урология. Гематурия, ее виды. Диагностическое значение этого симптома. Методы обследования. Тактика врача
 Скачать 335.81 Kb.
|
1 2 Гематурия, ее виды. Диагностическое значение этого симптома. Методы обследования. Тактика врача. Гематурия — это присутствие эритроцитов в моче. Различают микрогематурию (эритроцитурию - цвет мочи визуально неизменен, а наличие крови в ней устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи) и макрогематурию (содержание крови в моче значительное, и она приобретает различной интенсивности красный цвет) Виды макрогематурии: инициальная (начальная) - кровью окрашена только первая порция мочи, остальная моча нормального цвета. Наблюдается при повреждениях и заболеваниях уретры терминальная - кровь визуализируется только в последней порции мочи, начальные порции ее обычного цвета. Наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы; тотальная - моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания. Наиболее часто она имеет место при опухолях почек мочеточников и мочевого пузыря, геморрагическом цистите Применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три сосуда. Если моча окрашена кровью только в первом, то речь идет об инициальной гематурии, наличие крови только в третьем стакане говорит о терминальной гематурии. При тотальной гематурии все три порции мочи окрашены кровью. Цистоскопия (может выявить патологию мочевого пузыря, являющуюся источником гематурии (опухоль, камни, геморрагический цистит), или наличие крови, выделяющейся из устья одного из мочеточников. Узи (диагностика патологии) МСКТ (диагностика источника кровотечения) Диагнстическое значение: определение патологии и источника гематурии. Тактика врача: тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения. - При значительной потерей крови, то больному необходимо вводить кровеостанавливающие препараты и средства, повышающие свертываемость крови. - При воспалительных заболеваниях проводится медикаментозное лечение антибактериальными, противовоспалительными препаратами, назначается дезинтоксикационная терапия. - Оперативное лечение - является окончательная остановка кровотечения. Если к кровотечению привела травма почки - ушивание кровоточащего сосуда, резекцию почки или нефрэктомию. При опухолях проводят резекцию или удаление пораженного органа. При опухоли мочевого пузыря возможно проведение эндоскопического лечения — трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью. Характеристика болевого синдрома при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мужских половых органов. Боли при заболеваниях почек локализуются в поясничной области с иррадиацией вниз, в сторону живота по ходу мочеточника, в половые органы по внутренней поверхности бедра. Они могут быть острыми или тупыми, возникают внезапно. В большинстве случаев боли носят односторонний характер, однако могут беспокоить и с обеих сторон, несмотря на то, что поражена только одна почка. Это связано с рефлекторным характером боли в области здоровой почки или с двусторонним патологическим процессом. Боли при заболеваниях мочевого пузыря локализуются в надлобковой области. Они могут быть постоянными, не зависящими от акта мочеиспускания, или периодическими, возникающими в связи с мочеиспусканием. Боль в мочевом пузыре может быть связана с перерастяжением его стенки при острой задержке мочеиспускания, воспалении стенки мочевого пузыря или паравезикальной клетчатки, камнях и инвазивных формах злокачественных новообразований. Обусловленные постепенным увеличением количества остаточной мочи, болевые ощущения сводятся к чувству тяжести в надлобковой области. При острой задержке мочеиспускания боли в нижних отделах живота и в надлобковой области носят острый, распирающий характер. Боли при заболеваниях наружных половых органов локализуются в соответствующей половине мошонки и иррадиируют по ходу семенного канатика в область поясницы. Умеренные ноющие боли в области мошонки без иррадиации чаще всего связаны с невоспалительными заболеваниями (варикоцеле и гидроцеле). Боли в половом члене обычно свидетельствуют о его воспалении (кавернит, баланопостит) или травме с разрывами белочной оболочки (перелом полового члена). Стойкие сильные боли могут наблюдаться при длительной эрекции, не связанной с сексуальным возбуждением, - приапизме. Расстройство мочеиспускания (дизурия), их виды. