ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь современные клинические и фармакологические аспекты

• Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь современные клинические и фармакологические аспекты
• Дата: 04.11.2021
• Размер: 491 Kb.
• Имя файла: ГЭРБ.ppt
• Тип: Документы; #262854

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: современные клинические и фармакологические аспекты

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет.

Эпидемиология

наиболее часто встречающееся гастроэнтерологическое заболевание частота в популяции составляет 2 - 4%.
у 6 - 12% лиц, подвергающихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Заболеваемость растет с возрастом, причем его осложнения выявляются, как правило, у больных старше 50 лет.
процентное соотношение мужчин и женщин оказывается почти одинаковым среди больных с РЭ отмечается значительное преобладание мужчин

Этиология и патогенез

первичное нарушение моторики пищевода и желудка:
снижение тонуса НПС
повышение внутрижелудочного давления
рН в дистальном отделе пищевода значительно смещается в сторону низких значений
Продолжительный контакт слизистой пищевода с кислым рефлюктатом способствует развитию воспаления.

Физиологический рефлюкс

Редкие (не более 20 - 30 раз в сутки) и непродолжительные (менее 20 с.) эпизоды расслабления НПС
после приема пищи;
не сопровождается негативными субъективными проявлениями;
в ночное время частота рефлюксов небольшая.

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс

частые и/или продолжительные эпизоды рефлюкса;
эпизоды рефлюкса регистрируются в дневное и/или ночное время;
сопровождается развитием симптоматики, воспалением/повреждением слизистой оболочки пищевода

Факторы патологического желудочного- пищеводного рефлюкса

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
Преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
Недостаточность пищеводного клиренса;
Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

1. Факторы несостоятельности НПС

Нарушение нервной регуляции
Органические изменения гладкомышечных волокон (склеродермия)
Биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.)


вынужденное положение тела с наклоном туловища избыточная масса тела беременность курение и употребление алкоголя прием лекарственных препаратов употребление некоторых пищевых продуктов

2. Преходящие расслабления НПС

эпизоды, спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с.
Вероятный триггер - растяжение тела желудка после приема пищи.
именно преходящие расслабления НПС служит причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ.

3. Факторы снижения пищеводного клиренса

Гравитация;
Двигательная активность пищевода:
Первичная перистальтика (при глотании);
Вторичная перистальтика в отсутствие глотания, в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений.
Саливация - содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.

4. Патологические изменения со стороны желудка

механическая обструкция нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (последствие ваготомии, диабетическая нейропатия; идиопатический гастропарез после вирусных инфекций);
чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.

КЛАССИФИКАЦИЯ (по Savary - Miller)

стадия 0- интактная слизистая оболочка пищевода - эндоскопически негативная
I стадия - отек и эритема слизистой
II стадия - поверхностные линейные эрозии,
III стадия - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее.
IV стадия - эрозивно-язвенные изменения или осложнения: стриктура и укорочение пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

Клинические проявления ГЭРБ

эзофагеальные симптомы экстраэзофагеальные симптомы

Эзофагеальные симптомы

Изжога - основной симптом - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.
Регургитация - пассивное движение желудочного содержимого через НЭС в пищевод и далее через верхний эзофагеальный сфинктер в ротовую полость.


Отрыжка кислым, горьким или пищей.
Боли в эпигастральной области или за грудиной.
Дисфагия
Ощущение кома за грудиной, прохождения горячей пищи по пищеводу, царапание при прохождении пищевого комка, застревание пищевого комка.
Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу, что встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода.
Икота, рвота.

Экстраэзофагеальные симптомы

Легочные симптомы:
бронхиальная астма хронический бронхит повторные пневмонии

Оториноларингофарингеальные симптомы:

ларингит с характерной для него хронической охриплостью фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки;
язвы, гранулемы голосовых связок;
стеноз ниже складок голосовой щели;
ощущение кома в горле;
хронический ринит;
ларингеальный круп;
отиты, оталгия.

Кардиологические маски ГЭРБ

Аритмии, возникающие в результате инициации эзофагокардиального рефлекса.
Синдром внезапной смерти у детей до 2 лет вследствие асфиксии желудочным содержимым.
Боли в грудной клетке по типу стенокардии

ДИАГНОСТИКА

ЭГДС с прицельной биопсией рентгенологическое исследование пищевода и желудка эзофагеальная манометрия. Показания: при биопсии слизистой пищевода (для диагностики пищевода Баррета); при рефрактерности проводимой терапии и подготовке больного к антирефлюксной хирургии; при атипичной форме ГЭРБ (наличии болей за грудиной, хроническом кашле и др.).

Диагностика (продолжение)

24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование ("золотой стандарт»). Показания: атипичные формы, рефрактерность к лечению; при подготовке больного к антирефлюксной операции.


тест Бернштейна: в сидячем положении зонд вводят через нос в среднюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Со скоростью 100 - 200 капель в 1 мин вводят 15 мл 0,1% р-р соляной кислоты.
Тест положителен: появление изжоги, боли и стихание после введения физиологического раствора (чувствительность и специфичность около 80%.)
тест Степенко: вместо соляной кислоты вводят его собственный желудочный сок.


