Атеросклероз общая характеристика заболевания, этиология

• Название: Атеросклероз общая характеристика заболевания, этиология
• Дата: 04.04.2023
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: patshiza.docx
• Тип: Реферат; #1036669

МИНЗДРАВА РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования

«Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России)
Кафедра Патологической физиологии

РЕФЕРАТ

Тема «Атеросклероз: общая характеристика заболевания, этиология»


Выполнил: Копыл Иван Иванович
Группа № 325

«1» апреля 2023г.

Проверила: Грекова Ирина Викторовна
« »__________________2023 г.

Челябинск 2023 год

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….3

1. 
   ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ…………………………...5
   
   1. 
      Определение……………………………………………………………...5
      
   2. 
      Эпидемиология атеросклероза………………………………………...5
      
2. 
   ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА………………………………………...7
   

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...18

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….19

ВВЕДЕНИЕ

В наши дни атеросклероз, к сожалению, считается одной из самых распространенных патологий сердечно-сосудистой системы. По данным “Росстата”, несмотря на наметившуюся в последние годы положительную тенденцию, смертность от болезней системы кровообращения в стране остается высокой. Росстат неумолимо констатирует: в 2016 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 904,1 тыс. человек, почти половину (481,8 тыс. человек) унесла ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда – 62,9 тыс. человек). Атеросклероз в настоящий период считается одной из наиболее часто встречающихся болезней.
По данным Всемирной организации здравоохранения, практически 55% смертей в экономически развитых странах, подобных США, Германии и Великобритании, приходится на ишемическую болезнь сердца, стенокардию, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг. В этой “компании” также присутствует и Россия, где это число заметно увеличивается в течение последних двух десятилетий. А данные заболевания являются результатом 1-го патологического течения – атеросклеротического поражения стен кровеносных резервуаров среднего и крупного калибра.
Обоснование выбранной темы: изучение этиологии и патогенеза атеросклероза.
Задачи:

1) изучить определение атеросклероза;

2) изучить эпидемиологию атеросклероза;

3) изучить этиологию атеросклероза.
Актуальность. Положение атеросклероза в нозологии считается одним из главных, во взаимосвязи с его значительной распространенностью и количеством летальных исходов. В соответствии со сведениями статистов, показатель смертности в обществе, и в Российской Федерации в частности, от болезней сердечно-сосудистой системы станет упорно увеличиваться с каждым годом, со временем лишь уступая инфекционным заболеваниям.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

1.1. Определение

Атеросклероз (от греч. «атеро» - кашица и «склерос» - твердый, плотный) - хроническое иммуновоспалительное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие дисфункции эндотелия и нарушений липидного обмена, сопровождающееся накоплением холестерина и некоторых фракций липопротеинов в интиме сосудов в виде атеросклеротических бляшек. Главные осложнения заболевания – инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), внезапная сердечная смерть (ВСС), нестабильная стенокардия (НС) и гангрена нижних конечностей. Определение атеросклероза, так же как представления о его этиологии и патогенезе, постоянно уточняются. Кардинальные изменения в представлениях об атеросклерозе произошли в XX в [5].

1.2. Эпидемиология атеросклероза

Атеросклероз, как известно, имеет многовековую историю. Так, признаки атеросклеротического поражения артерий были найдены у египетских мумий. Однако во времена Античности на первый план вышли инфекционные болезни, а атеросклероз встречался нечасто.
Последовавшее экономическое развитие и урбанизация общества вызвали значительные изменения в привычках питания в виде чрезмерного потребления насыщенных жиров и уменьшения физической активности, смены образа жизни, возросшей степени стресса и снижения уровня экологии что привело к росту распространенности атеросклероза.
С середины XX в. мир охватила эпидемия атеросклероза, перед лицом которой мы стоим и сегодня. Следует подчеркнуть, что, когда говорят о распространенности атеросклероза, речь идет о клинически выраженных, т.е. далеко зашедших, стадиях болезни. Если принять во внимание доклинические формы атеросклероза, то их частота может оказаться значительно выше, при этом поражения артерий находят уже в самом юном возрасте. В целом еще век назад ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимала лишь 10% в структуре смертности населения. Сейчас эта цифра составляет 30% с колебаниями, от 40% - в развитых странах, до 28% - в развивающихся. В последние десятилетия в ряде индустриально развитых стран, включая Россию, наметилась отчетливая тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности. Это можно объяснить существенными успехами в лечении ИБС, включая высокотехнологичные операции реваскуляризации миокарда, системный тромболизис, а также мероприятия по первичной профилактике заболевания - отказ от курения, контроль артериального давления (АД), холестерина и сахара в крови, борьба с гиподинамией и снижение массы тела [2].


