Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за. Г. Г. Онищенко
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.ОНИЩЕНКО 20 декабря 2010 г. Дата введения: с момента утверждения 3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ГЕПАТИТОМ B МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.2792-10 1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора; ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора; ГУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского"; РАМН; ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, управлениями Роспотребнадзора по г. г. Москве, Санкт-Петербургу, Воронежской, Липецкой, Кемеровской, Челябинской, Оренбургской, Нижегородской, Свердловской областям. 2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 20 декабря 2010 г. 3. Введены впервые. 1. Область применения 1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организаций Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности. 1.2. В методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при гепатите B. 2. Термины и сокращения HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B HBcAg - сердцевинный антиген ВГВ HBeAg - антиген E Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену ВГВ Анти-HBc - антитела к сердцевинному антигену ВГВ Анти-HBc IgM - антитела класса IgM к сердцевинному антигену ВГВ Анти-HBc - антитела к HBeAg ВГВ - вирус гепатита B ГВ - гепатит B ГКР - гепатоклеточный рак Вирусоноситель - лицо с длительной, не менее 6 месяцев, персистенцией HBsAg в крови ОГВ - острый гепатит B ХВГВ - хронический вирусный гепатит B ЦП - цирроз печени ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение 3. Общие сведения Гепатит B (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита B (ВГВ), число хронических "носителей" вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости вирусными гепатитами на территории России, распространенность их с учетом хронических форм, включая вирусоносительство, остается высокой. Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита B (ХВГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции. Современные методы отбора доноров, стерилизации инструментария и использование инструментов одноразового использования заметно ограничили искусственные пути передачи вируса на большей части территории России и к началу 90-х годов позволили снизить заболеваемость. Рост в середине 90-х годов потребителей инъекционных наркотических средств привел к существенному увеличению заболеваемости ГВ на многих территориях Российской Федерации. Введение против этой инфекции массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило отнести гепатит B к инфекциям, управляемым средствами вакцинопрофилактики. На фоне успешно реализуемой государственной программы вакцинопрофилактики в Российской Федерации в последние годы отмечаются существенные изменения в эпидемическом процессе ГВ: - выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом B (ОГВ) на территории Российской Федерации; - сокращение в структуре заболевших ОГВ детей в возрасте 0 - 14 лет и смещение максимальных показателей заболеваемости с возрастной группы 15 - 19 лет на возрастную группу 20 - 29 лет; - сохранение заболеваемости впервые зарегистрированным хроническим вирусным гепатитом B (ХВГВ) с начала 2000-х годов и до настоящего времени на уровне 15 на 100 тыс. населения; - регистрация наиболее высоких показателей заболеваемости и болезненности ХВГВ в возрастных группах 20 - 29 и 30 - 39 лет; - существенное сокращение доли лиц, заразившихся ГВ в результате проведения различных медицинских манипуляций. Важной особенностью ГВ является высокая частота формирования хронических форм инфекции. У 5 - 10% лиц с острым манифестным ГВ формируется хроническая персистирующая инфекция, исходами которой могут быть хронический гепатит, цирроз печени и печеночно-клеточный рак. Все это ставит перед здравоохранением новые задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГВ. 4. Характеристика возбудителя 4.1. Вирус гепатита B (ВГВ) является основным представителем семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Этот ДНК-содержащий вирус имеет размеры 42 - 45 нм и достаточно сложную структуру. Основными антигенами возбудителя являются: поверхностный (HBsAg), сердцевинный (HBcAg) и E (HBeAg). HBsAg представляет собой белок, образующий наружную оболочку вируса, и является скрининговым маркером инфицирования ВГВ. HBcAg - это белок, формирующий внутреннюю оболочку вируса (нуклеокапсид). Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени и не определяется в сыворотке крови. HBeAg не входит в структуру вируса, но его выявление в сыворотке крови свидетельствует об активной репликации ВГВ. 4.2. Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокие инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус. Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °C - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев. Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин., при прогревании при температуре 60 °C в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям pH, но разрушается в щелочной среде. 