Диагностика, клиническая картина, дифференциальная диагностика кариеса зубов

• Название: Диагностика, клиническая картина, дифференциальная диагностика кариеса зубов
• Дата: 11.02.2022
• Размер: 40.74 Kb.
• Имя файла: Volkova_E_A_Terapevticheskaya_Stomatologia_2012-1-50-35-39.ocr.docx
• Тип: Документы; #358343

210. Диагностика, клиническая картина, дифференциальная диагностика кариеса зубов •

Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных пораже­ний с номощыо «KaVo DIAGNOdenl*




Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нару­шения эмали определяются в виде участков с шеро­ховатой поверхностью. По мере развития кариеса с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.

Достаточно информативна термометрия, кото­рая позволяет провести дифференциальную диа­гностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.

Определенное значение в диагностике карие­са зубов имеет элекгроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пуль­пы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбуди­мость тканей может снижаться до 10-15 мкА.

Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариоз­ные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.

Естественно, что наряду с этими важными ме­тодами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.

2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

1. 
   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА
   

(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)

Данные обследования	Симптомы	Патогенетическое обоснование
Жалобы	Чаще всего больной жалоб не предъяв­ляет. может жаловаться на наличие ме­ловидного или пигментированного пятна (эстетический дефект)	Кариозные пятна образуются в результате частич­ной деминерализации эмали в очаге поражения
Осмотр	При осмотре обнаруживают меловидные или пигментированные пятна, имеющие четкие неровные очертания. Размер пятен может составлять несколько миллимет­ров. Поверхность пятна в отличие от ин­тактной эмали тусклая, лишена блеска
Локализация кари­озных пятен	Типичная для кариеса: фиссуры и другие естественные углубления, апроксималь- ные поверхности, пришеечная область. Как правило, пятна единичные, отмечает­ся некоторая симметричность поражения	Локализация кариозных пятен объясняется тем. что в этих областях зуба даже при хорошей гигиене полости рта имеются условия для накопления и со­хранения зубной бляшки
Зондирование	При зондировании поверхность эмали в области пятна достаточно плотная, без­болезненная	Поверхностный слой эмали остается относительно неповрежденным в результате того, что в нем наря­ду с процессом деминерализации активно идет про­цесс реминерализации за счет компонентов слюны
Высушивание по­верхности зуба	Белые кариозные пятна становятся более четко видимыми	При высушивании из деминерализованной под­поверхностной зоны очага поражения испаряет­ся вода через увеличенные микропространства ви­димого интактного поверхностного слоя эмали, при этом изменяется ее оптическая плотность
Витальное окраши­вание тканей зуба	При окрашивании 2% раствором мети­ленового синего кариозные пятна приоб­ретают синюю окраску различной интен­сивности. Окружающая пятно интактная эмаль не окрашивается	Возможность проникновения красителя в очаг по­ражения связана с частичной деминерализацией подповерхностного слоя эмали, что сопровождает­ся увеличением микропросгранств в кристалличе­ской структуре эмалевых призм
Термодиагностика	Болевая реакции па температурные раз­дражители отсутствует	Эмалево-дентинная граница и дентинные ка­нальцы с отростками одонтобластов недоступны для воздействии раздражителя

Окончание табл.

Данные обследования	Симптомы	Патогенетическое обоснование
ЭОД	Значения ЭОЛ п пределах 2 6 мкЛ	Пульпа в процесс не вовлечена
Транс-иллюминация	В интактном зубе свет равномерно про­ходит через твердые ткани, не давая тени. Зона кариозного поражения имеет вид темных пятен с четкими границами	При прохождении светового луча через участок деструкции наблюдается аффект гашения свече­ния тканей в результате изменения их оптической плотности

2. 
   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
   

Данные обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование
Жалобы	В некоторых случаях больные жалоб не предъ­являют. Чаше жалуются на кратковременные боли от химических раздражителей (чаще от сладкого, реже от кислого и соленого), а так­же на дефект твердых тканей зуба	Деминерализация эмали в очаге поражения при­водит к увеличению ее проницаемости. В резуль­тате этого химические вещества могут из очага по­ражения поступать в зону эмалево-дентинного со­единения и изменять баланс ионного состава этой области. Воли возникают в результате измене­ния гидродинамического состояния в цитоплазме одонтобластов и дентинных трубочках
Осмотр	Определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали. Дно и стенки полости чаще пигментированы, по краям могут быть мело­видные или пигментированные участки, харак­терные для кариеса в стадии пятна	Появление дефекта в эмали происходит в том слу­чае. если длительное время сохраняется кариесо­генная ситуация, сопровождаемая воздействием кислот на эмаль
Локализация	Типичная для кариеса: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область	Места наибольшего скоплсчшя зубного налета и плохая доступность этих участков для гигиени­ческих манипуляций
Зондирование	Зондирование и экскавация дна кариозной по­лости могут сопровождаться сильной, но бы­стропроходящей болыо. Поверхность дефекта при зондировании шероховатая	При близком расположении дна полости к эмалево-дентинному соединению при зондиро­вании могут раздражаться отростки одонтобла- стов
Термодиаг­ ностика	Реакция на тепло, как правило, отсутствует. При воздействии холодом может ощущаться кратковременная боль	В результате высокой степени деминерализации эмали проникновение охлаждающего агента мо­жет вызвать реакцию отростков одонтобластов
ЭОЛ	Реакция на электрический ток соответствует реакции интактных тканей зубов и составляет 2-6 мкА