(рис. 1)

2. ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

У атеросклероза нет единого этиологического фактора. В связи с этим принято выделять так называемые риск-факторы заболевания, значительно увеличивающие его распространенность.

Стадии развития атеросклероза (рис. 2):



(рис. 2)

Факторы риска возникновения атеросклероза:

1. курение;

2. сахарный диабет;

3. повышенный уровень холестерина в крови;

4. повышенное артериальное давление или установленная гипертоническая болезнь;

5. ожирение, гиподинамия;

6. частое употребление фаст-фуда;

7. наследственная предрасположенность.

Курение

Курение - самостоятельный, сходный по значимости с возрастом риск-фактор атеросклероза и его осложнений. В США с курением связывают более 450 тыс. смертей в год, при этом доля ИБС составляет 35-40%. Несмотря на стабильное количество курящих, их доля увеличивается среди подростков, молодых людей и женщин. По данным, полученным при обследовании неорганизованной популяции мужчин 40-59 лет в Санкт-Петербурге в рамках международной программы липидных клиник, фактор курения выявлен в 80% случаев.

В целом в мире на сегодняшний день около 1 млрд курильщиков, и этот фактор является причиной смерти 1,17 млн человек в год. Следует подчеркнуть, что пассивное курение также увеличивает кардиоваскулярный риск, вызывая дисфункцию эндотелия. Уже в классических эпидемиологических исследованиях, проведенных в 50-е годы прошлого века, была показана тесная связь между курением и частотой ИБС. Дальнейшие проспективные исследования лишь укрепили эти представления. Так, было показано, что лица, выкуривающие 20 и более сигарет в день, имеют в 2-3 раза больше шансов заболеть ИБС, чем некурящие. Однако даже так называемое умеренное курение (1-4 сигареты в день) повышает риск ИМ и общую смертность. Фактор курения действует синергично с приемом оральных контрацептивов, и даже у молодых женщин с двумя этими факторами относительный риск (ОР) ИБС существенно повышен.

Кроме того, курение увеличивает риск внезапной смерти, ишемического инсульта, облитерирующего атеросклероза артерий ног и формирования аневризмы аорты. Что касается ИБС, то ее риск прямо пропорционален количеству выкуриваемых сигарет. Механизмы повреждающего влияния курения на сосуды многообразны. Помимо повышения АД и симпатической активности, этот фактор способствует окислению ЛПНП, снижению эндотелий-зависимой вазодилатации, прокоагулянтным и провоспалительным сдвигам. Отказ от курения снижает сердечно-сосудистую смертность на 36% (по сравнению с лицами, продолжающими курить) независимо от пола, возраста и национальности [4].

Артериальная гипертензия (АГ)

Сравнительно до недавнего времени артерии рассматривались исследователями скорее, как неживые трубки, а не как живая, динамичная ткань. В середине XIX в. Р. Вирхов впервые описал участие клеток в атерогенезе и определил его как пролиферативный процесс. В противовес этому, К. Рокитанский считал развитие атеромы следствием рассасывания тромба. Исследования, проведенные в начале XX в. Н.Н. Аничковым по модификации диеты кроликов и последующему формированию у них атеросклеротических поражений аорты, с убедительностью доказали главенствующую роль ХС в атерогенезе. Открытие в дальнейшем липопротеиновых частиц сформировало инфильтрационную теорию патогенеза атеросклероза. В настоящее время понятно, что все вышеописанные механизмы в той или иной степени свойственны атерогенезу.

Современные представления сосудистой биологии позволяют глубже взглянуть на проблему атеросклероза. Только недавно мы начали понимать, почему процесс захватывает лишь определенные сосудистые бассейны. Известно, что атеросклероз, как правило, находят в крупных и средних артериях. Однако данные ВСУЗИ и результаты аутопсий показывают широкое распространение утолщения интимы у больных атеросклерозом, которое встречается диффузно. Многие пациенты с бессимптомным течением атеросклероза имеют утолщение интимы коронарных и сонных артерий уже в первые декады жизни. С другой стороны, атеросклероз фокально поражает определенные участки сосудов больше, чем другие.

Атеросклероз демонстрирует и значительную гетерогенность во времени возникновения, имея как острые, так и хронические проявления. У немногих болезней такой длительный «инкубационный» период. Первые его проявления обнаруживают уже в 20-40 лет, однако клинические манифестации в виде ИМ, инсульта, нестабильной стенокардии появляются лишь спустя несколько декад жизни.