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, острый и хронический цистит, туберкулез органов мочевыделительной системы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит). Странгурия - затрудненное болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся частыми позывами на мочеиспускание (Встречается чаще при камнях мочевого пузыря, при местно-распространенных формах рака предстательной железы и мочевого пузыря, при тяжелых формах острого цистита). Ишурия - задержка мочеиспускания (острая (проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота) и хроническая (больной мочится с трудом вялой ослабленной струей, при этом в мочевом пузыре сохраняется так называемая остаточная моча. Количество ее может быть от 50-100 мл до 1,5-2 л). Изменения количественного характера: Энурез - недержание мочи. Полиурия - увеличение количества суточной мочи до 2-3 л и более. Олигурия - уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл. Анурия - полное прекращение выделения мочи или выделение не более 50 мл мочи в сутки. Никтурия обозначает преобладание ночного диуреза над дневным из-за выделения жидкости, которая накопилась в организме за время бодрствования. Почечная колика. Причины. Характеристика болевого синдрома. Патогенез. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Почечная колика — синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, возникает при внезапном нарушении оттока мочи по мочеточнику из лоханки, что ведет к повышению давления в полостной системе почки. Боль при почечной колике возникает внезапно, имеет интенсивный характер, локализуется в поясничной области и подреберье, распространяется вниз по ходу мочеточника, в область паха, наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, учащенным и болезненным мочеиспусканием (при расположении конкремента в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника). Основными причинами почечной колики являются камни лоханки и мочеточника, сгустки крови и слизи, некротические ткани, то есть патологические состояния, которые сопровождаются остро наступившей непроходимостью мочеточника. Диф.диагностика: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, острая непроходимость кишечника; поражение нижних мочевыводящих путей (цистит, у мужчин – простатит и уретрит) Диагностика: УЗИ почек и мочевыводящих путей, урография или компьютерная томография, обзорный рентгеновский снимок живота и экскреторная урография. Неотложная помощь: вызвать врача; обеспечить покой, лучше уложить в постель, быть рядом, успокаивать, не передвигать без необходимости.; определить сторону и место, где боль имеет интенсивный характер; контролировать температуру; положить грелку на область поясницы или наполнить ванну водой; укол спазмолитических и обезболивающих препаратов: ношпа, баралгин, кетан, цистенал, папаверин. Пиелонефрит. Этиопатогенез острого пиелонефрита. Патанатомия. Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата. Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть эндогенные (внутренние) или экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла Микроорганизмы проникают в почку тремя путями: уриногенный (urina - моча, чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии. Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Ряд микроорганизмов обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур - фимбрий. гематогенным путем, то есть с током крови, и вызывают в ней нарушение микроциркуляции и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Предрасполагающими к развитию гематогенного пиелонефрита факторами могут быть: расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока мочи. Занесенные кровью микроорганизмы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, приводя к воспалительным изменениям сосудистой стенки, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг образовавшихся инфекционных тромбов развивается воспалительный процесс. Местными факторами являются нарушение кровоснабжения почки и нарушение уродинамики верхних мочевых путей (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, травмы, сужения мочеточников, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.) Патанатомия: При остром пиелонефрите в разгар заболевания обнаруживаются полнокровие и лейкоцитарная инфильтрация лоханки и чашечек, очаги некроза слизистой оболочки, картина фибринозного пиелита. Межуточная ткань всех слоев почки отечна, инфильтрирована лейкоцитами; нередки множественные милиарные абсцессы, кровоизлияния. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из спущенного эпителия и лейкоцитов. Процесс имеет очаговый или диффузный характер. Почка увеличена, ткань набухшая, полнокровная, капсула легко снимается. