нефрология. Документ Microsoft Word. Этиология и патогенез заболевания
 Скачать 20.73 Kb.
|
|
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) - это острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого повреждения почек (ОПП), иногда с трансформацией в острую болезнь почек (ОБП). Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзои/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП). Этиология и патогенез заболевания Причины развития острых и хронических форм ТИБ схожи и нередко хронические формы представляют собой рецидивы острых процессов. В целом ТИБ развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических субстанций, радиации, а также при опухолевых заболеваниях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, гиперурикемия, сахарный диабет и т.д.), наследственных заболеваниях, инфекционных болезнях (вирусных, грибковых и др.) . Разнообразие причин определяет широту патогенетических механизмов повреждения почки. Выделяют как прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозиды, токсины, инфекционные агенты), так и опосредованное, реализующееся через иммунные механизмы (системная красная волчанка, паранеопластический синдром, ТИНУ и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (гиперурикемия, лекарства) . В патогенезе ТИБ выделяют несколько звеньев: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстиция, и/или развития тромботической микроангиопатии (ТМА); прямая тубулотоксичность; воспаление интерстиция за счет, в том числе, реакций гиперчувствительности замедленного типа и др. Воздействие этиологических факторов приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку канальцев и интерстиция, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе развития ОТИН наблюдается нарастание морфологических изменений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХБП, а рецидив ОТИН фактически рассматривается как ХТИН. Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных в современной нефрологии . В половине случаев этиологией острого тубулоинтерстициального нефрита являются лекарственные препараты . Наиболее часто ОТИН развивается в связи с приемом антибиотиков и НПВС. Последние являются причиной 44–75% случаев ОТИН, антибиотики - 33–45% случаев . Относительный риск развития ОТИН при приеме НПВС составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет возрастает до 13,3%. При этом показано, что ОТИН развивается как вследствие применения неселективных, так и селективных НПВС . Также ОТИН может развиваться в ответ на применение других лекарственных препаратов. Одной из частых причин развития ТИН являются инфекции. По данным ряда исследований инфекционные формы ОТИН (пиелонефрит) составляют около 5-10% в структуре ОТИН . Механизмы попадания микроорганизмов включают в себя гематогенный, путь, по продолжению (per continuitatem) из нижних мочевых путей путем рефлюкса, лимфогенный путь. Помимо лекарств и микроорганизмов причиной повреждения тубулоинтерстициальной ткани могут явиться некоторые травы и семена растений. Аристолохиковая нефропатия является разновидностью тубулоинтерстициального нефрита, возникающая в ответ на применение трав, содержащих аристолохиевую кислоту . Изначально данную патологию называли травяной нефропатией. Аристолохиевая нефропатия, также как и балканская нефропатия, часто ассоциирована с раком мочеполовой системы, а сама аристолохиевая кислота относится к канцерогенам I типа по классификации ВОЗ . В странах Азии аристолохиевая нефропатия распространена по причине широкого применения в медицинской практике фито-препаратов, в состав которых входят травы, содержащие аристолохиевую кислоту. В настоящее время описано около 500 трав, в состав которых входит аристолохиевая кислота . В странах Балканского полуострова встречается балканская нефропатия. Балканская (эндемичная) нефропатия - хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия, характеризующаяся острым началом и постепенным прогрессированием до ХБП С5 . Также характеризуется высоким риском развития рака верхних мочевых путей. Причиной развития балканской нефропатии чаще всего является также аристолохиевая кислота, которая попадает в организм с домашним хлебом, приготовленным из муки, загрязненной семенами Aristolochia Clematis . А ранее подозревавшийся охратоксин-А не подтвердил своей первостепенной роли в развитии болезни . Распространена болезнь преимущественно в странах Балканского полуострова (Сербия, Хорватия, Чероногория, Македония). Следует отметить, что аристолохиевая нефропатия похожа по этиопатогенезу и клиническим проявлениям на балканскую нефропатию и в последние годы все чаще рассматривается не как самостоятельная нозологическая форма, а как разновидность аристолохиевой нефропатии. Причинами развития ОТИН могут быть также системные заболевания, аутоиммунные и метаболические патологические процессы . При анализе причин хронической тубулоинтерстициальной патологии почек было показано, что нередко она формируется в результате рецидивирования ОТИН, бывают случаи «плавного» развития ХТИН без предшествующих клинически манифестированных эпизодов ОТИН. В связи с этим причины ОТИН и ХТИН нередко схожи. Клиническая картина заболевания Жалобы обычно немногочисленны и непатогномоничны. Чаще связаны с проявлениями ОПП, в частности, уменьшением объема мочи, повышением артериального давления. Могут быть тупые ноющие боли в поясничной области, обусловленные увеличением почек вследствие отека или по причине основного процесса (нарушение уродинамики при мочекаменной болезни, пиелит и др.) . Облигатными проявлениями ОТИН являются мочевой синдром, синдром ОПП. Мочевой синдром проявляется протеинурией менее 1 г/сут (91–95%), эритроцитурией (21–70%), лейкоцитурией (41–47%), в том числе эозинофилурией (21–34%). ОПП наблюдается у всех пациентов. По данным регистров реанимационных центров, в половине случаев встречается ОПП 3-й стадии, тогда как ОПП 1-й и 2-й стадии делят оставшуюся половину примерно пополам. Однако общая статистика свидетельствует о гиподиагностике ОТИН с ОПП 1–2-й стадий. Нередко регистрируются количественные изменения мочи. