педиатрия. И.Б.Педиатрия. Департамент здравоохранения брянской области государственное автономное профессионвльное образовательное учреждение
 Скачать 83.67 Kb.
|
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНВЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НОВОЗЫБКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Специальность: 34.02.01 Сестринское дело Квалификация: медицинская сестра Форма обучения: очная Нормативный срок подготовки: 3 года 10 мес ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Лечение пациентов педиатрического профиля Организация сестринской помощи в педиатрии  Выполнил студент: Галковская Дарья Александровна 42м ЛПУ: Учреждение здравоохранения "Гомельская университетская клиника - областной госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны" Непосредственный руководитель профессиональной практики: ________________________________________________________________________ Методический руководитель профессиональной практики: _____________________________________________________________________________ Новозыбков, 2022 ПОЛОЖЕНИЕ Об учебной работе «Сестринская история болезни» При прохождении производственной практики в условиях терапевтического стационара за каждым студентом закрепляется пациент для курации и ухода. Студент должен: подробно ознакомиться с пациентом; провести субъективное и объективное обследование пациента; участвовать в подготовке пациента ко всем видам диагностических процедур; выявить проблемы пациента и составить план своей деятельности по разрешению этих проблем; осуществить реализацию запланированных мероприятий с учетом специфики заболевания; дать оценку фармакологического действия всех лекарственных препаратов, которые получает пациент; дать оценку назначенной диеты; дать рекомендации по здоровому образу жизни питанию и долечиванию на дому Оформление: Учебная работа пишется на стандратных форматах бумаги. Страницы пронумерованы. Титульный лист оформлен согласно образцу. Записи должны быть полными обоснованными грамотно сформулированы. На листах оставляются места для полей. Вся работа студента ведется под руководством старшей сестры. Ежедневная работа студента с пациентом фиксируется в «Листе динамического наблюдения и ухода» сестринской истории болезни. «Сестринская история болезни» защищается студентом по следующей системе: Представить пациента (паспортные данные, специфичность симптомов). Дать общую характеристику истории заболевания, рассказать о выявленных проблемах пациента, сформулировать краткосрочные и долгосрочные цели сестринских вмешательств. Представить планирование и реализацию проблем. Сделать вывод об эффективности своих действий (полной, частичной, нулевой результат). Реабилитационные мероприятия. Рекомендации по профилактике данного заболевания по ведению здорового образа жизни, диете. Сделать критический анализ своей работы с пациентом Защита сестринской истории болезни проходит на экзамене по аттестации производственной практики. Медсестринская история болезни Наименование лечебного учреждения: У «ГОИОВ» Сестринская карта стационарного больного №1478 (учебная) Дата и время поступления 01.11.2022 9:15:00 Дата и время выписки 11.11.2022 9:30:00 Отделение педиатрическое №1,палата №5 Переведен в отделение- Проведено койко-дней: 10 Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови 2 резус принадлежность + Побочное действие лекарств:- 1. Фамилия, имя, отчество: Марченко София Алексеевна 2. Пол: женский 3. Возраст 3 года (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: г.Гомель,ул.Советская д.15,кв.7 (вписать адрес, указав для иногородних - область, район) (нас. пункт, адрес родственников, № телефона) Мать +375296341115(А1)- Марченко Анна Николаевна Отец +375441212978(МТС)- Марченко Алексей Петрович 5. Место работы, профессия или должность: ГУО «Детский сад №5 г. Гомеля» (для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной: скорой помощью 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:ДА/нет, через 6 часов после начала заболевания, поучения травмы Врачебный диагноз: Острый обструктивный бронхит I этап: Обследование пациента (сбор данных) I. Субъективное обследование: 1. Причины обращения: заложенность носа, со слизистым отделяемым из носа, кашель сухого характера, одышка. Мнение матери о состоянии здоровья ребенка- нуждается в стационарном лечении Ожидаемый результат- выздоровление 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники Возможность пациента общаться: да, нет Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена в силу возраста ребенка Зрение (подчеркнуть): нормальная, снижено, отсутствует Слух (подчеркнуть): нормальная, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента в настоящий момент:сухой приступообразный кашель,слабость,затрудненное носовое дыхание,недомогание. 