Задачи по неонаталогии. Документ Microsoft Word (2). Диагноз рдс, тяжелой степени тяжести. Церебральная ишемия, кисты сосудистых сплетений. Недоношенность 28 недель
 Скачать 23.3 Kb.
|
|
Задача 1: Диагноз: РДС, тяжелой степени тяжести. Церебральная ишемия, кисты сосудистых сплетений. Недоношенность 28 недель. Признаки: рождение при сроке гестации 26 недель, масса тела 1180 г. Выраженная гиподинамия, арефлексия. Причины: большой возраст роженицы, предыдущие беременности закончились выкидышами в сроке 12 и 16 недель. Данная беременность протекала с угрозой выкидыша в сроке 10 и 18 недель. В первой половине беременности отмечался токсикоз в течение 2 недель. Механизмом, запускающим развитие респираторного дистресс-синдрома, служит эмболизация мелких сосудов легких микросгустками крови, частичками поврежденных тканей, каплями жира на фоне образующихся в тканях токсичных биологически активных веществ при токсикозе. Повышение проницаемости мембраны для белка и жидкости вызывает отек интерстициальной и альвеолярной тканей, снижение растяжимости и газообменной функции легких. Эти процессы приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и острой дыхательной недостаточности. Респираторный дистресс-синдром может развиваться на протяжении нескольких часов или суток от момента воздействия повреждающего фактора. Гипоксия мозговой ткани -> сложные нарушения метаболизма -> оксидантный стресс -> нарушение микроциркуляции -> структурные повреждения мозга. Лечение новорожденных с РДС, особенно родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела следует транспортировать в акушерские стационары II – III уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных. При преждевременных родах на 32 неделе гестации и менее, транспортировка беременных должна осуществляться в перинатальный центр для дальнейшего лечения и выхаживания. Измерение газового состава крови, биохимические показатели венозной крови, Показатели функции внешнего дыхания, измерение давления в легочной артерии катетером Суона–Ганца. Бронхолегочная дисплазия, пневмония, ТЭЛА, кардиогенный отек легких. Паренхиматозное кровоизлияние головного мозга. Парентеральное питание. Режим кювеза, столика с лучистым теплом. Температурный режим. Шумо- и светозащита, Бережное отношение к коже и слизистым. Профилактика гипероксии. Обеспечение контакта с матерью (метод «кенгуру»). Для устранения гипоксии проводится подбор адекватного режима кислородотерапии с динамическим контролем газов крови. Подача кислорода может осуществляться чрез маску или носовой катетер, при неэффективной оксигенации показана ИВЛ (при ЧД 30 в минуту). Профилактика преждевременных родов, стимуляция созревания легких и синтеза сурфактанта (ГКС, тироксин, амброксол), рання заместительная терапия препаратами сурфактанта, раннее медикаментозное закрытие гемодинамически активного артериального протока. При соблюдении всех назначений и правильных принципах выхаживания последует благоприятный исход после купирования РДСВ функция легких может практически полностью восстановиться, однако чаще требуется длительная поддерживающая терапия. Задача 2: Диагноз: РДС, тяжелой степени тяжести. Синдром аспирации мекония. Переношенность 41- 42 недели. Внутриутробная гипоксия плода и действие других неблагоприятных факторов могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость, а замтем и его аспирацию. Ребёнка в состоянии депрессии интубируют, до начала вентиляции подключают эндотрахеальную трубку к аспиратору, создающему разряжение 100 мм рт.ст., и удаляют меконий, медленно выводя трубку из трахеи. Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии обеспечивают глубокую седацию и миорелаксацию (промедол: доза насыщения - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/(кгхч); фентанил: доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза - 1-5 мкг/(кгхч); панкурония бромид - 0,1 мг/кг). Гипоксемия ведет к развитию лёгочной гипертензии. Консультация невролога, кардиолога, нефролога, пульмонолога, гастроэнтеролога. Рентгенография грудной клетки. Анализ КОС и газов крови, ОАК, бх крови. С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. Дальнейшее наблюдение показателей. Прогноз заболевания неблагоприятный. Выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии. Задача 3: Диагноз: РДС тяжелой степени, отечно – геморрагический синдром. Недоношенность 31- 32 недели. Причинами данной патологии является хроническая гипоксия плода, рождение ребенка на 31-32 недели