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия. Последние два симптома свидетельствуют о более тяжелом поражении почек. У 30–45% пациентов наблюдается острый гипертензивный синдром или ухудшение течения предшествующей артериальной гипертензии (АГ). Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгии (20–45%), лейкоцитоз (20–39%), эозинофилия (14–35%), боли в пояснице (21%), высыпания (13–22%), лихорадка (14–36%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы встречаются чаще . Одним из возможных проявлений поражения почек, чаще наблюдаемых при анальгетическом ОТИН, аристолохиевой нефропатии, является сосочковый некроз. Сосочковый некроз обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек. В клинической картине может наблюдаться почечная колика (мутиляция – самопроизвольное отторжение некротизированной части сосочка вызывает блокаду мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника), микро- и макрогематурия. Может отмечаться повышенное артериальное давление, при пальпации почек в ряде случаев болезненность или дискомфорт. Лихорадка отмечается чаще при инфекционном (фебрильная, субфебрильная) и лекарственном (субфебрильная) генезе ОТИН. В случае ХТИН или иных хронических форм ТИБ жалобы не специфичны и обычно имеют отношение к проявлениям ХБП, которая развивается у 40–60% пациентов с ХТИН. Также наблюдаются гипертензионный синдром, изменения мочевого осадка (эритроцитурия, протеинурия обычно менее 1 г/сут, лейкоцитурия), полиурия, в том числе ночная полиурия. Полиурия встречается примерно в 40% случаев ХТИН вследствие приема НПВС. Частота гипертензионного синдрома составляет 30–60%, а по некоторым данным, до 80%. Мочевой синдром представлен гематурией и/или невысокой протеинурией. При кратковременном применении НПВС и анальгетиков возможно развитие ОТИН, вместе с тем, длительное применение НПВС и анальгетиков приводит в конечном итоге к формированию тубулоинтерстициального фиброза и ХБП С4-5. ХТИН выглядит в таком случае как череда острых эпизодов (ОТИН), завершающихся волнообразно нарастающим фиброзированием почечной паренхимы. Наследственные формы тубулоинтерстициальной болезни почек (АДТБП- UMOD, АДТБП-MUC1, АДТБП-REN, АДТБП-HNF1B) в плане клинических проявлений патологии почек не имеют специфических черт и характеризуются невыраженными изменениями в моче (эритроцитурия, незначительная протеинурия, постепенное снижение почечной функции), формированием артериальной гипертензии, обычно 1-2 степени. При морфологическом исследовании наблюдаются признаки тубулоинтерстициального фиброза и атрофии канальцев, редко – микроцисты, с отсутствием находок при иммунофлюоресценции в виде депозитов иммунных комплексов . Учитывая высокую пенетрантность мутаций, изучение семейного анамнеза нередко помогает в диагностике болезни. Лабораторная диагностика У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП. У всех больных с подозрением на ТИБ рекомендуется производить биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций, аланини аспартатаминотрансферазы, уровней калия, натрия, глюкозы, общего белка и его фракций, липидограммы с целью оценки характера клинического течения ТИБ. У больных с ХБП С3-5 дополнительно необходимо оценивать уровень фосфата и кальция крови, паратгормона в соответствии с рекомендациями по ХБП. У больных с ОПП необходимо дополнительно оценивать КЩС в соответствии с рекомендациями по ОПП. У больных с подозрением на ТИБ рекомендуется проводить общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (или иной количественный метод оценки мочевого осадка), в случае наличия протеинурии – анализ мочи, собранной за сутки с целью определения суточной протеинурии (по возможности, альбуминурии, β2- микроглобулинемии) с целью оценки особенностей клинического течения ТИБ. У больных при подозрении на гиперурикемический (уратный) ТИН рекомендуется проводить оценку суточной экскреции мочевой кислоты с целью выявления гиперурикозурии с целью диагностики патогенетической формы нарушения пуринового обмена (гиперурикозурия диагностируется, если суточная экскреция мочевой кислоты превышает 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут). Инструментальная диагностика Больным при подозрении на ТИБ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы (лицам мужского пола) с целью оценки анатомической структуры органов, выявления особенностей течения ТИБ. Консервативное лечение Важной задачей лечения больных с ТИБ является ограничение или прекращение действия причинного повреждающего фактора и максимальное восстановление функции почек (при острых ТИБ), или замедление прогрессирования ХБП (при хронических формах ТИБ). В случае ОТИН несмотря на проводимое лечение, достичь восстановления исходной почечной функции удается только в 30-70% случаев. При лечении больных с ТИБ рекомендуется немедленное прекращение воздействия этиологического фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ТИБ, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм с целью положительного влияния на течение ТИБ. У больных с острой формой ТИБ рекомендуется в процессе лечения обратить особое внимание на поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления (АД). В связи с этим возможно применение 27 кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих натрия хлорид или декстрозу (глюкозу), раствора натрия гидрокарбонатa, петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид), антигипертензивных препаратов в соответствии с общими принципами ведения больных с ОПП. У больных с острой уратной нефропатией (гиперурикемическим ОТИН) рекомендуется применение инфузий кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия), декстрозы (глюкозы), ощелачивающего питья (с добавлением цитратных смесей – цитрата калия или бикарбоната калия в средних дозах 40-80 мэкв/день под контролем уровня калия крови), отмена уратснижающих препаратов из категории урикозуриков. Больным с ОТИН лекарственного генеза в случае отсутствия улучшения почечной функции после прекращения воздействия этиологических факторов рекомендуется применение глюкокортикоидов. |