Анатомически и клинически узкий таз
 Скачать 112 Kb.
|
Московский Государственный Медико-Стоматологический УниверситетКафедра Акушерства и Гинекологии л/ф Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Тема: Анатомически и клинически узкий таз. Студентки Преподаватель: кандидат медицинских наук, ассистент Кокая Инга Юрьевна Москва 2006Различают анатомически и клинически (функционально) узкий таз (УТ). К анатомически узкому тазу относят таз, в котором один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего. Причины формирования узкого тазаразнообразны. В детском возрасте основными из них является недостаточное питание, рахиты, полиомиелит и др. К деформациям таза приводит туберкулез костей, травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. Важную роль в формировании таза в периоде полового созревания играют эстрогены и андрогены, при нарушении их соотношения формируются неправильные формы таза. Нельзя не учитывать и факторы акселерации, приводящие к бурному росту тела в длину, при котором увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза. Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, довольно частые в современных условиях и в молодом возрасте, усиленные занятия спортом (спортивная гимнастика, фигурное катание с раннего возраста и др.) вызывают компенсаторную гиперфункцию организма, что в конечном итоге, приводит к формированию поперечносуженного таза. Частота узкого таза, по мнению различных авторов не одинакова и составляет 5,8-6,3 % (В.А.Покровский, 1964), 3,6 % (Раиса Ивановна Калганова, 1965), 1,04-7,7 % (Е.А.Чернуха, 1991), такие колебания автор объясняет отсутствием единой классификации УТ и разными диагностическими возможностями. Формы узкого таза многочисленны и разнообразны. Классификация УТ, которая отвечала бы требованиям научного и практического акушерства, до сих пор нет. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я.Крассовского, основанной на оценке формы плоскости входа в малый таз (равномерно - и неравномерно-суженные) и степени сужения таза. КЛАССИФИКАЦИЯ (анатомически узкого таза): В настоящее время в нашей стране принята классификация УТ на часто и редко встречающиеся формы. А. Часто встречающиеся формы: 1. Поперечносуженный таз; 2. Плоский таз: - простой плоский; - плоскорахитический; - таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. 3. Общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы: 1. Кососуженный и кососмещенный таз; 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением; 3. Другие формы таза. Если говорить о частоте тех или иных форм УТ, то за последние 100 лет прослеживается закономерность в превалировании тех или иных форм анатомически УТ. Так, до 1900 года превалирующим был плоский таз, в 1900-1950 гг. - общеравномерносуженный таз, по данным Всесоюзного Центра охраны здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, опубликованным в 1984 г. самым частым в 70-80 г. являлся поперечносуженный таз (53,38 %), общеравномерносуженный таз - 25,03 %, плоский - 9,98 %, другие формы таза - 11,13 %. Е.А.Чернуха в 1991 г. опубликовал несколько иные данные ВНИЦ РСФСР: - частота поперечносуженного таза - 45,2 %, - частота таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости таза - 21, 8 %, - частота простого плоского таза - 13,6 %, - частота общеравномерносуженного таза - 8,3 %, - другие формы - 10,9 %. Новый этап в изучении особенностей строения костного таза начался с развитием рентгенопельвиометрии. Рентгенологический метод исследования позволяет определить прямые и поперечные размеры таза в различных его плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации таза, размеры предлежащей головки. Метод имеет своих сторонников и противников, ссылающихся на повреждающее влияние лучевой нагрузки на плод. Имеющаяся в настоящее время рентгеновская аппаратура (цифровая рентгеновская установка с электронно-вычислительной приставкой) позволяет в 20 раз снизить лучевую нагрузку при рентгенопельвиометрии. За рубежом принята рентгеноморфологическая классификация женских тазов (классификация Caldwell-Moloy 1933 г.): Гинекоидный (женский): - форма входа в малый таз круглая или поперечно-овальная; - хорошо закруглены передний и задний сегменты таза; Плоскость, проходящая через наибольший поперечный размер плоскости входа и задний край седалищных остей делит таз на передний и задний сегменты. - большая седалищная выемка среднего размера; - боковые стенки таза прямые; - широкий межостный размер; - широкий межтуберозный размер; - средний наклон и кривизна крестца; - широкая лонная дуга (пальпация задней поверхности лонного сочленения) Андроидный (мужской): - форма плоскости входа в малый таз приближается к треугольной (напоминает сердце), - лонный угол узкий, - узкий передний сегмент, - седалищная выемка узкая, - сходящиеся стенки таза, - короткие