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутной мочой или гноем, их слизистая оболочка тусклая, с очагами кровоизлияний. На разрезе почечная ткань пестрая, желто-серые участки окружены зоной полнокровия и геморрагии, встречаются абсцессы. Классификация острого пиелонефрита. Клиника, диагностика и принципы лечения острого обструктивного пиелонефрита. Классификация: - первичный (развивается на фоне полного здоровья почек) - вторичный (ему предшествует другое заболевание почек или мочевыводящих путей) Стадии: - серозное - гнойное Клиника: почечная колика, характеризующаяся возникновением сильнейшего болевого синдрома в пояснице повышение температуры тела до 39-40 градусов, сильная головная боль, чувство сухости во рту, тошнота, рвота, общая слабость и другие симптомы интоксикации. Диагностика: Общий анализ крови –увеличение лейкоцитов и СОЭ. Общий анализ мочи – появляются множественные лейкоциты в поле зрения, в большом количестве обнаруживаются бактерии. Биохимический анализ крови – увеличение С-реактивного белка и фибриногена. Посев мочи на определение бактериальной флоры и чувствительности к антибиотикам. УЗИ почек позволяет визуализировать патологические изменения (сужения просвета, камни) в почках, чашечно-лоханочном комплексе и в мочеточниках. Рентген с контрастным веществом – «золотой стандарт» для диагностики обструктивного пиелонефрита. Данный метод отлично подходит для оценки оттока мочи из чашечно-лоханочной системы. В ряде случаев может быть показана ретроградная цистоуретерография. КТ и МРТ позволяют оценить структуру почек, а также обнаружить опухоли, способные сдавливать мочеточник и нарушать отток мочи. Лечение: В первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки. Восстановить проходимость мочеточника можно путем его катетеризации или стентирования. При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию. Дальнейшее лечение заключается в назначении антибактериальной (широкого спектра - фторхинолоны (ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефиксим), аминогликозиды (гентамицин)) и симптоматической терапии, соблюдении постельного режима, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и употреблении большого количества жидкости. Классификация, клиника, диагностика и принципы лечения больных с хроническим пиелонефритом. Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Классификация: Пиелонефрит по характеру течения классифицируют на: острый хронический В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит бывает: двухсторониий односторонний В зависимости от того, каким образом произошло проникновение инфекционного агента: восходящий вариант (встречается чаще) нисходящий вариант (встречается реже) В зависимости от условий возникновения воспалительного процесса: первичный вторичный По проходимости мочевыводящих путей выделяют пиелонефрит: обструктивный необстркутивный Клиника: Интоксикационный синдром. Озноб без повышения температуры, астения. Слабая непостоянная лихорадка, чаще в вечернее время. Болевой синдром. Присутствует в стадии активного воспаления. Обычны боли в поясничной области и боках. Боли не зависят от положения тела. Синдром артериальной гипертензии. Если заболевание не излечено уже длительное время, то симптомы пиелонефрита усилятся за счёт артериальной гипертензии, которая сопутствует хроническому пиелонефриту более чем у половины пациентов. Отёчный синдром. Вообще исключает пиелонефрит, но может указывать на одновременное течение пиелонефрита с гломерулонефритом. Нарушение ритма отделения мочи. Делится на поллакурию (то есть, частота мочеиспускания увеличивается) и никтурию, когда почти весь суточный объём мочи выделяется по ночам. Патологические изменения в общем анализе мочи. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит часто является причиной развития анемии. Диагностика: обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон. экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, сужение и вытянутость чашечек, позднее - деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек. ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН) преднизолоновый тест - применяется для выявления скрытого пиелонефрита Лечение: - устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения; Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания - нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др. - проведение этиотропной антибактериальной терапии; Для лечения применяют полусинтетические пенициллины (Ампициллин), цефалоспорины (цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин), фторхинолоны (Левофлоксацин), а также химиопрепараты. - назначение иммунокорригирующих средств. Этиология и патогенез МКБ. Патанатомия. Мочекаменная болезнь - патология обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, имеет наследственный характер и определяется наличием одного или нескольких камней органов мочевыделительной системы. Этиология (Каузальный генез). Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопатии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др. Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды. Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей и тд. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса. Риск камнеобразования значительно увеличивается при наличии в организме одновременно нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов. Патогенез (формальный генез). усиленной преципитации-кристаллизации; формирования матрицы - ядрообразование; В первой гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркивают значение перенасыщения мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов. Такой механизм, очевидно, преобладает в ряде случаев (цистинурия, уратурия, трипельфосфатная кристаллурия и т.