4.3. Частицы HBsAg имеют специальные рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клетке. HBsAg может быть нейтрализован специфическими антителами (анти-HBs), что определяет тактику специфической профилактики инфекции с помощью иммуноглобулинов, содержащих высокие титры анти-HBs, и вакцин на основе рекомбинантного HbsAg. 4.4. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от A до H. Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип A превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке. Генотипы B и C характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип E - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип H - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно. 4.5. В Российской Федерации распространены генотипы A, C и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов Российской Федерации. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы A и C имеют меньшую частоту встречаемости. Мониторинг за циркуляцией генотипов вируса гепатита B на территории России позволит выявлять завозные случаи заболевания. 4.6. Заболевания, вызванные различными генотипами ВГВ, могут значительно отличаться по клиническому течению и исходам. Гепатит B, вызванный генотипом A, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D. У пациентов с генотипом C с большей частотой выявляются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с генотипом B. 4.7. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита B (ХВГВ) препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом A вируса гепатита B, значительно лучше отвечают на лечение препаратами интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами. 4.8. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-core мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания. 5. Лабораторная диагностика гепатита B и интерпретация результатов 5.1. Вирусные антигены и антитела могут выявляться у инфицированных возбудителем ГВ лиц в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекционного процесса. Наиболее хорошо изучена диагностическая значимость определения 3 антигенов ВГВ - поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), E (HBeAg) и соответствующих им антител (анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe), а также специфической вирусной ДНК. 5.2. Первым серологическим маркером вируса, обнаруживаемым в сыворотке крови, является HBsAg. Этот антиген достигает доступных для детекции концентраций спустя 6 недель после внедрения вируса в организм человека и продолжает персистировать в крови человека от нескольких недель до нескольких месяцев. Длительное (свыше 6 месяцев после появления первых клинических симптомов заболевания) выявление HBsAg в сыворотке крови свидетельствует о формировании хронической инфекции. Поверхностный антиген вируса ГВ является маркером как острой, так и хронической инфекции. 5.3. Выявление антител к поверхностному антигену вируса - анти-HBs у больных ОГВ - в стадии ранней реконвалесценции (обычно через 2 - 6 недель после того, как перестает обнаруживаться HBsAg) свидетельствует о выздоровлении пациента и приобретении им иммунитета к ГВ. Анти-HBs обычно персистируют длительно, возможно в течение всей жизни. 5.4. Обнаружение анти-HBs у вакцинированных против ГВ лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешности иммунизации. 5.5. Сердцевинный антиген вируса (HBcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет. Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-HBc). Анти-HBc начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. Маркером ранней инфекции являются анти-HBc класса IgM. Определение их является одним из достоверных серологических критериев ОГВ. Антитела класса IgM постепенно замещаются антителами класса IgG. Антитела этого класса удается обнаружить как у больных ОГВ на различных стадиях инфекционного процесса, так и у больных ХВГВ, а также у лиц, перенесших в прошлом ГВ и выздоровевших. Интерпретацию результатов обнаружения анти-HBc IgG в тестируемом образце проводят только с учетом выявления других маркеров инфекции. 5.6. HBeAg - вирусспецифический белок, является отдельным антигеном вируса. При острой инфекции, которая завершается выздоровлением, HBeAg появляется в сыворотке крови вслед за поверхностным белком вируса и перестает обнаруживаться до исчезновения HBsAg. При хронической инфекции HBeAg присутствует в крови длительные сроки, свыше 6 месяцев. Обнаружение HBeAg в сыворотке крови служит косвенным доказательством активной вирусной репликации. 5.7. Антитела к антигену E появляются после его исчезновения и продолжают персистировать многие годы. 5.8. Наиболее чувствительным показателем вирусной репликации является выявление ДНК вируса ГВ в крови. Исследование на наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови имеет большое значение при обследовании контактных лиц с целью наиболее раннего выявления инфекции. В ряде случаев, таких как латентный ГВ и инфекция, вызванная мутантными штаммами ВГВ, вирус может быть выявлен только путем обнаружения вирусной ДНК. ДНК ВГВ обнаруживается при любых формах инфекции. Определение концентрации ДНК ВГВ в крови (вирусной нагрузки) является важным параметром при определении показаний к лечению и контроля его эффективности. 