Лекция Гестозы. Гестоз патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия и профилактика Гестоз Генерализованный сосудистый спазм

Название	Гестоз патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия и профилактика Гестоз Генерализованный сосудистый спазм
Анкор	Лекция Гестозы.ppt
Дата	17.05.2017
Размер	335 Kb.
Формат файла
Имя файла	Лекция Гестозы.ppt
Тип	Документы #7785
Категория	Медицина

Гестоз: патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия и профилактика

Гестоз

Генерализованный сосудистый спазм

Нарушение перфузии жизненно важных органов

Расстройство функции ЦНС, почек, печени и фетоплацентарной системы

Полиорганная недостаточность

Частота гестоза в России -25%

Частота гестоза в структуре материнской смертности - 12-15%

Частота перинатальной смертности при гестозе - 18-30 %0

Частота перинатальной заболеваемости при гестозе - 650-780%0

Особенности клинического течения гестозов в настоящее время

Преобладание моносимптомных форм гестоза ( 35%)

Раннее начало заболевания (до 28 недель)

Раннее начало фетоплацентарной недостаточности (53%)

Этиологические теории гестоза

Кортико-висцеральная

Эндокринная

Иммунологическая

Плацентарная

Генетическая

Тромбофилии

Нейроспецифические белки плода

Основные факторы риска развития гестоза

Экстрагенитальная патология

Первородящие моложе 18 и старше 30 лет

Наличие гестоза при предыдущей беременности

Рождение детей с СЗРП, перинатальные потери

Многоплодная беременность

Неблагоприятные социальные условия

Угрожающий выкидыш в I триместре беременности

Терминология

Российская Федерация - гестоз

(водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия)

США - преэклампсия

Великобритания - гипертензия, индуцированная беременностью

Стадии гестоза

Доклиническая - диагностика возможна в конце I - начале II триместров беременности (с помощью иммунологических, биохимических и ультразвуковых методов)

Клиническая

(диагностируется в конце II - начале III триместров беременности)

Средние численные значения ОПСС при гестозе

Неосложненная беременность –

1200 дин с см -5

Легкая степень гестоза - 1500 дин с см -5

Средняя степень гестоза - 1800 дин с см -5

Тяжелый гестоз - более 2000 дин с см - 5

Двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях

В 100 % - развитие среднетяжелых (30%) и тяжелых (70%) форм гестоза

В 100% - раннее (до 28 недель) начало фетоплацентарной недостаточности

В 11% - развитие преэклампсии и эклампсии

Степень повышения показателей ПСС при неосложненной беременности и гестозе

I - ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ИЛИ ЭУКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОНИЖЕННЫМ ОПСС

Начальные нарушения церебрального (9%), почечного (9%), маточного и плодового кровотока (7%)

Начало гестоза - после 36 недель

Степень тяжести гестоза - легкая

II - ЭУКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОВЫШЕННЫМ ОПСС, ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ С НОРМАЛЬНЫМ ОПСС

Умеренные нарушения церебрального кровотока - в 25 %

Нарушения почечного и маточного кровотока - в 30 - 40 %

Нарушения плодового кровотока и ФПН - в 30 %

Степень тяжести гестоза - легкая или среднетяжелая

III - ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОВЫШЕННЫМ ОПСС

Нарушения церебрального кровотока - в 50 %

Нарушения почечного и маточного кровотока - в 90 %

Нарушения плодового кровотока и ФПН - в 70 %

Степень тяжести гестоза - тяжелая, с ранним началом ( 26 - 30 недель )

IV -ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

(повышение ПИ во ВСА > 2,0; ретроградный ток крови в надблоковых артериях)

Течение гестоза - тяжелое

В 100 % случаев - развитие эклампсии

Сроки выявления нарушений материнской гемодинамики

Наличие 2-3 признаков свидетельствует о доклинической стадии гестоза

гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС (ОПСС > 2500 дин.сек.см-5, УИ < 24,7 мл/м2, СИ < 2,4 л/мин/м2);

нарушение маточно-плацентарного кровотока (СДО в маточных артериях > 2,4, в спиральных артериях миометрия > 1,85)

прогрессирующая тромбоцитопения (менее 160 . 109/ л);

гиперкоагуляция (повышение агрегации тромбоцитов до 76%, снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) менее 20 с, гиперфибриногенемия до 4,5 г/л);

снижение уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина до 0,07 ед./ мл, антитромбина III до 63%);

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза

систолическое АД более 150 мм рт ст

диастолическое АД 100 более мм рт ст

протеинурия до 5 г/сутки и более

суточный диурез менее 400 мл

тромбоцитопения (менее 100 . 109/ л)

гипокоагуляция

повышение уровня Д-дедимеров более 0,5 нг/л

повышение активности печеночных ферментов

гипербилирубинемия

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза

гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС (более 2000 дин с см -5);

выраженные нарушения кровотока в почечных артериях (СДО в почечных артериях >2,3);

двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях (СДО в маточных артериях >2,4);

выраженные нарушения мозгового кровотока (ретроградный ток крови в надблоковых артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0);

Объективные симптомы преэклампсии

сухой кашель, покашливание, осиплость голоса (отек носоглотки)

плаксивость, неадекватность поведения, другие признаки расстройства психики

снижение слуха, речевые затруднения

односложность ответов, задержка ответов на вопросы, вялость, апатия

цианоз, тахипноэ, двигательное возбуждение

ознобы, гипертермия

ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТОЗА

эклампсия;

постэкламптическая кома;

кровоизлияние в мозг;

острая почечная недостаточность;

синдром острого повреждения легких (дыхательная недостаточность);

отслойка сетчатки;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

антенатальная гибель плода;

геморрагический шок и ДВС-синдром

HELLP - синдром

Лабораторные признаки:

повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л)

тромбоцитопения (менее 100 000/ л )

снижение уровня антитромбина III

(менее 70%)

гипербилирубинемия.