д.). Однако этим нельзя объяснить происхождение оксалатно-кальциевого камнеобразования, при котором экскреция основных камнеобразующих компонентов практически не повышена. Матричная гипотеза камнеобразования основана на предположении, что ряд органических субстанций вначале формирует ядро, на котором в дальнейшем происходит рост камня вследствие преципитации кристаллов. К таким субстанциям относят мочевой микроглобулин, коллаген, мукопротеиды и т.д. Виды мочевых камней: Ураты - камни, состоящие из солей мочевой кислоты, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные. Образуются при кислой реакции мочи. Фосфаты - конкременты, состоящие из солей фосфорной кислоты, сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией. Образуются в щелочной моче. Оксалаты - состоят из кальциевых солей щавелевой кислоты, как правило, темного цвета, почти черные с шиповатой поверхностью, очень плотные. Образуются в щелочной моче. Редко встречаются цистиновые, ксантиновые, холестериновые конкременты. Смешанные камни - самый распространенный вид конкрементов. Клиника, диагностика и лечение камней почек и мочеточников. Камни почек Заболевание проявляется болями в пояснице, появлением крови в моче, возможно самостоятельное отхождение камней с мочой. Боли носят тупой, ноющий характер, но могут быть острыми. Чаще боли бывают с одной стороны. Если камни есть в обеих почках, то боли будут возникать одновременно или поочередно с обеих сторон. Характерна связь болей с движением, изменением положения тела. Кровь в моче появляется обычно после сильной боли или после физической нагрузки, ходьбы. После сильного приступа боли также могут отходить камни. Камни мочеточника Смещаясь из почки, камень попадает в мочеточник. Боль при этом переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро. Если камень располагается в нижней части мочеточника, то больной испытывает частые беспричинные позывы на мочеиспускание. Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, что вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые быстро распространяются на соответствующую половину живота. Боль может продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Больной при этом ведет себя беспокойно, не может найти удобного положения. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Если после приступа колики камень не отошел, то приступ может повториться. Обычно по окончании приступа появляется кровь в моче. Диагностика: общий анализ мочи, УЗИ и рентген органов мочевыделительной системы. Лечение: Консервативное лечение проводится при небольшом размере камня и отсутствии осложнений заболевания. Оно включает в себя правильную диету и прием лекарственных препаратов (ликвидация боли и воспаления, и для профилактики осложнений). Большие камни почек удаляются только на операции. Камни мочеточника обычно удается низвести в мочевой пузырь и удалить эндоскопически. Часто оказывается эффективным метод дистанционной литотрипсии — дробление камня электромагнитными волнами. Эта методика наиболее предпочтительна, так как легче всего переносится больными. К сожалению, раздробить камни таким образом удается не всегда. Опухоли почки и почечной лоханки. Классификация. Клиника, диагностика и лечение. Опухоли почки Классификация: Светлоклеточный Папиллярный Хромофобный Собирательных трубочек Неклассифицируемый Клиника: Ренальные - гематурия, болевой синдром (умеренная, тупая, периодическая или усиливающаяся), пальпируемая опухоль Экстраренальные – интоксикация (похудение, анемия, эритроцитоз), гипертензионный синдром, симптоматическое варикоцеле (расширение вен). Диагностика: УЗИ, допплеровское исследование, МСКТ, МРТ, экскреторная урография (позволяет определить хар-р объемного процесса и отличить опухоль от кисты), ангиография. Лечение: Хирургическое: -Радикальная нефрэктомия (удаление почки + околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, и регионарных лимфатических узлов) -Резекция почки (если она единственная) Иммунотерапия -Интерферон альфа (при светлоклеточном раке) -Интерлейкин 2 Химиотерапия Высокий уровень гликопротеина Р (белок множественной лекарственной устойчивасти), резистентность к большинству химиопрепаратов. Радиотерапия Таргетная терапия Опухоли почечной лоханки Классификация: первичные опухоли лоханки (развиваются из уротелия) и вторичные опухоли лоханки (прорастание или метастазирование опухолевого процесса из соседних органов и тканей); доброкачественные (встречаются реже) и злокачественные Клиника: гематурия, реже постоянные тупые боли в поясничной области на стороне поражения Диагностика: УЗИ БП и забрюшинного пространства, МСКТ, МРТ, экскреторная урография, ангиография. Лечение: лапароскопическая