История болезни. Фгбоу во кубанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 169 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ  КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная двусторонняя нижедолевая пневмония, ДН 1 степени, острое течение CОПУСТВУЮЩИЙ: Артериальная гипертензия IV степени и хроническая почечная недостаточность Cтудент: Корнутсей Эммануэль группы 9 леч. 6 курса Курартор: к. д. н Запевина В. В. Время курации: 13/10/22 – 26/10/22 Краснодар, 2022г Паспортные данные пациента 1. ФИО: А. И. Болтрушевич 2. Пол – Мужской 3. Возраст – 76 лет 4. Дата и место рождения – 10.10.1946 г. Краснодар 5. Дата поступления в дневной стационар – 20.10.22 6. Домашний адрес: 40 лет победы 80 7. Профессия: пенсионер Жалобы при поступлении Постоянные боли грудной клетки (правая и левая), усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании насморк, кашель с мокротой, кровохарканье, слабость, температуа повышена. Анамнез жизни Больной родилс в 10.10.1946 г. в семье последним ребёнком по счёту. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Рос и развивался соответственно возрасту. Учился хорошо с 7 лет в школе. Больной не работает. Проживает в двухкомнатной квартире. В семье 3 человека. Материально-бытовые условия в семье хорошие. Наличие конфликтов в семье отрицает. Питание регулярное (4 раза в день), полноценное. Физической культурой и спортом не занимается. Курит, злоупотребление спиртными напитками отрицает, наркотические препараты не употребляет. Перенесённые заболевания: корь, скарлатина в детстве, с 15 лет состоит на учёте у ЛОРспециалиста по поводу хронического тонзиллита, 1-2 раза в год проходит санацию миндалин. Ранее заболевание, подобное настоящему, у себя отрицает. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулёзом не была. Женился с 19 лет, с этого же периода живёт половой жизнью. Имел 2 детей. Родители больной умерли. Мать страдает заболеванием суставов, отец – здоров. Наличие у себя и ближайших родственников туберкулёза, злокачественных новообразований, алкоголизма, венерических и психических заболеваний отрицает. Ковид есть в анамнезе год назад и осложнился инсультом. Аллергические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Рак почек оперировали 7 лет назад. Тоже удалили простат и аппендикс. Был перенесенный инфаркт миокарда Анамнез заболевания Больной заболел остро. 17.10, вечером почувствовал себя плохо, появилсь слабость, недомогание, сухой кашель. Несколько позднее стал отмечать резкие боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, температура тела поднялась до 39с. Заболевание связывает со значительным переохлаждением. Самостоятельно начала принимать мометазон, однако, температура тела не снизилась, боли в грудной клетке приняли постоянный характер, при кашле стал отделяться мокрота. Утром 18ю10 был вызван врач скорой помощи, который заподозрил у больной острую пневмонию и доставил её в приёмный покой. Больную госпитализировали в терапевтическое отделение. Объективный статус Общее состояние: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, правильного телосложения, нормостеник. Масса тела 60 кг, рост 162см, ИМТ 22,87 кг/м2. Температура тела в подмышечной впадине 38,3°С. Кожные покровы: чистые, эластичные, умеренной влажности, бледно-розового цвета. Ногти правильной формы. Оволосение по мужскому типу. Выпадения, ломкости волос нет. Слизистые оболочки: бледно-розового цвета. На слизистой губ имеются герпетические высыпания. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выражена. Периферических отёков нет. Подкожные вены малозаметны. Жировиков, инфильтратов нет, опухолей не обнаружено. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется. Мышцы: правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус нормальные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает. Костный скелет пропорциональный: Деформаций, патологических искривлений нет. При пальпации и поколачивании трубчатых костей болезненность не ощущается. Физиологические изгибы позвоночника выражены. Пальпация поверхностных точек и остистых отростков безболезненна. Движения во всех отделах позвоночника в полном объёме. Внешний вид суставов не изменён. Пальпация суставной щели безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объёме. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯОсмотр: Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Слизистая зева слегка гиперемирована. Миндалины гипертрофированны, рыхлые, гиперемированные. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ход рёбер косой. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Ослабленное везикулярное дыхание. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 24 в минуту, одышка инспираторная. Пальпация: Грудная клетка безболезненна. Эластична. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах грудной клетки, на других симметричных участках проводится одинаково. Окружность грудной клетки 82 см, на вдохе 84 см, на выдохе 80 см. Перкуссия: При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках (в над- и подключичных, подмышечных впадинах и межлопаточных областях). В подлопаточной области начиная с VII ребра книзу, определяется притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии верхние границы лёгких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы легких (по рёбрам):