5.9. Классическими маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM и вирусная ДНК. 5.10. Длительная HBe- и HBs-антигенемия являются неблагоприятным признаком формирования ХВГВ. У пациентов с хроническими формами инфекции наличие этих маркеров, а также вирусной ДНК является показанием к антивирусной терапии. 5.11. Обнаружение у здоровых лиц с неизмененными биохимическими показателями крови только антител класса IgG к основным антигенам ВГВ (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc) в различных сочетаниях свидетельствует о перенесенной в прошлом манифестной или чаще бессимптомной инфекции. 5.12. Для выявления антигенов и антител возбудителя используются тест-системы, основанные на принципах иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминисцентного анализа (ХЛА). Для выявления вирусной ДНК используются тест-системы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). 5.13. В системе эпидемиологического надзора большое значение имеет использование молекулярно-биологических методов, позволяющих осуществлять мониторинг за циркулирующими генетическими вариантами (генотипами, субтипами) ВГВ и прогнозировать развитие неблагополучных тенденций в эпидемиологической ситуации. 5.14. Исследование вариабельных областей генома вируса методом секвепирования (определения нуклеотидной последовательности участка ДНК вируса) позволяет подтвердить или отвергнуть наличие эпидемиологической связи между источником ГВ и заболевшими при расследовании групповых заболеваний, посттрансфузионного гепатита, случаев внутрибольничного инфицирования или профессионального заражения, а также факта внутрисемейного инфицирования ВГВ. 6. Эпидемиология 6.1. Источники инфекции 6.1.1. Источниками HB-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита B (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. 6.1.2. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусоносители, особенно при наличии HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2 - 8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни. 6.1.3. ОГВ, как и другие вирусные гепатиты, чаще всего протекает в безжелтушной или других труднодиагностируемых клинических формах. По наблюдениям исследователей, на 1 больного с клинически выраженной инфекцией приходится до 100 безжелтушных случаев. Безжелтушные формы чаше имеют место у детей, однако и у взрослых доля таких вариантов может достигать 70%. Важной эпидемиологической характеристикой ОГВ являются частота манифестации инфекционного процесса и заразный период. 6.1.4. Заразный период при ОГВ, который завершается выздоровлением, ограничен временем репродукции вируса и обычно колеблется от 2 - 3 недель до 2 - 3 месяцев. 6.1.5. Наличие клинических проявлений и измененные биохимические показатели в основном имеют место у пациентов с давней историей инфицирования вирусом ГВ. Эту группу больных можно условно квалифицировать как больных манифестными формами ХВГВ. Другая группа лиц с хронической ГВ-инфекцией выявляется, как правило, при обследовании на HBsAg определенных групп населения (например, доноры крови), которые субъективно чувствуют себя хорошо и считают себя здоровыми. При целенаправленном опросе и тщательном клинико-лабораторном обследовании у 80% из них удается выявить признаки хронического патологического процесса в печени. 6.1.6. С целью более полного выявления больных хроническими формами обследованию подлежат лица, перенесшие ОГВ, дельта-гепатит, вирусоносители, больные с прочими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, в т.ч. первичной карциномой печени, больные, страдающие хроническими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, реципиенты донорской крови и ее компонентов, контактные в очагах с больными ХВГВ ГВ и ЦП. 6.1.7. В случаях выявления HBsAg при отсутствии каких-либо клинических признаков и изменений биохимических показателей крови (активность АлАт, уровень билирубина, белковые осадочные пробы и др.) хроническая инфекция квалифицируется как вирусоносительство (носительство HBsAg). 6.1.8. Диагностическими критериями хронического гепатита B являются: 1) выявление HbsAg в сыворотке крови в течение 6 месяцев и более; 2) постоянное или периодическое повышение уровней АЛТ и АСТ; 3) признаки умеренного или выраженного поражения печени по результатам гистологического исследования; 4) концентрация ДНК ВГВ в сыворотке крови более 2 000 МЕ/мл (10 000 копий/мл). 6.1.9. К диагностическим критериям неактивного носительства ВГВ относят: 1) выявление HbsAg в сыворотке крови в течение 6 месяцев и более; 2) отсутствие в сыворотке HbeAg при наличии анти-HBe; 3) постоянно нормальные уровни АЛТ и АСТ; 4) отсутствие признаков выраженного поражения печени при гистологическом исследовании; 5) концентрация ДНК ВГВ в сыворотке крови менее 2 000 МЕ/мл (10 000 копий/мл). |