8 занятие Баранов В.С. АКП405. Баранов В. С. Акп405 02. 04. 21г
 Скачать 23.72 Kb.
|
|
Баранов В.С. АКП405 02.04.21г. Опухоли средостения: первичные и вторичные. Классификация. Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией. Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения. Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии. Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения). Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют: - неврогенные новообразования (невриномы, неврофибромы, ганглионевромы, злокачественные невриномы, параганглиомы и др.) - мезенхимальные новообразования (липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы) - лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы) - дисэмбриогенетические новообразования (тератомы, внутригрудной зоб, семиномы, хорионэпителиомы) - опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы). Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты перикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинококковые кисты). В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, тератомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли. Гормональноактивные опухоли средостения. Параганглиома. Диагностика. Параганглиомы средостения — редкие, обильно васкуляризированные опухоли из хромаффинной ткани парааортальных ганглиев Лучевые признаки параганглиомы: • КТ: о Мягкотканное объемное образование о Интенсивно накапливает контрастное вещество о Обычно расположено вдоль симпатического ствола, блуждающего нерва или в сердце • МРТ: о Относительно гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ с феноменом потери сигнала о На Т2ВИ сигнал обычно гиперинтенсивный по сравнению с печенью о При введении гадолиния интенсивно контрастируется о МРТ облегчает обнаружение распространения в спинномозговой канал • Опухоли, позитивные по МИБГ, чаще оказываются функционально активными • В целях планирования хирургического вмешательства или эмболизации может выполняться ангиография Неоходжкинсая лимфома. Диагностика. Неходжкинские лимфомы – опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии. Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики: Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза. Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей. Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин. Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д. Инородные тела пищевода. Диагностика и лечение. Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем. В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет. Диагностика При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства. Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки. Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула). Лечение инородного тела пищевода Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой. Эндоскопическое извлечение Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода. Хирургическое удаление При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета. Степени химических ожогов пищевода. При повреждении I степени отмечается лишь отек и гиперемия слизистой, такие пациенты не нуждаются в госпитализации и могут питаться нормально. II степень характеризуется образованием линейных язв и участков некроза, формируются белесоватые некротические бляшки. Повреждения такой степени редко ведут к стенозу пищевода, но некоторым пациентам может в дальнейшем потребоваться бужирование. III степень характеризуется кольцевым повреждением пищевода, возможны разрывы слизистой оболочки. Необходимо либо внутривенное питание, либо установка питательного зонда под контролем зрения. При повреждениях III степени риск формирования стриктур максимален. Питательный зонд служит не только для кормления пациента, но также и в качестве стента, который поддерживает просвет пищевода и препятствует формированию стриктур. Пациенты с повреждением IV степени (признаки перфорации на рентгенограммах или при эндоскопии) имеют очень плохой прогноз, такие повреждения характеризуются высокой летальностью из-за развития системных осложнений. Некоторым пациентам с повреждениями III степени и всем пациентам с повреждениями IV степени требуется временное отключение пищевода или эзофагэктомия. Распространенные стриктуры пищевода развиваются у 40% детей с повреждениями II-III степени, вызванными употреблением щелочей. В 80% случаев стриктуры формируются в течение первых восьми недель. Единого мнения о целесообразности назначения кортикостероидов не существует, некоторые считают, что они эффективны при повреждениях II-III степени, но большинство авторов считает, что их применение не снижает риск образования стриктур. Осложнения бужирования пищевода. Диагностика и лечение. Бужирование пищевода относится к достаточно безопасным способам лечения. Наибольшее количество фиксируемых случаев осложнений связано с нарушением технологии операции и низкой квалификацией исполнителя. В этих случаях возможны механические повреждения пищевода при завышенном диаметре бужа, излишне энергичном проталкивании внутрь струны или инструмента, а также инфицирование органа при недостаточной стерилизации зонда. В то же время осложнения нельзя исключать и при соблюдении всех правил проведения операции. Это связано с индивидуальными особенностями организма и состоянием пищевода. Наиболее характерные осложнения: перфорация стенок пищевода, требующая экстренного оперативного вмешательства; разрыв спайки соединительных тканей; внутренние кровотечения при повреждении мелких сосудов; появление эзофагита или периэзофагита при инфекционном заражении. Именно из-за возможных осложнений после бужирования такое лечение рекомендуется проводить в стационарных условиях под контролем врача. Наиболее распространенным осложнением считается небольшое повреждение стенозных тканей и слизистой оболочки. При первых признаках такого явления процедура немедленно прекращается, а поврежденный участок подвергается антисептической обработке. Бужирование пищевода является безоперационным способом лечения пищеварительных патологий. Такая технология находит широкое применение и подтвердила свою высокую эффективность, даже при лечении новорожденных детей. Из-за необходимых особенностей проведения процедуры бужирования у пациентов велик риск развития побочных эффектов. Вот основные возможные последствия такого лечения: эзофагит – при применении форсированного метода избежать этого осложнения невозможно. Проявления этого недомогания заключаются в болевых ощущениях в области грудной клетки и сильными спазмами пищевода при проглатывании пищи. В связи с этим состоянием в назначение врачи включают антибиотики, спазмолитики и обезболивающие препараты. Пища должна быть жидкой, а перед ее приемом рекомендуется выпивать 10 мл растительного масла; внутреннее кровотечение – следующий вид осложнения, указывают на него следы крови на расширителях. Контролируя силу кровотечения, хирурги не отменяют сеансы. Кровоточат, как правило, поврежденные ткани или слизистые оболочки. Пищевод обязательно обрабатывают антисептиками; перфорация пищевода – самый тяжелый диагноз из перечисленных. Ее основной симптом сильная внезапная боль в разных отделах пищевода. При подозрении на перфорацию пищевода назначают внутривенно антибиотики широкого спектра действия (эффективные в отношении грамположительных, грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов). Для лечения шока — инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl) и применение вазопрессоров. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва, либо в широком дренировании или отключении пищевода. Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода. Консервативное лечение применяют при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствии нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном парентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. |