межостные и туберозные диаметры, - узкая лонная дуга, - малая кривизна крестца. Антропоидный (присущий приматам): - форма плоскости входа в малый таз - продольно-овальная, - длинные узкие сегменты таза, - прямые размеры таза увеличены, - поперечные размеры таза уменьшены, - стенки таза прямые, - средний наклон и средняя кривизна крестца, - лонная дуга несколько снижена, - лонный угол прямой. Платипеллоидный (плоский): - форма входа в малый таз - поперечно-овальная, - широкий, хорошо закругленный передний сегмент, - широкий плоский задний сегмент, - большая седалищная вырезка узкая, - прямые стенки таза, - длинные поперечные размеры, - укороченные прямые размеры, - средний наклон и кривизна крестца. В классификации анатомически узких тазов имеет значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты (истинная конъюгата определяется на основании измерений диагональной и наружной конъюгат путем вычисления: из диагональной вычитается 1,5-2 см, а из наружной - 9 см). При этом принято различать четыре степени сужения таза: I – 11 - 9 см; II – 7,5 - 9 см; III – 7,5 - 6,5 см; IV – 6,5 см и менее. Для определения степени сужения поперечносуженного таза используется не размер истинной конъюгаты, так как его знаение может не претерпевать изменений, а значение поперечного диаметра входа в таз. Исходя из этого выделяют 3 степени сужения поперечносуженного таза: I – 12,4 - 11,5 см; II – 11,4 – 10,5 см; III – 10,5 см и менее. В процессе развития учения об узком тазе постепенно возникли два различных понятия - анатомически узкий таз и клинически узкий таз. Четкую характеристику этих двух понятий дал Б.А.Архангельский (1933): «узкий таз» - анатомические размеры которого уменьшены на 1,5-2 см; «клинически узкий таз» - означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины, независимо от размеров последнего. М.С.Малиновский (1955) считал, что клинически УТ с тяжелой степенью несоответствия встречается в 3-5% всех родов. Причем, при анатомически УТ несоответствие имеет место у 25-27% женщин, при нормальном строении таза - 0,3%. Чаще всего несоответствие выявляется при деформированных тазах - у 100% женщин. - на II месте - плоскорахитический таз - у 65%; - при поперечносуженном тазе - у 48,5%; - при общеравномерносуженном тазе - у 12,5%. По данным Е.А.Чернухи (1991) клинически УТ встречается в 0,5-1,7% случаев по отношению ко всем родам. ДИАГНОСТИКА. Обычно диагностика узкого таза не представляет трудностей. 1. Анамнез: Следует выяснить течение раннего детства, когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить. Нередко женщина знает, что перенесла в детстве рахит. Большое значение имеет указание на перенесенный в детстве костно-суставной туберкулез, травмы таза и позвоночника. Значение имеет выяснение характера менструальной функции, ибо нередки сочетания узкого таза с признаками инфантилизма. Значение анамнеза возрастает у повторнородящих - длительность предыдущих родов, их характер, масса тела новорожденных и их состояние при рождении, после родов, оперативные вмешательства. 2. После этого врач переходит к объективному обследованию. При наружном исследовании обращают внимание на рост женщины (150 см и менее), искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), укорочение нижних конечностей, неподвижность суставов, особенно тазобедренного, размер стопы, форму крестцового ромба (ромба Михаэлиса), наличие остроконечного живота у первородящих и отвислого – у повторнородящих. Проводят наружную пельвиометрию, измерение поясничного ромба, боковой конъюгаты (от передней верхней ости до задней верхней ости подвздошной кости одной стороны), прямого и поперечного размеров выхода таза и др. Существующие методы наружного и внутреннего измерения таза не всегда позволяют выявить форму и степень сужения. Установлена корреляционная зависимость между поперечным диаметром крестцового ромба и наибольшим поперечным диаметром входа в малый таз, между диагональной и истинной конъюгатой, между поперечным размером выхода таза и поперечным размером входа в таз. Важную информация можно получить при влагалищном исследовании путем определения величины диагональной конъюгаты, особенностей лонной дуги, седалищных остей и др. Ультразвуковое исследование - при диагностике узкого таза мало информативно, ибо позволяет выяснить только размеры плоскости входа в малый таз и размеры плода. Самым информативным является рентгенопельвиометрия. Показаниями к рентгенопельвиометрии являются выраженное сужение наружным размеров таза, неблагоприятный исход предыдущих родов (травма или гибель плода), патологические изменения таза и нижних конечностей (кифоз, сколиоз и т.