____________ 20__ г. Подписи членов комиссии ( дата заполнения) ____________ / ФИО / |