нефруретерэктомия, нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря в зоне устья удаленной почки, уретеропиелоскопия Опухоли мочевого пузыря. Классификация. Клиника, диагностика и лечение. Раки переходно-клеточные. Классификация: поверхностные опухоли низкой стадии и высокостадийный инвазивный рак. Клиника: гематурия, дизурия, боли над лоном, пальпируемая опухоль. Диагностика: УЗИ БП, МСКТ, МРТ, экскреторная урография, цистоскопия. Лечение: хирургическое - резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия. Химиотерапия – внутрисистемная/внутрипузырная Аденома простаты. Клинические стадии и симптоматика. Осложнения. Диагностика и лечение больных аденомой предстательной железы. Стадии: Первая стадия – Учащается мочеиспускание, особенно ночью, иногда до 5-8 раз. Струя мочи становится вялой, мочеиспускание затрудненным, чтобы опорожнить пузырь, приходится натуживаться. Возможно недержание мочи во время сна вследствие произвольного расслабления наружного сфинктера уретры. Полное опорожнение пузыря достигается благодаря компенсаторной функции мышечной стенки (детрузора) мочевого пузыря. Функция почек обычно не нарушена. Продолжительность первой стадии от 1 до 12 лет. Вторая стадия – чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию учащены. Часто в утренние часы приходится мочиться в 2-3 приема. Струя становится отвесной, прерывается каплями, вынужден тужиться, что может привести к образованию грыжи или выпадению прямой кишки. При гипертрофии стенки пузыря образуется грубая складчатость, препятствующая притоку мочи из верхних мочевыводящих путей, из-за чего она застаивается в мочеточниках и почках. Постепенно наступает истончение, атония мышечных волокон детрузора. Свободная от мышечных волокон часть стенки мочевого пузыря вытягивается, образуя мешки - ложные дивертикулы мочевого пузыря. Остаточная моча составляет 100-200 мл, а иногда до литра и более. Развиваются признаки нарушения функции почек: сухость во рту, повышенная жажда и др. Третья стадия – Количество остаточной мочи увеличивается до 1,5-2 литров. Мочевой пузырь резко растянут, его контуры просматриваются в виде шаровидной или овальной опухоли, доходящей до пупка и выше, его чувствительность снижается, и больные ошибочно полагают, что наступило улучшение. Ночью, а затем и днём моча периодически или все время выделяется непроизвольно, каплями из переполненного мочевого пузыря - парадоксальная ишурия. Появляются вызванные нарушением работы почек полная потеря аппетита, слабость, жажда, сухость во рту, тошнота запоры - хроническая почечная недостаточность. При отсутствии адекватной терапии больные умирают от уремии. Осложнения: Острая задержка мочи в I и II стадии заболевания провоцируется длительным воздержанием от мочеиспускания, запорами, поносом, переохлаждением, приемом алкоголя (включая пиво), переутомлением, психическими стрессами, катетеризацией мочевого пузыря. После выведения мочи катетером мочеиспускание может восстановиться, либо формируется хроническая задержка мочеиспускания. Гематурия (кровь в моче) обусловлена повреждением варикозно расширенных вен в области шейки мочевого пузыря при повышении в нем давления мочи или камнями мочевого пузыря, когда она возникает после ходьбы, физической нагрузки. Камни мочевого пузыря образуются в результате застоя в нем мочи. Дивертикулы мочевого пузыря (ложные), гидронефроз, цистит, пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность. Хронический простатит при ДГПЖ у 70% пациентов. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Диагностика: При пальцевом ректальном исследовании простата обычно симметрично увеличена, хотя возможна и асимметрия, со сглаженной продольной бороздкой, эластической консистенции, безболезненная. Общие анализ крови, биохимический анализ крови, ПСА (простатспецифический антиген) для исключения Рака предстательной железы. Анализ мочи. УЗИ простаты трансабдоминальное: объем мочевого пузыря, толщина стенок детрузора, камни, выпячивания, опухоли мочевого пузыря, поражение верхних отделов мочевыводящих путей - мочеточники, почки, объем остаточной мочи, размер и форма предстательной железы. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) Экскреторная урография позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Цистоскопия: увеличенные доли предстательной железы, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. При наличии камней их обнаруживают визуально. Рентгенологические методы показаны только при инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, расширении чашечно-лоханочной системы почек, камнях и дивертикулах мочевого пузыря. Лечение В I стадии лечение обычно консервативное (a-адреноблокаторы действуют симптоматически, расслабляя мышечный компонент простаты и уретры, ингибитор 5 a-редуктазы финастерид используется при размерах простаты более 40 мл). Во II стадии при отсутствии эффекта от консервативного - оперативное