Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за. Г. Г. Онищенко
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
8. Обеспечение эпидемиологического надзора за гепатитом B 8.1. Эпидемиологический надзор за ГВ обеспечивается органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 8.2. Органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают методическое руководство и систематический контроль за профилактикой ГВ на каждой конкретной территории. 8.3. Органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают: - учет и регистрацию больных ОГВ, ХВГВ (впервые установленным), а также лиц с бессимптомным ГВ - вирусоносителей; - оперативный анализ заболеваемости ГВ, включая не только острые манифестные, но и хронические формы, "носительство" вируса по данным регистрации ЛПУ на данной территории за неделю (декаду). 8.4. Оперативный анализ осуществляется путем сопоставления текущего фактического уровня с контрольным уровнем и уровнем предшествующего недельного или декадного периода. Контрольный уровень (средняя величина числа заболеваний за предыдущие 5 лет с доверительными границами) вычисляют для территории в целом и для отдельных групп населения (возрастных, профессиональных). Приближение анализируемых показателей к верхнему контрольному уровню или превышение его свидетельствует о неблагополучии и требует немедленного проведения углубленной эпидемиологической диагностики. 8.5. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают контроль: - за своевременностью и полнотой клинико-лабораторной диагностики всех форм ГВ, их регистрации и учета; представления экстренных извещений; - за качеством отбора доноров в отделениях, станциях переливания крови, выполнения в них противоэпидемических мероприятий; - за полнотой обследования на маркеры вируса ГВ, включая определение анти-HBs, медицинских работников, прежде всего, медицинского персонала отделений с высоким риском заражения ГВ, беременных и по показаниям новорожденных; - за полнотой и своевременностью клинико-биохимического и серологического обследования лиц с выявленной HBs-антигенемией из числа доноров, пациентов стационаров и других лиц из групп риска (беременные, потребители инъекционных наркотических средств и т.д.); - за своевременностью и полнотой клинико-биохимического обследования вновь выявленных лиц с HBsAg в крови; - за противоэпидемическим режимом во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры). 8.6. Объектами надзора являются лечебно-профилактические организации, детские образовательные учреждения, в т.ч. учреждения с постоянным пребыванием детей и взрослых, объекты коммунально-бытового обслуживания независимо от организационно-правовой формы собственности. 8.7. Особый надзор устанавливается за отделениями гемодиализа, трансплантации, кардиохирургии (искусственные системы кровообращения) и др. 8.8. Из числа немедицинских учреждений объектами надзора являются дошкольные детские учреждения открытого и закрытого типа, школы и школы-интернаты, дома инвалидов и престарелых. 8.9. Важными объектами надзора являются организации, занимающиеся коммунально-бытовым обслуживанием населения (парикмахерские, косметические и педикюрные кабинеты, спортивно-оздоровительные комплексы, бани, сауны, душевые), а также учреждения специального образования и профессионального обучения. 8.10. Обследование эпидемиологически значимых объектов с целью текущего контроля за соблюдением санитарных норм и правил, требований противоэпидемического режима осуществляется в соответствии с требованиями законодательных и нормативных актов, определяющих кратность их обследования. Кратность надзорных мероприятий определяется соответствующими директивными документами. 8.11. При обследовании объектов проводятся: контроль обеспечения стерилизационного режима, качества предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения, приборов и аппаратов с постановкой проб на наличие на них остаточной крови, бактериологический контроль эффективности работы стерилизующей аппаратуры. При наличии эпидемиологических показаний назначается внеочередное обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg. 8.12. При подозрении на внутрибольничное заражение ГВ проводится эпидемиологическое расследование с обязательным обследованием отделения или всего стационара, а также амбулаторно-поликлинического отделения, направленное на выявление причин инфицирования ВГВ, и в соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих заражений. 9. Обеспечение контроля за гепатитом B в лечебно-профилактических организациях 9.1. Руководители лечебно-профилактических организаций (амбулаторно-поликлинических организаций, стационаров всех профилей, учреждений родовспоможения, диспансеров, станций скорой помощи, санаториев, женских консультаций, учреждений службы крови и др.) несут персональную ответственность за организацию и проведение мероприятий по выявлению больных ГВ, предупреждение парентерального инфицирования гепатитами B, C, дельта с парентеральным путем передачи возбудителя в подведомственных учреждениях. 