Подвижность нижних границ лёгких (см):
Аускультация: При аускультации лёгких в над- и межлопаточных, над- и подключичных областях выслушивается везикулярное дыхание, в подлопаточной и подмышечной областях ниже VII ребра выслушивается ослабленное дыхание и крепитация. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотр: Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinister, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinister; верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sinister. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье по левому краю грудины; левая - в V межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinister; верхняя - в IV межреберье по l. parasternalis sinister. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердца обычная. Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 85/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. На верхушке сердца выслушивается не постоянный III тон и короткий нежный систолический шум, исчезающий в положении на левом боку и после физической нагрузки. Пульс: на обеих a. radialis одинаков, ритм правильный, с числом пульсовых ударов 85 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкоэластической консистенции с ровной поверхностью, но не упругая. АД 200/180 мм рт. ст. с обеих сторон. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯОсмотр: Язык влажный, чистый, сосочковый слой без изменений; зубная формула полная, зубы санированы; слизистая полости рта, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки розового цвета, чистая. Миндалины гипертрофированы, рыхлые, гиперемированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Средняя линия живота, пупок, паховые области без видимых изменений. Видимой перистальтики нет. Окружность живота 90 см. Подкожные вены живота не выражены. Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, безболезненного цилиндра. Конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка. Аускультация: Определяется звуковая картина желудочно-кишечной перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует. Перкуссия Свободная жидкости в брюшной полости не определяется. Печень и жёлчный пузырь Осмотр: Область печени и жёлчного пузыря внешне не изменена. Перкуссия печени по Курлову: Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dexter определяется в VI межреберье, нижняя граница по этой же линии не выходит из-под края реберной дуги. Верхняя граница по l. mediana anterior - это перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis dexter, нижняя граница локализуется на середине верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. По левой рёберной дуге граница у места прикрепления к ней хряща VII ребра. Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7. Пальпация: Край печени в regio hypochondrica dextra не пальпируется и место пальпации безболезненно. Жёлчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно. Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Курвуазье отрицательны. СЕЛЕЗЁНКАОсмотр: Область селезенки не изменена. Перкуссия: Верхняя граница селезенки по l. axillaris medius sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в ХI межреберье, передняя граница не выходит за край l. axillaris anterior sinistra в Х межреберье. Размеры селезенки 4 х 6 см. Пальпация: В regio hypochondrica sinistra в положении на спине и на боку (по Сали) селезёнка не пальпируется и место пальпации безболезненно. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯОсмотр: Поясничная область внешне не изменена. Пальпация: Почки пальпируется (плотные) и место пальпации болезненно. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области положителен с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМАЩитовидная железа 1 степени, эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны. Телосложение правильное, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка выражена равномерно умеренно. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРАЛицо симметричное. Обоняние, вкус, зрение, слух, речь не нарушены. Походка обычная. Объём и сила движений в конечностях полная. Гиперкинезов нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не зарегистрировано. ВНС: дермографизм розовый, нестойкий, гипергидроз ладоней. Выделеннные синдромы: Синлром легочной инфильтрации Лихародочный синдром Синдром дыхательной недостаточности Синдром почечной недостаточности (хронический) Синдром атериальной гипертензии VII. Предварительный диагноз и его обоснованиеВнебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония. Дыхательная недостаточнсть стадии Сопуствующее: Aтериальная гипертензия IV степени Обоснование диагноза. Предварительный диагноз поставлен с учётом данных субъективного и объективного статусов: Жалоб больной на боли под правой лопаткой, связанные с дыханием, кашель с отделением мокроты, повышение температуры тела до 38 С. Истории развития заболевания: связь с переохлаждением, острое начало. Данных общего осмотра: Ослабленное везикулярное дыхание. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 24 в минуту, одышка инспираторная. наличие болезненные почки. Данных исследования системы дыхания: в обоих подлопаточной области отставание грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука в подлопаточной области, ограничение подвижности нижнего края лёгких, ослабление везикулярного дыхания, наличие крепитации и ослабление бронхофонии левой и правой подлопаточных и подмышечных областей. VIII. План обследования больного ОАК – 20.10.22 г. ОАМ – 20.10.22 г. ЭКГ -20.10.22 г. Рентгенрография ОГК – 20.10.22 г. Б/А анализ крови: 20.10.22 г. Коагулограмма Консультация онколога Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам IX. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований ОАК от 20.10.22 Er 4,5*1012/л ; Hb 120 г/л; ЦП 1,0; L 9,0*109/л; СОЭ 25 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п-4%, с-70%, э-2%, б-1%, м-3%, л-20%. Заключение: нейтрофилез (сдвиг влево), увеличение СОЭ ОАМ от 20.10.22 г. Объем – 50 мл. Прозрачность - прозрачная. Цвет - соломенно-желтая. Белок - следы. Удельный вес 1024. Реакция - кислая. Осадок без особенностей. Заключение: олигурия ЭКГ от 20.10.22 г. ЧСС – 90 уд/мин ЭОС в норме Рентгенограмма от 20.10.22 г. На ОГК тени в нижних зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая пневмония Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам от 20.10: Пенициллин – 10 мм, стрептомицин – 30 мм, эритромицин – 15 мм, тетрациклин – 10 мм. Б/Х анализ крови от 20.10.22 г. АсАТ – 35,1 ед/л ( N – 0 -82) АлАТ – 26,4 ед/л (N -0 -56) Общий белок – 64,0 г/л ( N - 50-89) Билирубин – 7,00 мкмоль/л (N - 3,4 – 17,1) Билирубин прямой 0,00 мкмоль/л (N – 0,34) СРБ – 10мг/л Калий-2,1ммоль/л Креатинин- 175мкмоль/л КФК- 170 Ед/л Мочевина- 10ммоль/л Тропонин-0,08 Глюкоза- 5.7ммоль/л Заключение: Креатинин повышен, мочевина повышена, СРБ повышен, калий снижен Коагулограмма: 20.10
Консультация онколога. Послеоперационная недостаточность почки. X. Обоснование клинического диагнозаУчитывая: данные анамнеза: Больной заболел остро. 17.10, вечером почувствовал себя плохо, появилсь слабость, недомогание, сухой кашель. Несколько позднее стал отмечать резкие боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, температура тела поднялась до 39с. Заболевание связывает со значительным переохлаждением. Самостоятельно начала принимать мометазон, однако, температура тела не снизилась, боли в грудной клетке приняли постоянный характер, при кашле стал отделяться мокрота. Утром 18:10 был вызван врач скорой помощи, который заподозрил у больной острую пневмонию и доставил её в приёмный покой. Больную госпитализировали в терапевтическое отделение жалобы: постоянные боли грудной клетки (правая и левая), усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании насморк, кашель с мокротой, кровохарканье, слабость, температуа повышена. на основании данных объективного исследования: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, правильного телосложения, нормостеник. Масса тела 60 кг, рост 162см, ИМТ 22,87 кг/м2. Температура тела в подмышечной впадине 38,2°С. Пулс- 85/мин, ЧСС-90/мин, ЧДД- 24/мин. Ослабленное везикулярное дыхание. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 24 в минуту, одышка инспираторная. На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАМ: олигурия ОАК – небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ., Рентгенографии – На ОГК тени в нижних зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких четкие. Б/Х анализа крови - Креатинин повышен, мочевина повышена, СРБ повышен, калий снижен Коагулограмма – фибриноген повышен Клинический диагноз: Основной: Внебольничная двусторонняя нижедолевая пневмония, ДН 1 степени, острое течение Сопутствующий: Артериальная гипертензия IV степени и хроническая почечная недостаточность XI. Дневник 20.10.22 г. t – 38,3° С ЧД -24 в мин. ЧСС -90 в мин АД- 200/180. Жалобы на постоянные боли грудной клетки (правая и левая), усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании насморк, кашель с мокротой, кровохарканье, слабость, температуа повышена. . Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких везикуляное, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. 21.10.22г. t – 37,8° С ЧД -38 в мин.ЧСС-130 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы постоянные боли грудной клетки (правая и левая), усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании насморк, кашель с мокротой, кровохарканье, слабость, температуа повышена, снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. 22.10.22 г. t – 37,4 ° С ЧД -22 в мин.