лечение. В III стадии только хирургическое лечение (простатэктомия, катетеризация мочевого пузыря при невозможности операции). Клиника, диагностика и лечение рака предстательной железы. Роль профосмотров в ранней диагностике рака простаты. Клиника: на ранних стадиях не проявляется. Боль в костях при метастазах в них, симптом сдавления спинного мозга при метастазах в позвоночник, симптом обструкции мочевых путей и раздражение мочевого пузыря (при прорастании мочеиспускательного канала) Диагностика: Скрининг, ПСА (простат-специфический антиген (опухолевый маркер) – норма 4 нг/мл), пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ (выявление гипоэхогенных участков), трансректальная биопсия (10-12 точек), МРТ, КТ, сканирование костей. Лечение: активное наблюдение, радикальная простатэктомия, лучевая терапия, гормональная терапия, комбинированное Этиология и патогенез субренальной острой почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно развившееся нарушение функций почек в результате действия целого ряда экзогенных и эндогенных факторов, характеризующееся потенциально обратимым циклическим течением. Постренальная (экскреторная/субренальная) ОПН связана с нарушением оттока мочи из почек или единственной почки. Чаще всего непроходимость мочеточников вызывают камни, опухоли, уретерит, рак мочевого пузыря и новообразования органов малого таза, приводящие к обструкции верхних мочевых путей. Причинами постренальной ОПН могут быть ятрогенные повреждения (лигирование обоих мочеточников или мочеточника единственной почки), уретериты, периуретериты, забрюшинный фиброз. Клиника и диагностика острой почечной недостаточности по стадиям клинического течения. Принципы лечения. В течении острой почечной недостаточности выделяют четыре периода: 1) начальный, шоковый (продолжаться от нескольких часов до 2-3 сут - прежде всего, резкое снижение диуреза до полной анурии); 2) олигоанурический (развивается на 3 сутки, длится 5-15 сут - моча обычно кровянистая, с массивным осадком, при микроскопии которого обнаруживают эритроциты, густо покрывающие все поле зрения, и множество пигментированных цилиндров, плотность мочи низкая); 3) восстановления диуреза и полиурии (увеличение диуреза до 400-600 мл – сопровождается повышением азотемии, отчетливой гиперкалиемией); 4) выздоровления (длится более полугода - нормальная концентрация способность и адекватный диурез). Диагностируется по отсутствию мочи в мочевом пузыре, УЗИ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек, рентген, КТ. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ренальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма). Если катетер удается свободно ввести в почечную лоханку и моча по нему не выделяется, то это указывает на преренальную или ренальную формы анурии. Лечение: При постренальной острой почечной недостаточности ведущими в лечении являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, раннее оперативное пособие в виде пиелоили нефростомии. При аренальной, преренальной и ренальной формах острой почечной недостаточности лечение должно осуществляться в почечном центре, оснащенном аппаратурой для гемодиализа. При обструкции мочеточников, обусловленной злокачественным новообразованием в малом тазу или забрюшинном пространстве, проводят срочную пункционную нефростомию. Классификация, клиника и диагностика хронической почечной недостаточности по стадиям клинического течения. Хроническая почечная недостаточность - синдром, обусловленный постепенной гибелью нефронов в результате прогрессирующего заболевания почек. Классификация: Латентная стадия хронической почечной недостаточности обычно клинически не проявляется, характеризуется нормальным содержанием в плазме крови креатинина и мочевины, достаточным диурезом и высокой относительной плотностью мочи. Отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-50 мл/мин, снижается процент реабсорбции воды в канальцах до 99 %, снижается секреторная активность канальцев. Клиника - боли в поясничной области, периодические подъемы температуры тела, дизурия, общая слабость, утомляемость. Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности. Компенсированной эта стадия называется потому, что, несмотря на нарастание почечной деструкции и уменьшение количества полноценно функционирующих нефронов, в плазме крови не повышаются основные показатели белкового обмена - содержание креатинина и мочевины. Клиника – жалуются на постоянную слабость, повышенную утомляемость. Увеличение суточного выделения мочи сопровождается сухостью кожных покровов, жаждой, снижением аппетита, тошнотой, повышенной раздражительностью, нарушением сна. Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности характеризуется полиурией, суточное количество мочи увеличивается до 2-2,5 л, снижается осмолярность мочи, преобладает ночной диурез. Интермиттирующая стадия. При интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности имеется стойкое повышение уровня креатинина до 0,3-0,4 ммоль/л, а мочевины выше 10,0 ммоль/л. Именно это состояние часто рассматривают как «почечную недостаточность», при которой ярко выражены клинические проявления в виде жажды, сухости и зуда кожного покрова, слабости, тошноты, отсутствия аппетита. Клиника – 2 только более выражена. Терминальная стадия. Несвоевременное обращение за медицинской помощью или нарастание хронической почечной недостаточности в силу других обстоятельств неизбежно приводит к конечной стадии, проявляющейся тяжелыми, необратимыми изменениями в организме. Диагностика: радионуклидные методы, определяющие эффективный почечный кровоток, ультразвуковые методы допплерографии и экскреторная урография. Лечение. латентная фаза хронической почечной недостаточности может многие годы существенно не отражаться на общем состоянии больного и не требовать специальных лечебных мероприятий. Весьма эффективным методом коррекции при почечной недостаточности считается энтеросорбция. Энтеросорбент (полифепан) рекомендуют принимать внутрь в дозе 30-60 г/сут с небольшим количеством воды до еды в течение 3-4 недель. Больным с хронической почечной недостаточностью для устранения гиперкалиемии необходимо назначать слабительные средства: сорбит, вазелиновое масло, ревень, препятствующие всасыванию калия в кишечнике и обеспечивающие его скорейшее выведение; очистительные клизмы с 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Современные методы лечения терминальной стадии ХПН. Основные методы лечения больных с терминальной ХПН гемодиализ (Аппарат «искусственная почка», используемый для гемодиализа, включает систему подготовки и подачи диализирующего раствора, экстракорпоральный контур кровообращения с насосом для инфузии гепарина натрия, одноразовый диализатор) перитонеальный диализ (заключается во введении в брюшную полость диализирующего раствора через перитонеальный катетер. Роль полупроницаемой мембраны, удаляющей азотистые шлаки и электролиты, выполняет брюшина. Ультрафильтрация происходит под действием осмотического градиента за счет диализирующих растворов с высокой концентрацией глюкозы) трансплантация почки (плановые и урогенные показания: Плановую пересадку почки производят как альтернативу хроническому гемодиализу. Ургентная ситуация для трансплантации возникает при невозможности продолжения гемодиализа (утрата сосудистого доступа, противопоказания к перитонеальному диализу, осложнения, ведущие к неэффективности гемодиализа) К абсолютным противопоказаниям к пересадке почки относятся плохо поддающиеся лечению заболевания реципиента (онкологическая патология в поздних стадиях, ВИЧ-инфекция, сепсис, декомпенсированная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, цирроз печени, туберкулез). Нефрогенная гипертония и ее виды. Диагностика и принципы лечения. Нефроптоз и НГ. Нефрогенная артериальная гипертензия - повышение артериального давления, обусловленное заболеванием почек и почечных сосудов. Классификация: 1) паренхиматозную, возникающую в результате одно или двустороннего поражения почечной паренхимы диффузного характера, наблюдаемую при гломеруло- и пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе, поликистозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных, системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе; 2) вазоренальную, обусловленную сужением почечных сосудов вследствие атеросклеротического стеноза почечной артерии, фибро-мускулярной дисплазии почечной артерии, тромбоза, эмболии и аневризмы почечной артерии, аномалий развития почечных сосудов и аорты; 3) смешанную - следствие поражения почечной паренхимы и изменений почечных сосудов при нефроптозе, опухолях, кистах почек, сочетаниях аномалий почек и их сосудов. Диагностика: урографии, биопсии почки и ренографии радиоизотопной. Лечение: медикаментозная терапия, основная задача, которой направлена на нормализацию артериального давления и терапию почечного заболевания: Диуретики тиазидовые, андреноблокаторы — помогают восстановить и нормализовать работу почечных клубочков, нормализовать скорость фильтрации; Гипотензивные препараты — помогают укрепить функцию почек, а также восстановить и защитить всю почечную систему от негативного воздействия и воспалений; Гемодиализ — применяют исключительно на терминальной стадии патологии, а также назначается препараты для улучшения иммунной системы. В перерыве между гемодиализом больной принимает гипотензивные препараты. При неэффективности операция и инвазивная терапия – применяют баллонную ангиопластику, катетер вводят в артерию, баллон раздувается и сосуды расширяются. При помощи небольшого микропротеза предотвращается сужение сосуда. Хирургическое вмешательство применяется для сохранения органа, в тяжелых случаях выполняют нефректомию и пересадку почки. Нефроптоз (опущение почки) - состояние, при котором почка смещается из своего ложа и ее подвижность при перемене положения тела увеличена. Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии: I стадия - на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия - в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место; III стадия - почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза. Диагностика: лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки, если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги. Экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении. Лечение: Консервативным - В начальных стадиях рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. ЛФК (укрепление мышц передней брюшной стенки), спазмолитики и анальгетики. Оперативным - нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Клиника, диагностика и лечение закрытых и открытых повреждений почек. Закрытые овреждения почек – автодорожная, падение с высоты, спортивная, бытовая, криминальная. Классификация • I степень: ушиб почки, подкапсульная гематома • II степень: ненарастающая периренальная гематома, разрыв паренхимы глубиной <1 см • III степень: кортикальный разрыв почечной паренхимы глубиной >1 см, не проникающий в полостную систему почки • IV степень: кортикомедулярный разрыв в собирательную систему почки, или повреждение сегментарных сосудов или тромбоз сосудов • V степень: размозжение почки и отрыв почечной ножки Клиническая картина. частое проявление — гематурия. Боли в животе, слабость, шок — другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Диагностика • УЗИ - признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) • Экскреторная урография наиболее информативна, однако она противопоказана при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст • в/в урография (состояние почечной паренхимы, отсутствие ф-ии почки, прохождение контраста за пределы почки) • КТ (особенно с контрастированием) достоверно определяет повреждения паренхимы. «золотой стандарт» • МРТ (при аллергии на йод или когда результаты КТ неоднозначны) • ангиография (при повреждении сосудов, когда не доступна КТ) Лечение. Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжёлых случаях (нестабильная гемодинамика) требуется хирургическое вмешательство: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия.В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию. Открытые повреждения почек — огнестрельные ранения, колото-резаные раны. Клиническая картина: чаще всего шоковое состояние, гематурия и наличие мочи в ране Диагностика: эскреторная урография, УЗИ Лечение — хирургическое: нефрэктомиюя, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию. Консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты. Клиника, диагностика и лечение закрытых и открытых повреждений мочевого пузыря. Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения, при этом закрытые травмы делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные • Внутрибрюшинные повреждения возникают вследствии сдавления области наполненного или перполненного мочевого пузыря, при этом происходит повышение давления внутри пузыря и разрыв • Внебрюшинные повреждения возникают только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно Открытые травмы в большинстве случаев представляют собой огнестрельные или колото-резанные раны. Степени: Гематома (ушиб, интрамуральная гематома) Разрыв (частичное повреждение стенки) Разрыв (экстраперитонеальный (<2 см) Разрыв (экстра- (>2см) или интраперитонеальный (<2 см) разрыв стенки мочевого пузыря) Разрыв (интраперитонеальный (>2см) Разрыв (интра- или экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря с распространением в зону шейки мочевого пузыря или треугольника Льето) Клиническая картина • Гематурия • Анурия • Повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей • При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц Диагностика. - цитоскопия - ретроградная цистография (обычная или КТ – 350мл контраста) – «золотой стандарт». Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза) Лечение: Экстра- Установка уретрального катетера (заживление 10дн-3нед). При повреждении шейки, наличии костных отломков может потребоваться хирургическое лечение: проводят лапаротомию, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия. Интра- всегда хирургическое лечение. Травмы уретры: закрытие и открытие. Причины и механизмы травмы уретры. Закрытые: ушиб уретры; надрыв (неполный разрыв) – повреждены не все слои мочеиспускательного канала; полный разрыв – повреждены все слои уретры и просвет ее сообщается с окружающими тканями; перерыв уретры (отрыв) – канал разорван на 2 части; размозжение. Открытые: ушиб, касательное и слепое ранение без повреждения всех слоев стенки уретры; касательное, слепое и сквозное ранение с повреждением всех слоев у стенки мочеиспускательного канала; перерыв (отрыв); размозжение.  1 2 |