9.2. Мониторинг за заболеваемостью ГВ в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях проводится эпидемиологом ЛПУ (или лицом, назначенным приказом руководителя) независимо от того, были ли зарегистрированы случаи внутрибольничного заражения ГВ. 9.3. При отсутствии в стационаре выявленных и/или потенциальных источников (больных острыми манифестными или хроническими заболеваниями ГВ) эпидемиолог ЛПУ контролирует выявление скрытых источников и выполнение мер по предупреждению заражений ГВ. 9.4. Целенаправленное обследование больных из групп риска и персонала, оценка санитарно-гигиенического состояния и всех элементов противоэпидемического режима осуществляется с учетом результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости в стационаре. При этом оценивается частота: - случаев заноса острого ГВ, бессимптомной инфекции больными из групп риска, врачами и персоналом учреждения; - внутрибольничных заражений в течение последних 3 - 5 лет. 9.5. Выявление больных и диагностика ГВ обеспечивается на догоспитальном и госпитальном этапах на основе использования комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных методов. Из эпидемиологических критериев важное значение имеют: - получение больным гемотрансфузий крови, ее препаратов не только за последний год перед заболеванием (выявлением), но и в течение всей жизни (длительная персистенция вируса); - проведение пациентам оперативных, инструментальных вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях, включая гемодиализ, различные виды диагностических обследований (лапаро-, бронхо-, гастро-, колоно-, ректороманоскопия и др.), парентеральных манипуляций в медицинских и немедицинских условиях (косметические, педикюрные кабинеты, парикмахерские и т.п.); - наличие контакта в семье, на работе, по месту учебы или воспитания с больным острым, хроническим гепатитом B, циррозом и первичной карциномой печени (ПКП), реконвалесцентом ВГВ, носителем ВГВ; - особое внимание обращается на внутривенное использование пациентами психоактивных препаратов. 9.6. Для лабораторного подтверждения диагноза основное значение имеет обнаружение маркеров активной репликации вируса (HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК ВГВ), которые подкрепляются биохимическими показателями (активность АлАт, АсАт). Исследование на наличие HBsAg обязательно во всех случаях при подозрении на ГВ и для активного выявления бессимптомной инфекции. 9.7. Обязательному обследованию на наличие HBsAg с целью выявления хронической инфекции (хронические гепатиты, циррозы, первичный рак печени) среди обратившихся за медицинской помощью, подлежат реконвалесценты после перенесения острой инфекции, больные, страдающие хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей с наличием жалоб и без таковых, лица, длительно лечившиеся в стационарах и получавшие гемотрансфузии и другие медицинские манипуляции, страдающие наркоманией, алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями. 9.8. В зависимости от профиля стационара и наличия специализированных отделений из групп риска, характера и интенсивности (инвазивности) проводимых манипуляций, его коечной мощности проводится углубленный анализ заболеваемости ("носительства") по отделениям ("отделения риска"), классам заболеваний и диагнозам в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). 9.9. Проводится анализ "заносов" и внутрибольничных заражений ОГВ (на 1 000 пациентов, прошедших через стационар), определяется соотношение "заносов" и внутрибольничных заражений в целом по стационару и по отделениям. Изменения соотношений в динамике по годам в сторону увеличения внутрибольничных заражений требуют соответствующих управленческих решений. 9.10. Применительно к больным хроническим ГВ оценивается частота их пребывания на 1 000 пациентов стационара в целом и по отделениям; анализируется структура форм (ХГВ, цирроз печени, гепатоклеточный рак), в т.ч. впервые выявленных, оцениваются меры при их выявлении. 9.11. Особое внимание уделяется полноте обследования персонала и больных, анализу частоты бессимптомных форм, выявляемых путем обнаружения HBsAg и других маркеров ГВ. 9.12. В реализации системы мониторинга за гепатитом B в ЛПУ важным является проведение оперативного эпидемиологического обследования всех явных и скрытых форм ГВ-инфекции. Для более полного выявления и регистрации случаев манифестного и скрыто протекающего ГВ необходимо обеспечить: - сбор углубленного эпидемиологического анамнеза при поступлении больных, особенно в отделения риска; - обязательное клинико-лабораторное обследование пациентов, поступающих в стационары, на наличие маркеров ГВ в соответствии с действующими нормативными документами; - систематическую фиксацию санитарно-гигиенического состояния и выполнение правил санитарно-противоэпидемического режима (прежде всего нарушений) в динамике. 9.13. При оценке учитывается своевременность проведения консультаций инфекциониста с целью определения активности патологического процесса и решения вопроса о месте дальнейшего лечения или переводе больного в инфекционное отделение. 9.14. Полученная информация должна фиксироваться в соответствующих документах и представляться специалистам органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при обследовании ими учреждения. 9.15. Эпидемиологическое обследование стационара при подозрении или регистрации внутрибольничного заражения, выявленного во время пребывания больного или после его выписки из больницы, проводится специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, эпидемиологом ЛПУ. 10. Мероприятия в очагах гепатита B Противоэпидемические мероприятия проводятся в очагах, сформированных больными острыми и хроническими манифестными формами ГВ, а также "носителями" вируса в условиях бытового общения, в стационарах и различных коллективах. Противоэпидемические мероприятия в очагах ГВ направлены на ограничение распространения возбудителя в окружении выявленных источников, т.е. обеспечение локализации в очагах ХГВ и ликвидацию очагов острого ГВ. В основной объем мероприятий по локализации и ликвидации очага включаются мероприятия, проводимые специалистами ЛПУ органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 10.1. Мероприятия в семейных очагах гепатита B 10.1.1. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в семейных очагах ГВ осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями. 10.1.2. Эпидемиологическое обследование очага острого или хронического ГВ проводится специалистами органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 10.1.3. Объем мероприятий в каждом конкретном очаге определяется диагнозом у источника (острый, хронический, бессимптомный ГВ), социально-профессиональной характеристикой больного и контактировавших, характеристикой жилища (отдельная, коммунальная квартира, общежитие и др.), характером общения, уровнем санитарной культуры больного и членов его семьи и др. Важным параметром является наличие прививок против гепатита B у контактных. 10.1.4. Обследование очага включает: - выявление источника инфекции; - выявление путей и факторов передачи инфекции; - определение границ очага во времени и по территории; - определение контактных лиц (доноры крови и других биологических материалов, работники детских, лечебных и других эпидемиологически значимых учреждений, организованные дети); - проведение мероприятий в отношении контактных лиц; - организацию и проведение мероприятий, направленных на разрыв путей передачи. 10.1.5. Больные острым, хроническим гепатитом B, ЦП и ГКР при первичном выявлении и обострении процесса подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. 10.1.6. Лица с HBs-антигенемией подлежат дальнейшему клинико-лабораторному обследованию с целью уточнения диагноза и решения вопроса о госпитализации. 10.1.7. Основными факторами, определяющими риск заражения в очаге, в случае если контактные не прививались ранее против ГВ, являются: - своевременность выявления больного и постановки диагноза; - степень активности процесса, коррелирующая с наличием HBeAg или ДНК в крови и других секретах организма; - проживание в очаге генетически близких родственников (братья, сестры, дети или родители больных); - теснота общения (супруги); - профессиональная деятельность контактных лиц (медицинские работники, сотрудники учреждений службы крови, работники детских учреждений и др.), которая может привести к распространению заболевания за пределы очага; - наличие доноров в очаге; - низкий уровень санитарного состояния, содержания жилища, санитарной культуры проживающих в очаге. 10.1.8. Изоляция больного с момента появления подозрения на заболевание ГВ по возможности осуществляется в отдельной комнате и предусматривает выделение больному строго индивидуальной постели, посуды, предметов личной гигиены и ухода за ним (зубные щетки, мочалки, бритвенные, маникюрные приборы и др.). 10.1.9. Медицинское наблюдение за очагом обеспечивается силами ЛПУ (по месту нахождения очага инфекции): - ОГВ - в течение 6 месяцев с момента госпитализации больного; - ХВГВ - в течение всего срока наличия источника инфекции. 10.1.10. Комплекс мероприятий в отношении контактных включает: - полное выявление и учет их в специальном листе наблюдения; - проведение медицинского наблюдения не реже 1 раза в неделю в очагах ОГВ; - лабораторное обследование; - специфическую профилактику, если она не проводилась ранее; - беседу о симптомах ГВ и мерах профилактики. 10.1.11. Осмотр контактных в очаге ОГВ врачом проводится 1 раз в 2 месяца с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного. 10.1.12. Контактные лица в очагах ХГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. 10.1.13. В число контактных в очагах острого ГВ включаются лица, находившиеся в тесном бытовом контакте с больным в период за 2 месяца до начала заболевания и до момента разобщения с ним. В очагах хронического ГВ, хронического вирусоносительства в число наблюдаемых включаются все лица, контактировавшие с больным в течение 6 месяцев и более до его выявления. 10.1.14. При работе с контактными важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, генетически близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае заражения (контактные являются донорами, медицинскими работниками, работниками ДДУ, беременными и др.). Перечисленные группы риска в городах составляют 10 - 15% общей численности соприкасавшихся в очагах. 10.1.15. Вакцинопрофилактика ГВ проводится всем контактным в очагах, в случае если контактные лица не привиты против гепатита B. 10.1.16. При наличии специфического иммуноглобулина против ГВ беременным показана пассивная иммунизация в сочетании с активной в случае отрицательного результата тестирования на анти-HBs. Тактику специфической профилактики ГВ у беременных определяет акушер-гинеколог при консультации специалиста органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 10.1.17. В семьях больных ОГВ, ХВГВ и вирусоносителей проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больных или носителей. 10.1.18. В семьях больных ХВГВ и вирусоносителей, а также в очагах ОГВ до госпитализации источника инфекции для него выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и др.), постельное белье. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но отдельно храниться и обеззараживаться. Лицо, ухаживающее за больным, должно быть информировано об основных правилах безопасного поведения и выполнения санитарно-противоэпидемического режима. 10.1.19. Больному и вирусоносителю даются разъяснения, при каких условиях он может стать опасным для окружающих, какие меры необходимы для предупреждения заражений (в т.ч. иметь индивидуальные шприцы и иглы, отдельно хранить и подвергать обеззараживанию все предметы личной гигиены). 10.1.20. Члены семьи больных ГВ и вирусоносителей должны знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Лицам, имеющим травмы кистей рук, дерматиты, мацерации и др. поражения кожных покровов, рекомендуется соблюдение всех основных мер предосторожности (перчатки, напальчники). 10.1.21. При проведении заключительной дезинфекции после госпитализации, смерти больного обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могли быть загрязнены кровью больного и выделениями, секретами, содержащими кровь, или тканевой жидкостью. При наличии патологического процесса в кишечнике, почках и мочевыводящих путях обеззараживанию подлежат фекалии и моча. |