ЧСС-85 в минуту. Состояние стабилизируется, Жалобы на кашель, снижение аппетита, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев розовый. Кашель редкий. В легких дыхание везикуляное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено. XII. План лечения Антибиотикотерапия Диетотерапия Постельный режим БАР Антикоагуланты Инфузионная терапия Полупостельный режим Обильное питье Rp: Irbesartani 150mg D.t.d N 28 in tab S. Внутрь 1раз/сут 4. Rp: Heparini 5ml D.t.d N5 in ampull S. Вводить п/к 1мл в переднелатеральную область брюшной стенке 4р/сут 5. Rp: Sol Kalii Chloridi 4%-10ml D.t.d N 10 in ampull S. в/в в 100мл по 1 ампул 1р/день 6. Rp: Streptomycini sulfatis 0,5 D.t.d N 20 S. содержимое флакона развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, в/м 2р/сут XIV. Этиология Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. В этот период и на втором месяце жизни причинами ВП становятся респираторные вирусы (РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа) и бактерии (S. aureus, пиогенный стрептококк и грамотрицательные энтеробактерии). Такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка, в этом возрастном периоде встречаются редко. Начиная с 2-х месяцев и до 3 лет в этиологии ВП роль респираторных вирусов возрастает. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют РС вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов; вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления. Бактериальные возбудители, наиболее часто встречающиеся при ВП у детей, те же, что у взрослых: S. pneumoniae, H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureusиS. pyogenes. Однако в период раннего детства этиологическая роль пневмококка заметно возрастает только к 6 месяцам жизни и составляет 35–45% всех случаев пневмонии. H. influenzae, тип b, и нетипируемая гемофильная палочка как причина ВП встречаются у детей, начиная с 3–5-месячного возраста, и отмечается приблизительно в 10% всех случаев ВП у детей до 7 лет. S. aureus и S. pyogenis, E. coliиK. pneumoniaeкак причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2–3 лет. Этиологическая значимость каждого из них невелика и не превышает 2–5% всех случаев ВП, но они обуславливают наиболее тяжелые заболевания у детей, осложняющиеся развитием шока и деструкцией. Заболевания, вызванныеS. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, обусловлены в основном M. pneumoniaeи C. trachomatisetpneumoniae. Легионеллез и пситакоздо недавнего времени рассматривали как очень редкую патологию. Однако в последние годы появились указания на возможно большую роль L. pneumoniaeв генезе пневмоний в детскомвозрасте. Роль M. pneumoniaeкак причины ВП у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором году жизни. C. pneumoniae как причина пневмонии выявляется практически в любом возрасте. XV. Патогенез Патогенез развития пневмонии у детей не имеет существенных отличий по сравнению со взрослыми. Можно отметить более низкий уровень противоинфекционной защиты, особенно свойственный детям раннего возраста, относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторной вирусной инфекции, и склонность к отеку слизистой дыхательных путей и образованию вязкой мокроты при развитии воспаления респираторного тракта, что также нарушает мукоцилиарный клиренс. Из четырех основных патогенетических механизмов развития пневмонии (аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов) у детей наибольшее значение при развитии ВП имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Второе по значимости место занимает гематогенное распространение инфекции. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни. XVI. Дифференциальный диагноз
XVIII. Эпикриз Больной Болтрушевич 76 лет поступил в терапевтическом отделении 20.10.22 года в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянные боли грудной клетки (правая и левая), усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании насморк, кашель с мокротой, кровохарканье, слабость, температуа повышена. В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов): на основании данных объективного исследования: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, правильного телосложения, нормостеник. Масса тела 60 кг, рост 162см, ИМТ 22,87 кг/м2. Температура тела в подмышечной впадине 38,2°С. Пулс- 85/мин, ЧСС-90/мин, ЧДД- 24/мин. Ослабленное везикулярное дыхание. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 24 в минуту, одышка инспираторная. На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАМ: олигурия ОАК – небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ., Рентгенографии – На ОГК тени в нижних зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких четкие. Б/Х анализа крови - Креатинин повышен, мочевина повышена, СРБ повышен, калий снижен Коагулограмма – фибриноген повышен Диагноз: Основной: Внебольничная двусторонняя нижедолевая пневмония, ДН 1 степени, острое течение Сопутствующий: Артериальная гипертензия IV степени и хроническая почечная недостаточность Больной продолжает лечение. Прогноз для жизни благоприятный. Список использованной литературы yusupovs.com/articles/terapia wikipedia.orghealth.yandex.ru meduniver.com |