3. 
   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)
   

Данные обследования	Симптомы	Патогенетическое обоснование
Жалобы	Часто больные не предъявляют жалоб или жалуются на дефект твердых тканей; при кариесе дентина па кратковремен­ные боли от температурных и химиче­ских раздражителей	Разрушена наиболее чувствительная зона эмалево-дентинная граница, дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а пульпа изолирована от кариозной полости слоем плотно­го дентина. Играет роль образование заместитель­ного дентина
Осмотр	Определяется полость средней глубины, захватыва ет всю толщу эмали, эмалево- дентинную границу и частично дентин	При сохранении кариесогенной ситуации про­должающаяся деминерализация твердых тканей зуба приводит к образованию полости. Полость по глубине поражает всю толщу эмали, эмалево- дентинную границу и частично дентин
Локализация	Участки поражения типичны для кари­еса: фиссуры и другие естественные углубления, контактные поверхности, пришеечная область	Хорошие условия для накопления, удержания и функционирования зубного налета
Зондирование	Зондирование дна полости малоболез- ненно или безболезненно, болезненно зондирование в области эмалево- дентинного соединения. Определяется слой размягченного дентина. Сообщения с полостью зуба нет	Отсутствие болезненности в области дна поло­сти. вероятно, связано с тем. что деминерализация дентина сопровождается разрушением отростков одонтобластов

Окончание табл.

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Флюороз (меловидно- крапчатая и эрозив­ная формы)	На поверхности зуба выявляется дефект в пределах эмали	Локализация дефектов не типична для кариеса. Участки деструкции эмали расположены беспо­рядочно
Клиновидный дефект	Дефект твердых тканей зубов эмали. Иногда могут быть боли от механиче­ских. химических и физических раздра­жителей	Поражение своеобразной конфигурации (в виде клина) располагается, в отличие от кариеса, на вестибулярной поверхности зуба, на границе коронки и корня. Поверхность дефекта блестя­щая. гладкая, не окрашивается красителями
Эрозия эмали, дентина	Дефект твердых тканей зубов. Боли от механических, химических и физиче­ских раздражителей	Прогрессирующие дефекты эмали и дентина на вестибулярной поверхности коронковой ча­сти зубов. Поражаются резцы верхней челюсти, а также клыки и премоляры обеих челюстей. Резцы нижней челюсти не поражаются. Форма по глубине поражения слегка вогнута

3. 
   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)
   

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Кариес эмали в стадии пятна	Локализация процесса. Течение, как пра­вило. бессимптомное. Изменение цвета участка эмали	Отсутствие полости. Чаще всего отсутствие реак­ции на раздражители
Кариес эмали в стадии пятна с нарушением целостности поверх­ностного слоя	Локализация полости. Течение часто бес- симптомное. Наличие кариозной поло- пи. Степки и дно полости чаще всего пигментированы. Слабые боли от химических раздражи­телен. Реакция на холод отрицательная. ЭОД 2 - 6 мкА	Полость расположена в пределах эмали. При зондировании более выраженна болезнен­ность в области дна полости
Начальный пульпит (гиперемия пульпы)	Наличие кариозной полости и ее лока­лизация. Боли от температурных, меха­нических и химических раздражителей. Болезненность при зондировании	Боли проходят после устранения раздражителей. В большей степени болезненно зондирование дна полости
Клиновидный дефект	Дефект твердых тканей зуба. Кратковременная болезненность от раз­дражителей. в отдельных случаях болез­ненность при зондировании	Характерные локализация и форма дефекта
Хронический перио­донтит	Кариозная полость	Кариозная полость, как правило, сообщает­ся с полостью зуба. Зондирование полости без­болезненное. Реакция на раздражители от­сутствует. ЭОД свыше 100 мкА. Па рентгено­грамме определяются изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита. Препарирование полости безболезненное

3. 
   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
   

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Кариес дентина	Кариозная полость, заполненная размяг­ченным дентином. Боли от механических, химических и фи­зических раздражителей	Полость более глубокая, с хорошо выраженны­ми нависающими краями эмали. Боли от раздражителей проходят после их устранения. Электровозбудимость может быть снижена до 10 12 мкА
Острый пульпит	Глубокая кариозная полость, не сообща­ющаяся с полостью зуба. Боли от .меха­нических. химических и физических раз­дражителей. При зондировании дна поло­сти болезненность равномерно выражена по всему дну	Характерны боли, возникающие от всех ви­дов раздражителей, продолжающиеся длитель­ное время после их устранения, а также боли приступообразного характера, возникающие без видимых причин. Может наблюдаться ир­радиация болей. При зондировании дна кари­озной полости, как правило, болезненность в каком-то участке более выраженна

2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)

Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При пораже­нии корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).