д.), тазовое предлежание плода, крупный, гигантский плод, подозрение на несоответствие между размерами таза матери и головки плода и др. Рентгенопельвиометрию следует проводить при сроке беременности 38 нед. и более. Определяют все размеры малого таза в плоскости входа, в широкой и узкой части полости и выхода таза, форму крестца, лонный угол, размеры головки. Появились исследования по прогнозированию родов при узком тазе. Ю.Г.Матвеева - если разница в росте и высоте стояния дна матки менее 100 см - прогноз плохой. Индекс таза: D.sp. (25-26 см) + D.cr. (28-29 см) + D.tr. (31-32 см) + C.ext. (20-21 см) В норме = 107, если менее 100 – узкий таз. УТ диагностировать не трудно, труднее определить его форму. ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ УЗКОГО ТАЗА Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1,5-2 см и более. Приданном типе узкого таза крестцовая впадина выражена, входа в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонный узел уменьшен. Общеравномерносуженный таз встречается у женщин маленького роста - 150 см и меньше, пропорционально сложенных. Инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма. Наряду с укорочением всех размеров, таз сохраняет признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок, мало изогнут, мыс стоит высоко, лонный угол тупой. О перенесенном рахите и инфантилизме свидетельствует анамнез: позднее прорезывание зубов, инфекционные болезни, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, если девочка стала поздно ходить, недоразвитие вторичных половых признаков. Особенности биомеханизма родов: Первый момент биомеханизма родов у женщин отмечается долгое стояние головки плода во входе в таз малым сегментом. Сгибание головки во входе в таз - малый родничок располагается на осевой линии таза. Затем происходит max сгибание головки плода при переходе из широкой части полости таза в узкую. Во II периоде родов в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит, поэтому промежность max растягивается, что приводит часто к травматизации мышц промежности. Изменение головки: родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз. Плоскорахитического таза, признаки: - уменьшение прямого размера входа в таз (истинная конъюгата) - деформация всех костей таза и особенно крестца (лонная дуга широкая, крестец уплощён, иногда определяется ложный мыс); - изменение формы входа в малый таз; - значительное преобладание поперечного размера (вид «почки», «карточного сердца»); - относительное увеличение выхода таза; - крылья подвздошных костей развёрнуты и D.spinarum и D.cristarum обычно равны. Особенности биомеханизма родов: - Вставление головки стреловидным швом в поперечном размере; - Длительное стояние головки; - Небольшое разгибание головки; - Боковое склонение головки; - Резкая конфигурация головки. Переднее асинклитическое вставление головки - при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. В таком положении сагиттальный шов находится ближе к мысу. Самостоятельные роды возможны при переднем асинклитическом вставлении. Заднее асинклитическое вставление головки - первой вставляется задняя теменная кость, а передняя задерживается над лобком. Стреловидный шов приближается к симфизу или находится рядом с ним. Степени асинклитизма: I - Стреловидный шов отклоняется не более, чем на 2 см. II - Стреловидный шов отклоняется более, чем на 2 см, но не доходит до лона или мыса. III- Стреловидный шов доходит или заходит за лон или мыс (может пальпироваться ушко - ушное предлежание). Физиологический - передний асинклитизм (Негелевский) Патологический - задний асинклитизм (Литцмана). Простой плоский таз – характеризуется уменьшением всех прямых размеров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр выхода таза. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Особенности биомеханизма родов: - Головка плода вступает во вход таза так же, как и при плоскорахитическом тазе. - Длительное высокое стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере таза; - Небольшое разгибание головки; - В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания; - Нередко бывает низкое поперечное стояние головки (внутреннего поворота головки не происходит, головка плода доходит до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере). Поперечносуженный таз - уменьшены поперечные размеры на 0,5-1,0 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной конъюгаты. - малая развернутость крыльев подвздошной кости; - поперечный размер крестцового ромба уменьшен (менее 10 см); - поперечный размер выхода уменьшен (менее 10,5 см); - узкая лонная дуга; - острый лонный угол; - сближение седалищных остей при влагалищном исследовании. Форма входа малого таза круглая или продольно овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца. Этот таз напоминает мужской, часто наблюдается у женщин с гиперандрогенией. Окончательный диагноз поперечносуженного таза можно установить только при рентгенопельвиометрическом исследовании. Особенности биомеханизма родов. Головка вставляется стреловидным швом либо в косом, либо в прямом размере (высокое прямое стояние). Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит через все плоскости таза без ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180о может произойти в полости таза и роды закончатся самостоятельно. При значительных размерах головки поворот может не совершиться, возникнет клиническое несоответствие и роды можно закончить лишь кесаревым сечением. Клиническое несоответствие наблюдается у 20% женщин с поперечносуженным тазом. При тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости таза: - высокий рост женщины; - высота крестца увеличена; - крестец уплощен, уменьшен прямой размер широкой части полости таза; - острый лонный угол; - высокое лонное сочленение; - отсутствие различий между прямым размером входа, широкой и узкой части полости. Наиболее информативным для диагностики этой формы таза является, предложенный Е.Д.Чернухой, лонно-крестцовый размер - расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков. Норма - 21,8 см. Величина менее 20,5 см - свидетельствует о наличии узкого таза, а значения менее 19,3 см - позволяют заподозрить выраженное уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 12,5 см). Особенности биомеханизма родов. Головка чаще вставляется стреловидным швом в одном из косых размеров. Отмечается длительное стояние головки в широкой части полости таза, затруднена её ротация. При значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие. Прогнозировать исход родов у беременных с узким тазом можно. Важно знать не только размеры таза, но также и величину плода (размер его головки, массу). Ведение родов при сужении таза: I ст. - роды совершаются силами природы; II ст. - в интересах плода часто вопрос решается в пользу кесарева сечения. III-IV ст. - роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны (кесарево сечение). Функциональная неполноценность таза выявляется еще до родов при III-IV степени сужения таза. Относительным показанием к кесареву сечению является III степень сужения таза, т.к. плод можно извлечь через естественные родовые пути плодоразрушающей операцией. Абсолютным показанием к кесареву сечению является IV степень сужения таза. Клинически узкий таз Клинически узкий таз – формируется во время родов вследствие несоответствия размеров таза матери и головки плода. Диагностика клинически узкого таза: о клинически узком тазе можно думать, если при полном раскрытии шейки матки, отсутствии околоплодного пузыря, хорошей родовой деятельности нет продвижения головки плода в течение 1-1,5 часов. Причины клинически УТ: 1. Р.И.Калганова, разобрав 300 историй с клинически УТ, выяснила, что у 234 из них имелось анатомическое сужение таза; 2. Большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод), переношенная беременность, и как следствие чрезмерная плотность костей головки плода; 3. Неблагоприятные вставления головки плода при анатомически суженном тазе и нормальных его размерах; 4. Лобное вставление головки плода; 5. Заднетеменное вставление (Литцмановское, задний асинклитизм); 6. Другие причины (экзостозы, миоматозные узлы, стенозы влагалища). Данная патология нередко просматривается. Частота клинически узкого таза по данным по данным Е.А.Чернухи (1991) - 0,5 - 1,7 %. О соответствии размеров таза и головки плода можно судить по признакам Цангемейстера и Вастена. Признак Цангемейстера (w. Zangemeister): Цангейместер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки под симфизом путем измерения тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть передней поверхности головки. При клиническом соответствии головки и таза (по Цангемейстеру) наружная конъюгата будет на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Признак Вастена определяется при определенных условиях: - при отхождении вод; - при фиксации головки во вход в малый таз; - при полном раскрытии шейки матки; - при хорошей родовой деятельности. Метод определения признака Вастена: Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Отрицательный признак Вастена бывает при полном соответствии между размерами таза и головки плода - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Прогноз родов: роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Признак Вастена «вровень» (сомнительный, слабоположительный) - передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом. Прогноз родов может быть двояким: - если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, то роды обычно заканчиваются самопроизвольно; - при слабой родовой деятельности, крупной головке роды обычно заканчиваются оперативными вмешательствами. Положительный признак Вастена - показание к оперативному вмешательству. Роды при узком тазе могут пройти благополучно при условии: - наличия хорошей родовой деятельности; - средних размерах плода; - правильном вставлении головки; - хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы 1-го из перечисленных условий роды могут принимать патологическое течение (возникает клинически узкий таз) даже при не резко выраженном его сужении. При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм в родах может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропустить показаний и момента для кесарева сечения. Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при полном открытии шейки матки, при головке, прижатой ко входу в малый таз и при наличии симптомов несоответствия головки плода и входа в таз. О наличии клинически узкого таза свидетельствуют: - высокое расположение контракционного кольца; - болезненность нижнего сегмента матки при пальпации; - симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самостоятельно мочиться; - положительный признак Вастена, Цангемейстера; - данные влагалищного исследования - полное раскрытие шейки, отечность ее краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз. Выделяют относительное и абсолютное клиническое несоответствие. Для относительного клинического несоответствия характерны:
Признаки абсолютного клинического несоответствия:
Наличие 3-4-х из вышеуказанных признаков свидетельствует об абсолютном клиническом несоответствии между размерами таза матери и головки плода, что является абсолютным показанием к кесареву сечению. Особенности течения беременности и родов при узком тазе Особенности течения беременности при узком тазе: I половина беременности при узком тазе протекает без осложнений. В конце беременности головка плода в узкий таз не вставляется. Дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму, у беременных возникает одышка, увеличивается ЧСС, повышается утомляемость. Осложнения во время беременности у женщин с анатомически узким тазом: Могут возникнуть разгибательные предлежания, косое и поперечное положение плода, асинклитическое вставление, высокое прямое стояние головки плода, преждевременное излитие околоплодных вод. Осложнения при узких тазах в I периоде родов: - несвоевременное отхождение вод - 64,6 %; - неправильная форма живота (остроконечный или отвислый), что препятствует правильному вставлению головки плода и неблагоприятно влияет на развитие сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности: первичная 18,2 % и вторичная - 19,4 %, бурная родовая деятельность - 17 %); - неправильное положение плода и предлежание, которое бывает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах; - неблагоприятное расположение головки плода - 74,3 %; - разрыв шейки матки; - выпадение мелких частей плода и пуповины (4 %); - эндометрит в родах. - внутриутробная гипоксия плода; Осложнения при узких тазах во II периоде родов: - слабость родовой деятельности; - появление преждевременных, безрезультатных потуг; - эндометрит в родах; - разрыв матки; - разрыв лонного сочленения; - асфиксия плода; - образование мочеполового и кишечного свищей. Осложнения при узких тазах в III периоде родов: - гипотоническое и атоническое кровотечение. Осложнения при узких тазах в послеродовом периоде: - высокая частота послеродовых септических осложнений; - симфизит; - мочеполовые и кишечные свищи. Ведение беременных с узким тазом в ЖК: Все беременные женщины находятся на диспансерном учете в группе высокого риска. Своевременно выявляют и предупреждают осложнения, уточняют срок родов, госпитализируют за 2-3 недели до предполагаемых родов (для более детального обследования размеров таза и выработки плана ведения предстоящих родов), предупреждают возможность перенашивания, ГГВК-фон. План ведения родов очень детальный. Предусмотреть: 1. Возможность плановой операции кесарева сечения. 2. Возможность начать роды через естественные родовые пути и пересмотреть план в родах. 3. Роды через естественные родовые пути. При общеравномерносуженном тазе роженицу укладывают на сторону, в которую обращен затылок плода, при плоских - на противоположную. К профилактическим мероприятиям осложнений при анатомически узком тазе относятся: - своевременная оценка узкого таза в ЖК; - госпитализация беременной за 2-3 недели до родов; - профилактика перенашивания беременности; - коррекция веса плода; - досрочное прерывание беременности; - своевременное выявление и лечение осложнений; - постельный режим в I периоде родов при подвижной предлежащей части. Профилактика узкого таза начинается с внутриутробного периода, направлена она на предупреждение тяжелых инфекционных заболеваний, рахита, туберкулеза, полиомиелита; профилактика травм таза. Мероприятия: 1) Полноценное витаминизированное питание; 2) Занятия физ. культурой и спортом; 3) Соблюдение правил школьной гигиены (рац. питание, отдых, умеренные физические нагрузки, занятия, обеспечивающие формирование и укрепление костного таза); 4) Охрана труда женщины; 5) Гигиена воспитания |