Еще одним до конца не ясным проявлением болезни является то, что поражение одних артерий, например, коронарных, чаще приводит к стенозу, других (аорты) - к расширению и формированию аневризмы. Большая часть эпидемиологических исследований указывает на совместный вклад как систолического, так и диастолического АД в увеличение сердечно-сосудистого риска. Благоприятная роль снижения систолического артериального давления (САД) хорошо доказана даже у лиц пожилого возраста [4].

Атерогенные дислипидемии

Ранее чаще использовался термин «гиперлипопротеинемия», под которым понимали увеличение концентрации отдельных классов липопротеинов в плазме крови выше соответствующих нормальных значений. Однако, принимая во внимание тот факт, что не только высокие, но и низкие концентрации некоторых липопротеинов (липопротеинов высокой плотности [ЛПВП]), а также наличие мелких и плотных (small dense) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) играют важную роль в развитии атеросклероза и ИБС, в клиническую практику был внедрен более точный термин - дислипопротеинемия (ДЛП)[4]. Последнее определение включает не только расстройства, связанные с высокими и низкими уровнями липопротеинов, но и нарушения их композиционного состава. Клиническое значение ДЛП объясняется, прежде всего, ее непосредственным влиянием на атерогенез и ИБС. В то же время такие заболевания, как панкреатит и жировая болезнь печени, также обусловлены ДЛП.

Дислипопротеинемии по патофизиологии подразделяют на две большие группы:

1. первичные ДЛП;

2. вторичные ДЛП.

Первичные ДЛП чаще всего следствие генетического дефекта в процессах синтеза или деградации липопротеинов. При дальнейшей дифференциации моногенные заболевания с доминантным или рецессивным способами наследования отделяют от многофакторных форм с более сложными механизмами наследования. В формировании последних особенно большое значение играют факторы окружающей среды, вызывая ДЛП различной степени выраженности у лиц, имеющих гены с вариативной пенетрантностью.

Редкие формы ДЛП. В детском возрасте встречается тяжелая гипертриглицеридемия как результат дефицита липопротеиновой липазы (ЛПЛ) либо дефицита АпоСН или АпоА-V. Такие пациенты имеют очень высокий риск развития панкреатита.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия - крайне редкое заболевание, проявляющееся выраженной гиперхолестеринемией, сухожильными ксантомами и тяжелым атеросклерозом, приводящим к смерти в первые 2 декады жизни. С другой стороны, также редкое заболевание - отсутствие АпоВ-содержащих липопротеинов (гомозиготная гипобеталипопротеинемия) вследствие нарушения синтеза этих частиц либо недостатка их транспорта в эндоплазматический ретикулум печени - не приводит к атеросклерозу.

При вторичной ДЛП повышенные уровни липидов в плазме крови - симптом другого заболевания (например, СД, нарушение функций щитовидной железы, нефропатии и др.). Такая диагностическая дифференциация имеет большое значение, поскольку вторичная ДЛП может быть в значительной степени устранена путем лечения основного заболевания. Первичные формы ДЛП, наоборот, требуют пожизненной гиполипидемической терапии. Следует иметь в виду, что возможны комбинации первичной и вторичной форм ДЛП, при которых первичная ДЛП может не только меняться качественно, но и вообще впервые проявиться клинически.

Липидный состав отдельных фракций липопротеинов очень разный. Они характеризуются разным атерогенным потенциалом, а с возрастом отмечается физиологическое повышение уровней холестерина и триглицеридов в плазме крови. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза, оптимальные уровни липидных показателей крови зависят от степени индивидуального сердечно-сосудистого риска (ССР) [5].

Метаболический синдром, инсулинорезистентность (ИР) и сахарный диабет (СД)

ИР и СД - одни из главных риск-факторов атеросклероза. В одном крупном исследовании наличие СД было по значимости приравнено к 15 годам жизни, а риск у этих больных был более высоким, чем у курящих. Риск будущих кардиоваскулярных событий у пациентов с СД в 2-8 раз выше, чем без него, а 75% всех смертей у лиц с СД происходит вследствие ИБС. По сравнению с непораженными лицами у больных СД значительно выше степень атеросклероза как крупных, так и мелких артерий. Сама по себе ИР увеличивает риск застойной сердечной недостаточности (СН) и, возможно, объясняет связь ожирения с этим сердечно-сосудистым осложнением. Более того, ССР начинает возрастать задолго до появления клинических манифестаций СД [2].

