Делирий в ОАР. Делирий в отделениях реанимации
 Скачать 25.05 Kb.
|
|
Делирий в отделениях реанимации Обычно реаниматологи нацелены на легочную, сердечную и почечные дисфункции в качестве факторов тяжести состояния и смертности в ОРИТ, и часто недооценивают влияние дисфункции головного мозга. Делирий – это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования (Lipowski 1990). Используют различные термины для описания делирия, включая: реанимационный психоз, энцефалопатия, пострансплантационный психоз и т.д. Распространённость делирия в различных сообщениях варьирует от 20% до 80% в зависимости от тяжести состояния. Несмотря на высокую распространённость в ОРИТ, делирий часто проходит нераспознанным или симптомы неправильно приписывают к слабоумию, депрессии, реанимационному синдрому (считается ожидаемым и несущественным осложнением в ОРИТ). Среди пациентов ОРИТ делирий связан с многочисленными осложнениями и неблагоприятными исходами в т.ч. самоэкстубация и удаление катетеров, увеличение продолжительности ИВЛ, увеличение длительности пребывания в больнице, расходов на лечение, повышение смертности. Делирий связан с тройным увеличением риска смерти в течение 6-ти месяцев с поправкой на возраст, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания, кому и воздействие психоактивных препаратов. Патфизиология: 1. Дисбаланс нейротрансмитеров: дисбаланс в синтезе, выходе и инактивации нейротрансмитеров, которые обычно контролируют когнетивные функции, поведение и настроение. Большее внимание уделяется дофамину и ацетилхолину. Повышение дофамина и ацетилхолина уменьшают нейронную возбудимость. Дисбаланс в одном из них или обоих этих нейромедиаторах приводит к нестабильности нейронов и непредсказуемой нейротрансмиссии. В частности повышение дофамина и истощение ацетилхолина связаны с развитием делирия. И другие медиаторы играют роль в патогенеза (ГАМК, серотонин, эндорфины, глутамат). 2. Воспаление: воспаление играет важную роль в огранной дисфункции вызванной критическим состоянием, воспалительные нарушения вызваны эндотоксинами и цитокинами, вероятно, способствуют делирию. Медиаторы воспаления образующиеся при критическом состоянии (например, фактор некроза опухоли, ИЛ-1 и другие цитокины и хемокины) индуцируют каскад повреждения эндотелия, образование тромбина и микрососудистые нарушения. Исследования на животных показали, что медиаторы воспаления проходя через гематоэнцефалический барьер, повышают проницаемость сосудов в головном мозге. Воспаление может подстрекать и дисфункцию головного мозга, уменьшая мозговой кровоток через образование микроагрегатов фибрина, тромбоцитов, нейтрофиллов и эритроцитов, спазмировав сосуды путем активации а-1-адренорецепторов или вмешиваясь в синтез нейромедиаторов и передачу нервных импульсов.. 3. Нарушение окислительного метаболизма: ранние гипотезы, которые актуальны и сегодня, они пытались объяснить, делирий как поведенческое проявление обширного снижения мозгового окислительного метаболизма и результат дисбаланса нейротрансмитеров.. 4. Нарушение в обмене аминокислот. Факторы риска: Возраст, алкоголизм, АРОЕ4 полиморфиз, слабоумие, депрессия, гипертония, курение, нарушение слуха и зрения, ацидоз, анемия, сепсис/инфекция/гипертермия, гипотония, метаболические нарушения, дыхательные нарушения, тяжесть течения болезни. Ятрогенные факторы: Иммобилизация. Медикаменты. Нарушение сна. Седативные препараты. Седативные и болеутоляющие препараты обычно назначаются пациентам на ИВЛ для снижения боли и тревоги. Эти препараты, однако, имеют негативные последствия. Например, непрерывная в/в седация пролонгирует нахождение пациента на ИВЛ по сравнению с болюсным введением. Многочисленные исследования показали связь между делирием и воздействием седативных и болеутоляющих препаратов. Были исследованы 100 пациентов (46 SICU и 54 TICU). Распространенность делирия составила 73% в SICU и 67% в TICU. Определено воздействие мидазолама [OR 2,75 (ДИ 1.43-5.26, р = 0,002)], как самый сильный независимый фактор риска для развития делирия. Воздействие опиатов показали противоречивые данные, фентанил был фактором риска в SICU (р = 0,007), но не в TICU (р = 0,936), тогда как морфин воздействие было связано с более низким риском развития делирия (SICU, р = 0,069; TICU р = 0,024). [2]. Сенсорная депривация и нарушения сна - одни из основных причин развития делирия в условиях ОРИТ. В среднем пациенты в ОРИТ спят только 2 часа в день, и только 6% от этого сна «быстрый сон» (Aurell J, Elmqvist D: Sleep in the surgical intensive care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985, 290:1029-1032.). Такие нарушения могут негативно влиять на синтез белка, клеточный и гуморальный иммунитет, энергетические расходы и, в конечном счете, могут быть причиной органической дисфункции, как делирий. Чрезмерный шум, уход за пациентом составляют меньшую долю из причин пробуждения пациента (менее 30%), в то время как нарушение обмена веществ, ИВЛ, воздействие седативных и анальгезирующих препаратов, вероятно, играет важную роль в нарушении сна. ДИАГНОСТИКА ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) – эта шкала позволяют врачам ОРИТ быстро и надежно провести оценку пациента на делирий, даже когда пациент не может говорить. Шкала CAM Критерий 1. Острое начало и флуктуирующее течение. Необходимо ответить на 2 вопроса: произошло ли изменение психического статуса от базового? Имеются ли флуктуации спутанности сознания в течение дня, например, приходят и уходят или меняют степень выраженности? Критерий 2. Нарушения внимания. Необходимо ответить на вопрос: Имеет ли пациент трудности с фокусировкой внимания, например, легко рассеивает внимание, отвлекается от темы беседы, или трудность поддерживает тему беседы. Критерий 3. Дезорганизованность мышления Необходимо ответить на вопросы: Иммет ли пациент дезорганизованное мышление, такое как неспособность поддерживать диалог на одну тему или неправильные ответы на простые вопросы, нелогичный поток идей, непредсказуемое переключение с темы на тему Критерий 4. Спутанность сознания Пациент возбужден или подавлен Шкала CAM-ICU 1.