омепрозоловый тест: положительный ответ на терапию в течение 4-5 дней.

Осложнения ГЭРБ

у 10-15% больных и определяют прогноз течения заболевания.
развитие пептических язв и стриктур пищевода,пищеводные кровотечения перфорация.
структурная перестройка эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в «пищевод Баррета», который является фоном для развития аденокарциномы.

ЛЕЧЕНИЕ

снижение объема желудочного содержимого и уменьшение силы тяжести;
повышение антирефлюксной функции НЭС;
усиление эзофагеального очищения;
защита слизистой пищевода от повреждения.

I этап лечения

модификация образа жизни
изменение положения тела во время сна (рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см)
воздержание от курения, злоупотребления алкоголем, снижение массы тела отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ, исключение ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление,


Исключение поднятия тяжестей более 8 - 10 кг на обе руки, исключение работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
изменения питания

Изменения в питании

необходимо исключить переедание, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды;
исключить продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина,торты,пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола),шоколад исключить продукты, содержащие мяту перечную и перец (снижают тонус НЭС);


рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус НЭС;
последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи - 30-минутные прогулки.

Медикаментозное лечение

Антацидные препараты
Предпочтительнее принимать антацидные препараты в форме гелей (Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Ремагель)
при возможности желательно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками назначаются за 30 мин. до приема пищи и на ночь

Антацидные препараты

всасывающиеся невсасывающиеся

Всасывающиеся антациды (не рекомендуются к использованию)

натрия гидрокарбонат (сода NaHCO3);
магния окись (жженая магнезия);
магния карбонат основной смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
кальция карбонат основной CaCO3;
cмесь Бурже (сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Nа);
смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

2 этап - отсутствие эффекта, а также эндоскопические признаки эзофагита 1 степени

назначение прокинетиков и/или антисекреторных препаратов (H2-блокаторов): ранитидин 150 мг 2 раза в день, фамотидин 40-80 мг в сутки.

3 этап - отсутствие эффекта и сохранение клинических симптомов

Блокаторы протонного насоса (омепразол, ланзопрозол, рабепразол по 40 мг в сутки (в 3 часа дня) с повышением дозы 40 мг – 2 раза в сутки. Возможно до 140 мг.
Комбинация Н2-блокаторов и прокинетиков
Комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
Длительность терапии 4-8 недель

Лечение при выраженных эрозивно-язвенных поражениях

1 этап: блокаторы протонного насоса
2 этап: после получения клинического эффекта постепенно переводят на прием Н2-блокаторов или прокинетиков.
Лечение в течение 8-12 недель

Фармакологический эффект прокинетиков

повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс уменьшают внутрижелудочное давление


блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон - мотилиум). Домперидон назначается по 10 мг 4 раза в день.
При наличии эрозивного эзофагита дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразола 20 мг на ночь, омепразол по 20 мг 2-3 раза в день).
Длительность лечения эрозивного эзофагита не менее 8 недель; при заживлении эрозий поддерживающая терапию домперидоном (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10-20 мг/сут, омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.

Показания к оперативному лечению

повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, формирование синдрома Баррета

 ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ У БЕРЕМЕННЫХ

 Особо важное значение изменение образа жизни.
На следующем этапе - "невсасывающиеся" антациды (маалокс, фосфалюгель, сукральфат и др.).
В случае рефрактерности лечения Н2-блокаторы (ранитидин или фамотидин).
Нежелательно применение омепразола, метоклопрамида                       

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 Н2-блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (ранитидин по 150 мг 2    раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низатидин по 150 мг 2 раза в   день)
Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) по 20 мг утром натощак;

Пищевод Баррета

- одно из осложнений ГЭРБ развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного сквамозного эпителия нижней части пищевода специализированным ЦЭ, из-за чего возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода.

Диагностика ПБ

Рентгенологическое исследование - стриктура в средней части пищевода, язва Барретта и большая хиатальная грыжа.
Эндоскопическое исследование с биопсией: характер Z-линии - зубчатой линии (место перехода сквамозного эпителия пищевода в ЦЭ желудка с короткими включениями желудочной слизистой в дистальной части пищевода


Хромоэзофагоскопия - селективное окрашивание метаплазированной слизистой. Раствор Люголя селективно окрашивает сквамозный эпителий.
Цитологическое исследование - наличие бокаловидных клеток в материале, полученном с поверхности подозрительного участка.  

Тактика ведения пациентов с ПБ

Поиск дисплазии эпителия пищевода.
При отсутствии дисплазии лечение БПН под контролем динамики симптомов (эндоскопия через год).


При дисплазии низкой степени БПН (омепразол 40 мг, рабепразол 20 мг в сутки) на 8-12 недель с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца.
При сохранении дисплазии низкой степени продолжить постоянный прием БПН с контрольным гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев.
Ежегодно эндоскопические и гистологические исследования.

При дисплазии высокой степени

Решение вопроса о проведении эндоскопического или хирургического лечения (резекция).

Эндоскопическое лечение

Лазерная или фотодинамическая коагуляция участков метаплазированного эпителия
Может приводить к восстановлению нормального многослойного плоского эпителия.
Должно сопровождаться приемом БПН.