беременности, недоношенность. Функции лёгочного сурфактанта: Предупреждение спадания и высыхания стенок альвеол. В терминальных и респираторных бронхиолах, в альвеолярных ходах и мешочках сходную функцию выполняет секрет клеток Клара. Сурфактант участвует в образовании аэрогематического барьера, препятствует проникновению микробов из вдыхаемого воздуха в кровь и пропотеванию жидкости (вместе с растворёнными веществами) из крови в альвеолы. Провести анализы крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы, анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений. Определение уровня С-реактивного белка. Микробиологический посев крови. Проведение рентгенографии лёгких. Анализ крови: гемоглобин ниже нормы. В анализе мочи увеличено количество лейкоцитов. Лечение: Ребенок нуждаюется в дополнительной оксигенации и ИВЛ. Оксигенация: на ранней стадии заболевания даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 25–30%) способствует заметному улучшению состояния ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Подача кислорода со скоростью 2–3 л/мин бывает достаточной для большинства детей. В более тяжёлых случаях скорость подачи кислорода увеличивают до 4 л/мин, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40%. Сурфактант назначают новорождённым с профилактической целью в течение 20–30 мин после рождения. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят ИВЛ. Нет, не нужно. Задача 4: 1.Диагноз: РДС, тяжелой степени тяжести, рассеянные ателектазы Недоношенность 27 нед. 2.Причины невынашивания беременности: Анатомические изменения у матери: генитальный инфантилизм, аномалии развития матки, травмы, опухоли половых органов. Функциональные изменения в организме: перенесенные инфекции, отягощенный родовой анамнез, воспалительные заболевания мочеполовых путей, нейро-эндокринные функциональные нарушения. 3. Родился от второй беременности, первых родов. Предыдущая беременность закончилась выкидышем в сроке 10 недель. Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, ОРЗ в 22 недели. Несоблюдение режима покоя, робота до конца беременности. 4. Незрелость легочной ткани, дефицит и незрелость сурфактанта, особенности дыхания у недоношенных детей, приводит к развитию гипоксии. Гипоксия вызывает спазм легочных артериол и отек альвеолярной стенки, тормозят синтез сурфактанта. Спазм артериол ведет к повышению давления в сосудах легких с возникновением шунтов крови, развивается гипоксическое повреждение стенок легочных капилляров, образование гиалиновых мембран на поверхности альвеол. Это ведет к блокированию дыхательной поверхности легких, разрушению сурфактанта и нарушению его синтеза. 5. Постнатальная диагностика: общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови, рентгенограмма лёгких, показатели функции внешнего дыхания. измерение газового состава крови. 6. Перемещение в ПИТ, где им при необходимости проводится поддерживающая терапия. Профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия. 7. Включает в себя профилактическое и медикаментозное. Профилактическое лечение направлено на активацию созревания респираторной системы плода: а) устранение факторов инактивации и созревания сурфактанта. б) пролонгирование родов. в) назначение глюкокортикоидов беременным. г) мукосолван, лактин, этимизол, эуфиллин. Медикаментозное лечение: а) создание оптимальных условий выхаживания недоношенного ребенка и вскармливания. б) обеспечение свободного дыхания через верхние дыхательные пути в) нормализация газового состав крови путем проведения оксигенотерапии г) для стимуляции синтеза и сбережения сурфактанта назначают: лазолван рибоксин этимизол преднизолон д) инфузионная терапия 8. Бронхолёгочная дисплазия, напряжённый пневмоторакс, внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис, смерть в неонатальном периоде. 9. Дифференциальная диагностика: кардиогенный отек легких, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. 10. Нет, нельзя. 11. Выхаживание недоношенных в родильном доме: дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, кислородотерапия, рациональное дозированное вскармливание. обсушивают теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса. Принципы первичного туалета: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. Дополнительная оксигенация здоровых недоношенных решается индивидуально. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С. Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, невакцинированного против туберкулеза. |