Сначала оценивают наличие спутанности сознания и его флуктуации - если ментальный статус не изменился от обычного для пациента или нет изменений в течение суток - нет делирия, если изменился и есть флуктуация переходят а п.2 2. Оценка нарушения внимания - врач произносит пациенту последовательность из 10 букв, при этом пациента просят пожимать руку врача при произнесении буквы А. Если менее 3 ошибок - нет делирия. Если 3 и более ошибки - переходят к п.3 3. Затем производят оценку уровня сознания - если оценка по шкале RASS отличается от 0 - делирий, если 0 - переходят к п.4. 4. Оценка дезорганизованности мышления - пациенту задают 4 простых вопроса на логику, которые подразумавают однозначный ответ «да» или «нет» (например, есть ли рыба в море? тонет ли камень? один килограмм это больше, чем 2 килограмма?). Этот тест может быть применен у всех пациентов, которые могут открывать глаза и держать их открытыми на вербальные стимулы. В упрощенном виде формула делирия может выглядеть следующим образом: Делирий=1+2+3 или Де ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Мероприятия направленные на предотвращение делирия у пациентов в ОРИТ не были хорошо изучены, и более высокий уровень случаев делирия (делирий на момент поступления в ОРИТ или после комы) у пациентов ОРИТ по сравнению с пациентами в обычных отделениях (с заболеваниями не требующими ОРИТ) может означать, что профилактические мероприятия, которые эффективны у обычных пациентов могут быть менее эффективны в ОРИТ. Профилактика: 1. адекватная доставка кислорода, обеспечение нормоволемии и, нормогидратации, адекватное обезболивание, без избытка опиоидов, обеспечение нормального ночного сна, минимально достаточное количество вводимых лекарственных средств, быстрая отмена ненужного препарата, управляемая медикаментозная седация (без бензодиазепинов), ранняя активизация и реабилитация, при отсутствии необходимости - раннее удаление катетеров, зондов, ЭКГ-электродов. 2 Адекватное питание, обеспечение нормальных физиологических отправлений, обеспечение пациента возможностью ориентации во времени и осведомленности в событиях внешнего мира (настенные часы, газеты, телевизор, очки для чтения, слуховой аппарат), профилактика (раннее распознавание и лечение осложнений). Нахождение в палате с естественным освещением. Выключение света на ночь. Доступные видимости настенные часы. Использование пациентом очков для чтения (при нарушениях зрения) и слухового аппарата (при нарушениях слуха). Чтение газет и книг. Просмотр телевизора. Посещение больных родственниками и друзьями. 3. Физические упражнения (увеличение мозгового кровотока ведет к снижению риска делирия). В исследованиях Inouye были исследованы две группы пожилых пациентов, одна с обычным уходом, другая с мероприятиями профилактики факторов риска делирия: мероприятия направленные на стимуляцию когнитивной деятельности, нормализацию сна (нефармокологическими методами), ранняя активизация, своевременное удаление катетеров и физического ограничения, использование очков и контактных линз, слуховых аппаратов, а также ранняя коррекция водно-электролитного баланса. Эти вмешательства значительно снизили частоту делирия (15% в контрольной группе по сравнению с 9,9% в группе вмешательства. Для ОРИТ пациентов данная стратегия не была изучена. Превентивные вмешательства необходимо проводить с учетом наиболее распространённых факторов риска в ОРИТ, в том числе электролитные нарушения, инфекции, воздействие седативных и анальгезирующих препаратов, хотя эти препараты играют важную роль в поддержании комфорта пациента и адекватный контроль боли может снизить риск делирия, но врач должен стремиться избегать чрезмерной седации путем введения наркотиков. Лекарственная терапия может быть использована совместно с многокомпонентной стратегией профилактики делирия у пациентов, перенесших острые угрожающие жизни состояния (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия и шок). Фармакологическая профилактика: Галоперидол и рисперидон при высокой степени риска. В исследованих Kalisvaart было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на 430 пожилых пациента после операции на бедре. Было установлено, что 1,5 мг/сутки галоперидола значительно уменьшало тяжесть и продолжительность делирия, однако не снижало количество случаев делирия Фармакологическое лечение: Не смотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований препаратом выбора является галоперидол. Сравнивали различия смертности между пациентами, которые получали галоперидол в течение 2 дней после начала искусственной вентиляции легких и те, кто никогда не получал галоперидол. У пациентов, получавших галоперидол летальность была значительно ниже по сравнению с теми, кто не получал галоперидол (20,5% против 36,1%, р = 0.004) [4]. Для галоперидола не были определены оптимальная доза и режим дозирования. По рекомендациям SCCM для пациентов с гиперреактивным делирием предложен такой протокол: 2 мг внутривенно, а затем повторные дозы (удвоение доза) каждые 15-20 минуту, до снижения возбуждения, затем каждые 4-6 часов вводится запланированная доза, лечение может продолжаться несколько дней, общая доза от 4 до 20 мг/сутки, хотя может быть использована и более высокая доза для лечения острого возбуждения. Атипичные антипсихотические препараты (рисперидон), могут быть полезны в лечении делирия, но пока существуют только предварительные данные об их использовании в ОРИТ. |