панкреатит. клин случай. Дата приема
 Скачать 22.2 Kb.
|
|
Дата приема: 29.10.2021г Пациент 740211300526, ГРЕЧКО ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ, 11.02.1974 г.р. Жалобы на кашель струдноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера , одышку, головные боли Анамнез заболевания:Со слов пациента болеет около недели с выше указанными жалобами , улучшение состояния после ингаляции сальбутомола .Заболевание связывает " пыльными работами" на производстве. Анамнез жизни: ТВС, вен. заболевания , вирусный гепатит-нет.Перенесенные заболевания: частые ОРВИ , вирусный гепатит в детстве, тонзиллэктомия.АГ 2 степени , Хронический гломерулонефрит, в течение 11 лет принимал преднизолонлечение не регулярное.Состоит на Д учете у кардиолога по заблоеваниюм АГ Аллергоанамнез спокоен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание достаточное. Общее состояние удовлетворительное Т 36,2 *С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение. Подкожно жировой слой развит умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная без патологии. Носовое дыхание -заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа . Зев - разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева.Аускультативно над легкими дыхание жесткое,хрипы сухие ЧДД 20 в мин. ЧСС 88 в мин. АД160/90 мм.рт.ст Сердечные тоны достаточной звучности, ритм правильный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный оформленный.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингиальные сиптомы отрицательные. ОАК от 14.10.2021г. Нв-155 г/л-N, эритроциты 4,91*1012/л-N, ЦП 0,91-N, тромбоциты 308*10 9/л- N, лейкоциты 7,9*10 9/л- N, н -56,4%- N, э 12.3%-повышено, б 0,4%- N, м -8,8%- N, л 25,01%- N, СОЭ по Вестергрену18мм/час-повышено. БАК от 14.10.2021 Общий белок-72,1г/л- N, Мочевина-5,90 ммоль/л-повышено,Креатинин 107,10-повышено, Мочевая кислота -615,5мкмоль/л-повышено,Глюкоза-6,07 мкмоль/л-повышено,АЛТ 30,00- N,АСТ 27.35- N,Билирубин (общий) 12,37- N,Билирубин прямой 2,3 мкмоль/л- N,Биллирубин непрямой – 9,17мкмоль/л- N, Холестерин общий, 4,66 . ОАМ от 14.10.2021 УВ1015; Белок, не обнаружено; Глюкоза, не обнаружено; Билирубин, не обнаружен; Кетоновые тела, не обнаружен; Уробилиноиды, норма; Реакция, 6,0; Бактерии, не обнаружено 30.09.21г Определение РНК COVID-19 (SARS-CoV-2)[Соскоб] - отрицат. 14.10.21г ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС- 65 в мин. ЭОС в норме. ГЛЖ. ЭХОКС от 18.10.2021г Заключение: Аорта атероматозна. Полости сердца не расширены. Сократительная функция ЛЖ удовлетворительная (ФВ 67%). Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Регургитация на МК и ТК допустимая. Септальных дефектов не выявлено. Перикард б/о. Артериальная гипертензия 2 Р2 УЗИ почек от 18.10.2021 Двухсторонняя каликоэктазия. Уплотнение и деформация чашечно-лоханочной системы обеих почек. Эхопризнаки микронефролитиаза. СКФ 71 мкмоль/л. Р- графия ОГК от 14.10.2021г Заключение:картина хронического бронхита .Очаговых и инфильтративных изменений изменении не выявлено Спирография 20.10.21г: ЖЕЛ- 88%, ФЖЕЛ- 91%, ОФВ1- 58%, ОФВ1\ЖЕЛ- 68%. Значительное снижение функций внешнего дыхания по обструктивному типу. КТ ОГК от 19.10.2021г Заключение: КТ–картина центрилобулярной эмфиземы легких. Кальцинаты в S1 справа. Хр бронхит. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Консультация пульмонолога от 21.10.2021г Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН1. ХОБЛ. Рекомендовано: кал на я\глист, ИФА IgG на аскариды и лямблии Консультация нефролога: Хронический пиелонефрит, латентное течение стадия ремиссии. ХБП2 ( СКФ 71мл/мин) ХПН 0 Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН1. ХОБЛ . ДЗ: Хронический пиелонефрит, латентное течение стадия ремиссии. ХБП2 ( СКФ 71мл/мин) ХПН 0. АГ 2 степени , риск2 Рекомендовано нефрологом: Ограничение подъема тяжести, избегать переохлаждения, ограничение употребления соли. Обильное теплое щелочное питье (Боржоми, Есентуки- без газа) Отвары шиповника, овса, спорыш, брусника, клюква, зверобой, кукурузные рыльца, компот из сухофруктов. ЛФК, плавание, ходьба пешая. Гипотензивные препараты в подобранной дозе длительно, под контролем АД. -Фитотерапия: канефрон 2к 3рвд 1 месяц, чередовать фитолизин 1к 3рвд 1 месяц, уростин 1к 3рвд, солидагарен 30капель 3рвд 10 дней. - (Ипратропия бромид\фенотерол) Беродуал 20\50 мкг по 1 ингаляции 2 -3 раза в день - 2 месяца. -Бисопролол 5 мг х1 раз утром -Карлон 10 х2 раза в день Контроль спирографии через 2 мес., с последующим осмотром пульмонолога. Контроль б/х крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, ОАК, ОАМ 1 раз в год |