Обязательное условие развития кариеса кор­ня рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные забо­левания пародонта.

Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающие­ся и зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетвори­тельной гигиене полости рта. Значение pH зубного налета ниже критического уровня приводит к де­минерализации цемента или дентина корня зуба.

Визуально очаги поражения при кариесе цемен­та после высушивания поверхности корня выгля­дят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро ис­тирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение ка­риесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в боль­шей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно про­цесс имеет бессимптомное течение до тех пор. пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в боль­шей степени беспокоит косметический аспект.

Дифференциальную диагностику кариеса це­мента и дентина корня необходимо проводить с ка­риесом пришеечной части коронки зуба, клиновид­ным дефектом, эрозией эмали.

Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических про­цедур. проведении реминералнзирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект плом­бирования во многом зависит от тщательности со­блюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.

Кариозные полости препарируют по V клас­су Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стекло­иономерные цементы и композитные материалы.

2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)

В настоящее время доказано, что даже при ак­тивно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит ре­минерализация эмали. При определенных услови­ях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целост­ность органического матрикса эмали.

Из анамнеза можно выяснить, что очаги изме­ненного цвета эмали существуют в течение дли­тельного времени. Характер дефекта при пораже­нии нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.

Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пят­на к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интер- миггируюшей деминерализации эмали, а темно- коричневый и черный цвета кариозных пятен сви­детельствуют о приостановившемся процессе де­минерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков демине­рализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.

Предполагают, что кариес может приостано­виться на любой стадии развития кариозного пят­на. однако стабилизация или приостановка процес­са деминерализации возможны только при пере­ходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологи­ческий процесс имеет в основном интермиттирую- щий характер.

Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминера­лизации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, при­знаком чего в большинстве случаев является ко­ричневый или черный цвет пятна.

Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали­зованной эмали. Процессы деминерализации и ре- минерализиции зависят не только от местных фак­торов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта. наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организ­ма (возрастом, болезнями и т.д.). а также с медико- социальными факторами (образом жизни, образо­ванием. доходами и др.). Общее состояние организ­ма влияет на развитие кариеса опосредованно, че­рез слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.

Важное значение в развитии приостановивше­гося кариеса играет сохранение наружного, в зна­чительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионно­селективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деми­нерализации. но и реминерализации.

При белом кариозном пятне в случае устране­ния кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут прои­зойти самостоятельно за счет реминерализирую­щих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.

При пигментированном кариозном пятне, ко­торое является стабилизированной стадией карие­са. реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при нали­чии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пят­на незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоя­нием. В остальных случаях, особенно при локали­зации пятен на контактных поверхностях, целесоо­бразно иссечение измененных тканей с последую­щим пломбированием дефекта.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что дес­на гиперемирована, отечна, кровоточит при зондиро­вании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13. 33. 32. 31. 41, 42 были обнаруже­ны белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствую­щих зубов ранее не выявлялось.

1. 
   К каким поражениям относится данная пато­логия?
   
2. 
   Поставьте диагноз.
   
3. 
   Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?
   
4. 
   Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
   
5. 
   Составьте план лечения данного заболевания.
   

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледно- розовая. умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигменти­рованные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.

1. 
   Составьте план обследования.
   
2. 
   Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
   
3. 
   Поставьте диагноз.
   

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. 
   Критерии оценки кариозных поражений:
   

1. 
   индексы гигиены полости рта;
   
2. 
   индекс ПМА;
   
3. 
   индексы кровоточивости тканей пародонта;
   
4. 
   интенсивность кариеса зубов;
   
5. 
   скорость секреции слюны.
   

2. 
   Проницаемость эмали повышается при следую­щих заболеваниях:
   

1. 
   флюорозе;
   
2. 
   эрозии эмали;
   
3. 
   кариесе в стадии белого кариозного пятна;
   
4. 
   кариесе дентина;
   
5. 
   генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
   

3. 
   Кривая Стефана отражает:
   

1. 
   динамику изменения вязкости слюны при кариесе:
   
2. 
   изменение скорости секреции слюны при кариесе;
   
3. 
   гигиеническое состояние полости рта;
   
4. 
   динамику изменения pH зубного налета под воздействием углеводов;
   
5. 
   степень проницаемости эмали при кариесе зубов.
   

4. 
   Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:
   

1. 
   в целях диагностики кариеса в стадии бело­го кариозного пятна;
   
2. 
   для лечения кариеса в стадии белого кари­озного пятна;
   
3. 
   для диагностики кариеса дентина;
   
4. 
   для определения гигиенического состояния полости рта;
   
5. 
   в целях диагностики хронического перио­донтита.
   

5. 
   Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:
   

1. 
   ночные боли;
   
2. 
   приступообразные боли;
   
3. 
   кратковременные боли от химических раз­дражителей;
   
4. 
   постоянные ноющие боли;
   
5. 
   боли при перкуссии.