практика. Анемия крови при беременности
 Скачать 26.89 Kb.
|
|
Анемия крови при беременности (гестационная) — нарушение, при котором снижается гемоглобин. Он обозначается в анализах как Hb. Гемоглобин — это белок, который находится в эритроцитах — красных кровяных тельцах. Функцией является связывание с кислородом и его доставка в органы и ткани. В капиллярах легких гемоглобин связывается с кислородом. Затем эритроциты с током крови разносятся по организму. После этого кислород освобождается от связи с гемоглобином и поступает в ткани, где расходуется на окислительные процессы. Свободный гемоглобин забирает в тканях углекислый газ и «относит» его в легкие. Когда концентрация гемоглобина снижается, нарушается и функция: обеспечение организма кислородом и удаление углекислого газа. Причины возникновения анемии при беременности При беременности развитие анемии наиболее вероятно в результате следующих факторов: Увеличения потребления железа во второй половине беременности растущим плодом и плацентой. Если дефицит железа был и до беременности, болезнь развивается на более ранних сроках; Гемодилюции — это естественное состояние, обусловленное возрастанием объема циркулирующей крови. Имеют значение и другие факторы. Например, микроцитарная анемия развивается вследствие: хронических заболеваний — сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ревматизма, гастрита, длительных инфекционных заболеваний; талассемии — нарушения синтеза гемоглобина наследственного характера; нарушения усвоения железа костным мозгом; железодефицита в результате дефицита мяса и преобладания в рационе продуктов с негемовыми формами микроэлемента. Другая форма анемии — нормоцитарная, сопровождается сниженным содержанием нормальных эритроцитов. Развивается после кровотечениях при патологии плаценты, гипотиреозе, почечной недостаточности, аутоиммунной гемолитической анемии (эритроциты разрушаются собственными иммунными клетками), угнетении образования эритроцитов в костном мозге, гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Факторами, которые приводят к макроцитарной анемии с увеличением объема эритроцитов, являются дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, болезни печени, увеличение содержания незрелых форм эритроцитов, нарушение кроветворения в костном мозге. Дополнительные факторы риска развития анемии при беременности: низкий материальный уровень жизни в семье, многоплодная беременность, частые роды, длительное вскармливание грудью, патологии беременности (токсикоз, гестозы). Классификация анемии при беременности На практике врачи используют классификацию, которая учитывает концентрацию гемоглобина: анемия легкой степени при беременности — Hb 90 —109 г/л; тяжелая анемия при беременности — Hb 70 — 89 г/л; средняя анемия при беременности — Hb менее 70 г/л. Второй критерий — вещество, дефицит которого стало причиной болезни. В зависимости от этого выделяют: железодефицитная анемия; фолиеводефицитная; В12-дефицитная. Также имеют значение стадии болезни. Выделяют предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа. Предлатентный и латентный дефициты клинически не проявляются. Диагностируется патология только на стадии манифестного дефицита. Симптомы и признаки анемии при беременности: Проявления болезни зависят от степени тяжести. Легкая анемия при беременности протекает бессимптомно. Когда уровень гемоглобина снижается ниже 90 г/л, развивается гипоксия — кислородное голодание тканей. Оно проявляется головокружением, слабостью, боли в области сердца, учащенный пульс, шум в ушах, одышка при нагрузках. Характерная бледность склер и кожи. Течение беременности при анемии осложняется изменениями эмоционального фона: раздражительностью, ухудшением памяти и внимания, плохим аппетитом. Проявлениями дефицита железа при анемии во время беременности являются извращенный вкус — женщину тянет к мелу, штукатурке, глине, песку, сырому мясу. Утолщаются ногтевые пластины — они становятся ломкими. Волосы выпадают и ломаются. Мышцы становятся слабыми, дряблыми, сфинктерный аппарат ослабляется. Могут возникнуть трещины в уголках рта, воспаление слизистой полости рта. Возможны зуд слизистой наружных половых органов. При хронической анемии средней и тяжелой степени ладони и носогубной треугольник становятся желтыми. Это связано с нарушением обмена каротина при дефиците железа. Также появляется «синева» склер вследствие дистрофии слизистой. Осложнения беременности при анемии:Вероятность развития осложнений зависит от продолжительности заболевания и от того, какая анемия при беременности диагностирован у пациентки. Осложняющая беременность анемия — та, которая началась до зачатия. В этом случае уже в 1 триместре высока вероятность плацентарной недостаточности, предлежания плаценты, выкидыша, гипоплазии плодных оболочек, замершей беременности. Во 2 и 3 триместрах повышается риск преэклампсии, эклампсии, преждевременных родов и поздних выкидышей, отслойки плаценты. Развитие тяжелой анемии при беременности сопровождается проблемами с сердечно-сосудистой системой. Возможно развитие миокардиодистрофии, снижение способности миокарда к сокращению. К нарушениям, вызванным дефицитом железа в тканях, присоединяются проблемы вследствие недостаточного кровотока в органах. Это выражается нарушением функцией органов. Последствия будут и во время родов. У роженицы наблюдается слабость родовых сил, возможно кровотечение вследствие гипотонии матки. В послеродовом периоде у женщины и малыша развиваются гнойные процессы. У женщины снижается выработка молока. Последствия анемии при беременности для ребенка могут развиться уже во внутриутробном периоде. К ним относятся фетоплацентарная недостаточность, результатом которого являются гипоксия плода, гипоксическое поражение головного мозга, задержка развития, асфиксия в родах. Также возможны аномалии развития нервной системы и позвоночника вследствие недостатка витамина B12, фолиевой кислоты. После родов у таких детей развивается дыхательная недостаточность. В дальнейшем может быть несоответствие нервно-психического и физического развития возрастным нормам, частые инфекционные заболевания в результаты сниженного иммунитета. Ведение беременности:Согласно приказу МЗ РФ, ведение беременности при анемии включает: клинический анализ крови — ежемесячно; биохимический анализ крови; исследования по назначению врача-терапевта; консультацию терапевта или гематолога и в дальнейшем наблюдение с частотой 1 — 2 раза в месяц; ЭКГ — 3-кратно за всю беременности; пункцию костного мозга (по показаниям); кардиотокографию и допплерометрию в динамике. Как предотвратить анемию? Если у женщины в анамнезе были длительные и обильные менструации, рекомендуется диета, регулярное наблюдение у врача, сдача анализов крови. Когда между беременностями короткий промежуток, женщина долго кормила грудью после предыдущих родов, во время второй беременности предотвратить анемию можно специальным питанием и приемом препаратов железа в профилактической дозировке. Диагностика: Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина: Общий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х1012 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз. Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС). Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии, кардиотокографии, фонокардиографии. Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания, гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией. Лечение анемии при беременности: Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие: Восстановить содержание гемоглобина. При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12. Устранить последствия гипоксии. Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной. Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения. Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию. Переношенная беременность - увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости. Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий - уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода. Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения. Общие сведенияПродолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию. После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность. Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода. При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте. К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым. Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов. Причины переношенной беременности:Фоном для переношенной беременности могут служить многочисленные факторы, негативно отражающиеся на репродуктивной функции женщины. Переношенная беременность часто протекает у женщин с нарушением менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей), половым инфантилизмом. Неблагополучно на течении беременности в будущем могут сказываться инфекции детского возраста - корь, скарлатина, паротит, краснуха и др., а также перенесенные во время настоящей беременности грипп или ОРВИ. Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе. Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др. Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности. Симптомы переношенной беременности:О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива. Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований. |