В исследовании Nurses Health Study у женщин, которые впоследствии заболели СД, риск ИМ был в 3 раза выше, что соответствовало больным с манифестированным СД на момент начала исследования. Большинство исследований демонстрируют высокую частоту кардиоваскулярных событий у лиц с метаболическим синдромом. Тем не менее она существенно варьирует у разных категорий пациентов. Это напрямую связывают с воспалительным процессом в эндотелии, маркером которого может служить высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ). В дополнение к системным метаболическим нарушениям гипергликемия ведет к накоплению конечных продуктов гликирования, что также ассоциируется с поражением сосудов. У пациентов с СД значительно снижена активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток и увеличена адгезия лейкоцитов к эндотелию, что отражает ранние стадии атеросклероза. Диабетическая нефропатия усугубляет ситуацию, увеличивая ССР. Для СД также свойственна патология процессов эндогенного фибринолиза. Как показали исследования, интенсивное лечение СД в течение 6,5 лет приводит к уменьшению ССР на 42%.

Физические нагрузки, снижение массы тела и ожирение

Физические нагрузки уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают их переносимость, что положительно отражается на коронарном риске. Кардиопротективный эффект физических нагрузок включает также уменьшение количества висцерального жира и случаев СД, снижение АД, нормализацию липидного спектра крови и противовоспалительный эффект. Физические тренировки положительно влияют на эндотелиальную дисфункцию, чувствительность тканей к инсулину и процессы фибринолиза. Нет ничего удивительного, что практически все проспективные эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между уровнем физической активности и ССР и общей смертностью.

Регулярные аэробные физические нагрузки влияют на множество других риск-факторов атеросклероза. Так, у пациентов с АГ уровень САД на фоне физических нагрузок может понизиться на 5 мм рт.ст., что сопоставимо с лекарственным вмешательством. Имея лишь незначительный эффект на холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), физические тренировки существенно повышают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), снижают концентрацию триглицеридов, а по некоторым данным, увеличивают размеры частиц ЛПНП. Этот эффект наблюдается даже в случаях, где нет существенного снижения массы тела. Физические нагрузки положительно влияют на чувствительность тканей к инсулину и гликемический контроль, благотворно влияя на больных СД. Наконец, физические тренировки снижают уровень СРБ, улучшают эндотелиальную функцию, влияют на тканевой активатор плазминогена, фибриноген, фактор Виллебранда, D-димер и вязкость крови. С другой стороны, ожирение как таковое также повышает ССР независимо от уровня физической нагрузки; это имеет важное значение, так как распространенность ожирения неуклонно растет во всем мире [1].

Психоэмоциональный стресс, депрессия и сердечно-сосудистый риск

Как депрессия, так и психоэмоциональный стресс предрасполагают к ССЗ. Стимуляция адренергической системы может приводить к увеличению потребности миокарда в кислороде и провоцировать коронарную недостаточность. Психоэмоциональный стресс может вызвать вазоконстрикцию, особенно в артериях, пораженных атеросклерозом. Кроме того, стресс может способствовать дисфункции эндотелия, вызвать агрегацию тромбоцитов и опасные для жизни аритмии.

Депрессия также напрямую связана с частотой ИБС. Депрессия ассоциируется с такими риск-факторами атеросклероза, как АГ, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, активация тромбоцитов, повышенный уровень вчСРБ и снижение вариабельности сердечного ритма, что само по себе повышает ССР. Следует отметить, что депрессия встречается у каждого пятого пациента с ИБС и у каждого третьего - с сердечной недостаточностью [3].

Высокочувствительный С-реактивный белок

Воспаление характеризует все стадии атеросклеротического процесса, включая формирование атеросклеротической бляшки, ее разрыв и тромбоз сосуда, приводящий к ИМ. Формирование липидных пятен и полосок в аорте - самая ранняя стадия атеросклероза, включающая связывание лейкоцитов молекулами адгезии и эндотелиальными клетками, активируемыми воспалительными цитокинами, такими как интерлейкин-1 и ФНО-α (фактор некроза опухоли). Последующая миграция воспалительных элементов в субэндотелиальное пространство происходит под влиянием процессов гемотаксиса, контролируемого гемокинами. Моноциты, так же как и эндотелиальные клетки, выделяют факторы роста, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и рост бляшки. Разрывам бляшки также сопутствуют элементы системного и локального воспаления. СРБ, являющийся маркером воспаления, рассматривается в настоящее время как один из главных риск-факторов ИБС. Помимо печени, СРБ может вырабатываться и другими клетками, особенно, в пораженных атеросклерозом коронарных артериях. Следует отметить, что СРБ - это больше, чем маркер воспаления. Он может напрямую повышать ранимость сосудистой стенки, увеличивая экспрессию молекул адгезии, PAI-1, уменьшая активность оксида азота, стимулируя захват ЛПНП макрофагами.