4. История настоящего заболевания: когда началось 30.10.22 c чего началось-заболевание началось остро с резкого повышения температуры тела до 38С,появился кашель и насморк. с чем связывает начало заболевания – мать связывает с болезнью старшего сына, который заболел на день раньше. как протекало (динамика развития симптоматики): незначительные боли при ходьбе на большие расстояния, проходит после отдыха. лечение включает в себя инфузионную, антибактериальную, антикоагулянтную, спазмолитическую, дезагрегантную, противовоспалительную терапию 5. История жизни: Антенатальный период: ребенок второй беременности, вторых родов. Условия жизни, труда, питания во время беременности удовлетворительные. Беременность без патологий. Интранатальный период: роды естественным путем, без осложнений. Ранний неонатальный период: ребенок родился доношенным, 3500г, 44 см. Окружность головы 34 см, груди - 32 см.9 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, крик громкий. Пуповина отпала на 3й день. Поздний неонатальный период: состояние новорожденного после выписки из родильного дома удовлетворительное. Период грудного возраста: физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Первый зуб прорезался в 6 месяцев, в настоящее время у ребенка 20 молочных зубов. Большой родничок закрылся в 11 месяцев, малый к 1 месяцу. Дистрофии, рахит, железодефицитные анемии, диатезы не отмечаются. Вскармливание искусственное. Перенесенные заболевания На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний не состоит. Фоновые, инфекционные и неинфекционные заболевания, хирургические вмешательства не отмечались. Профилактические прививки Профилактические прививки выполняются согласно календарю прививок. Аллергический анамнез: непереносимость пищи – нет непереносимость лекарств – нет непереносимость бытовой химии – нет наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез – отсутсвуют. ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ДЫХАНИЕ
БОЛЬ
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
СОН И ОТДЫХ
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ (рекомендации при выписке)
ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
2. Лист динамического наблюдения и ухода за пациентом
3. Настоящие проблемы: кашель,боль в нижнем отделе грудной клетки,одышка,повышение температуры тела,слабость,вялость,потливость,головная боль,нарушение сна,раздражительность Потенциальные проблемы: переход болезни в хроническую форму 4. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть) Дышать, есть, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться) КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА Ф.И.О. пациента Марченко София Алексеевна Отделение Отделение педиатрическое№1 палата №5 Диагноз: Острый обструктивный бронхит.
Согласованно с лечащим врачом сестра /подпись/ врач /подпись Оценка принимаемых лекарственных средств
Лист врачебных назначений Режим – постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий палатный режим. диета: стол № 15 с исключением гипераллергенных продуктов; небулайзерная терапия b2-агонистами, электрофорез 0,1% р-ра адреналина № 2,УВЧ на грудную клетку № 6, массаж Бронхолитики. Ингаляции с беротеком, в/м преднизолон по 30мг 2 раза в день коротким курсом (4-5 дней). лазолван по 1 ч. л.3 раза в день, эуфиллин - по 1/4 т.2 раза в день, супрастин по 1/3 т.2 раза в день. антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен. В связи с наличием обструктивных изменений в бронхах, вызванных отеком слизистой и скоплением секрета назначают секретолитические (бромгексин), отхаркивающие препараты (корень алтея, мукалтин). План дополнительного обследования пациента: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Общий анализ мокроты Исследование кала на яйца глистов и кишечную флору 6)Рентгенография органов грудной клетки 7) Консультация оториноларинголога. 8)Исследование ФВД (спирография). Участие м/с в подготовке пациента к исследованиям Диагноз: Атеросклероз артерий сосудов нижних конечностей 3 ст. Окклюзия артерий голени ХАН 2ст.
Основные принципы диеты №15 Показания для назначения диеты. Заболевания, не требующие специальных лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы; переход к обычному питанию в период выздоровления и после лечебных диет. Цель назначения диеты. Обеспечить физиологически полноценным питанием. Общая характеристика диеты. Калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Режим питания: 4 раза в день. Химический состав и энергоценностъ диеты. белки – 90-95 г (55% животные), жиры – 100-105 г (30% растительные), углеводы – 400 г, жидкость – 1,5-2 л, натрия хлорид – 15 г. Калорийность: 2800-2900 ккал. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты. Рекомендуемые: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия; борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые супы; мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых; овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно – маргарины. ИСКЛЮЧИТЬ: жирные сорта мяса, утка, гусь; тугоплавкие животные жиры; перец, горчица. Примерное меню диеты № 15. 1-й завтрак: Рисовая каша на молоке,чай, бутерброд с сыром 2-й завтрак: яблочный пудинг Обед:грибной суп,картофельное пюре с кусочками куриного филе,компот Полдник: кефир,яблоко Ужин:овощное рагу с паровой рыбой,чай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||