В исследованиях по первичной профилактике было показано, что СРБ, определяемый высокочувствительным способом, - сильный, независимый предиктор ИМ, МИ, периферического атеросклероза и ВСС среди исходно здорового населения. С клинической точки зрения ССР выше у пациентов с высокими уровнями вчСРБ, но с низкими концентрациями ЛПНП, чем среди лиц с высокими уровнями ЛПНП, но с низкими значениями вчСРБ, однако современные рекомендации включают лишь последнюю группу. Даже исследования, которые рассматривают роль вчСРБ как «умеренную», демонстрируют, что сила этого риск-фактора не уступает по значимости АГ и курению, что еще раз подчеркивает важное значение воспаления в атерогенезе [2,5].

Американская ассоциация сердца (American Heart Association - AHA) издала рекомендации по использованию показателей вчСРБ в клинической практике, согласно которым:

1. уровни вчСРБ ниже 1, от 1 до 3 и выше 3 мг/л рассматривают как низкий, умеренный и высокий ССР соответственно;

2. уровень вчСРБ выше 3 мг/л - предиктор повторных коронарных событий, тромбозов после ангиопластики и осложнений после АКШ.

Статины снижают уровень вчСРБ, при этом эффект выше у лиц с исходно высокими концентрациями этого показателя.

Другие маркеры воспаления

Несмотря на то, что вчСРБ - самый изученный и применяемый на практике маркер воспаления, существует ряд других, связанных с воспалением предикторов ССР. Они включают ряд цитокинов, например, интерлейкин-6, растворимые формы молекулы адгезии (sICAM-1), Р-селектин, лиганд медиатора CD40, маркер активации лейкоцитов - миелопероксидазу. Другие маркеры воспаления, ассоциированные с повышением окисления ЛПНП, - липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А. Тем не менее все перечисленные выше маркеры имеют аналитические ограничения и должны тщательно перепроверяться [3,5].

Гомоцистеин

Гомоцистеин - это сульфгидрил-содержащая аминокислота, образующаяся в результате деметилирования пищевого метионина. У пациентов с редкими дефектами метаболизма метионина могут встречаться очень высокие уровни гомоцистеина (более 100 μмоль/л), что сопровождается высоким ССР и риском венозных тромбозов. Предполагаемые механизмы патологического воздействия гипергомоцистеинемии - дисфункция эндотелия, ускоренное окисление ХС-ЛПНП, угнетение факторов расслабления эндотелия, активация тромбоцитов и оксидативный стресс. В противовес тяжелой гипергомоцистеинемии умеренное повышение концентрации этого показателя (выше 15 μмоль/л) в плазме более распространено и связано с недостатком потребления фолиевой кислоты. К другим пациентам с гипергомоцистеинемией относят лиц, получающих антагонисты фолатов, такие как метотрексат и карбамазепин, либо больных с гипотиреозом и почечной недостаточностью, влияющих на метаболизм гомоцистеина. Часто встречающийся полиморфизм метилен тетрагидрофолат редуктазы (МТГФР) также вызывает повышение уровня гомоцистеина и ССР, особенно при гомозиготных типах наследования. Однако на практике значение этого полиморфизма не так велико, а при гетерозиготных формах повышение гомоцистеина встречается редко. По данным последних метаанализов эпидемиологических исследований, ассоциация между уровнем гомоцистеина и риском ИБС представляется менее выраженной, чем полагали ранее [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подведя итог всего вышесказанного, можно сказать, что атеросклероз – это хроническое полиэтиологическое заболевание, важное место в патогенезе которого, занимает нарушение обмена липопротеидов (доминирование липопротеидов очень низкой и низкой плотности над липопротеидами высокой плотности). Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ССЗ. Основными модифицируемыми факторами риска развития атеросклероза и ССЗ атеросклеротической этиологии являются дислипопротеидемии, артериальная гипертония, избыточный вес, курение, низкая физическая активность, СД-2. К немодифицируемым факторам риска относятся возраст, пол, отягощенная наследственность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арабидзе Г. Г. Атеросклероз и факторы риска: клиническое значение аполипопротеинов в развитии ИБС / Арабидзе Г. Г. , Теблоев К. И. – Москва: Литтерра, 2018. – 240 с.

2. Латфуллин И. А. Атеросклероз (краткие сведения истории развития, причины, патогенез заболевания, факторы риска, принципы профилактики) / И. А. Латфуллин. – Казань: Изд-во Казан. ун-та, 2015. – 144 с.

3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1: учебник, 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 624 с.;

4. Порядин Г.В. Патфизиология: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 592 с.;

5. Шляхто Е. В. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд. , перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 800 с.