Острый жировой гепатоз беременных

Лабораторные признаки:

гипербилирубинемия за счет прямой фракции

гипопротеинемия (менее 60 г/л)

не выраженная тромбоцитопения

гипофибриногенемия (менее 2 г/л)

незначительный прирост трансаминаз

Современные принципы терапии гестоза

Госпитализация в крупные родовспомогательные учреждения регионального уровня

Быстрое и бережное родоразрешение

Создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС)

Восстановление функций жизненно важных органов (ИТТ)

Нормализация функции ЦНС

Нефропатия легкой степени тяжести

седативные средства растительного происхождения (валериана, экстракт пустырника)

транквилизаторы (диазепам 5-15 мг в сутки, элениум 10-30 мг в сутки).

Нормализация функции ЦНС

Тяжелый гестоз

Эклампсия – показание к ИВЛ

Задачи ИВЛ

Предупреждение повторных припадков эклампсии

Обеспечение альвеолярной вентиляции

Обеспечение артериальной оксигенации

Длительность ИВЛ более 72 ч

– показание к трахеостомии

Критерии прекращения ИВЛ

стабилизация гемодинамики (АД не более160/90 мм рт.ст.);

отсутствие судорожной готовности;

восстановление сознания;

отсутствие признаков ОРДС;

отсутствие признаков прогрессирования коагулопатии потребления;

темп мочеотделения более 50 мл/час.

Гипотензивная терапия

Легкий и среднетяжелый гестоз

Антагонисты кальция (верапамил, норваск)

Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов: (клофеллин, атенолол)

Вазодилятаторы: (празозин, гидралазин)

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин)

Гипотензивная терапия

Тяжелый гестоз

Гипотензивная терапия проводится одновременно с инфузионно-трансфузионной терапией

Магния сульфат внутривенно не менее 12 г/сут

Нитропруссид натрия

Верапамил или норваск

Инфузионно-трансфузионная терапия При отсутствии кровотечения объем ИТТ не должен превышать 2 л в сутки.

6% и 10% р-ры гидрооксиэтилированного крахмала (400-600 мл)

Свежезамороженная плазма (400-600 мл)

Альбумин (100-200 мл)

Реополиглюкин (400 мл)

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации

Плазмаферез

Hellp-синдром

Острый жировой гепатоз беременных

Ультрафильтрация

Постэклампсическая кома

Отек мозга

Некупирующийся отек легких

Анасарка.

Инструментальный контроль эффективности терапии гестоза

ЦВД ( в пределах 5-10 см вод. ст.);

диурез (не менее 35 мл/ч);

концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25, тромбоциты - не менее 100 . 109/л);

биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

Сроки лечения гестоза и оценка его тяжести

Степень тяжести гестоза на фоне лечения оценивается:

Легкая - каждые 2-3 дня

Средняя - ежедневно

Тяжелая - каждые 2 ч

Родоразрешение через естественные родовые пути

Легкая степень тяжести гестоза при отсутствии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии

Подготовка шейки матки (цервипрост)

Амниотомия

Эпидуральная анестезия

Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода

Показания к кесареву сечению в плановом порядке

Нефропатия средней степени тяжести в сочетании с компенсированной ФПН

Эукинетический или гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС и нарушением кровотока в маточных и почечных артериях при отсутствии эффекта от проводимой терапии

Декомпенсированная ФПН без нарушений плодовой венозной гемодинамики

Показания к кесареву сечению в срочном порядке

Нефропатия тяжелой степени

Декомпенсированная плацентарная недостаточность в сочетании с нарушениями плодовой венозной гемодинамики

Выраженные нарушения мозгового кровообращения

НЕLLP-синдром, ОЖГБ

ОПН

Показания к кесареву сечению в экстренном порядке

Преэклампсия и эклампсия

Преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты

Кровоизлияние в мозг

Отслойка сетчатки

Острая гипоксия плода

Эукинетический тип ЦМГ

«Логимакс» - комбинированный препарат:

метопролол 50мг (кардиоселективный  -1блокатор)

фелодипин 5мг (блокатор кальциевых каналов)

по 1 таблетке 2-3 раза в день

гипотензивный эффект

снижение ОПСС

улучшение периферической перфузии в тканях

не влияет на объемные показатели работы сердца

Гипокинетический тип

«Диротон» (ингибитор АПФ)

По 10 мг 2 раза в день

- гипотензивный эффект

- снижение ОПСС

- повышает объемные показатели работы сердца

Пути снижения частоты и тяжести гестоза

Алгоритм обследования беременных группы высокого риска развития гестоза I этап (до 12 недель):

формирование группы высокого риска развития гестоза

Лечение экстрагенитальной патологии

Алгоритм обследования беременных группы высокого риска развития гестоза

II этап (12-28 недель):

- 12 недель – исследование ЦМГ; допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях

- 16 недель - иследованиеЦМГ; допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях

Профилактические мероприятия в I триместре

Диета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000 кКал/сутки), ограничение жидкости и соли

Прием поливитаминов

Нормализация состояния ЦНС и сосудистого тонуса (фитосборы, Ново-пассит)

Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран (рыбий жир, Эйконол)

Нормализация перекисного окисления липидов (витамин Е)

Лечение экстрагенитальной патологии, решение вопроса о возможности сохранения беременности

Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия

В 12 недель беременности при выявлении нарушений кровотока в маточных (СДО > 2,4) и спиральных (СДО > 1,85) артериях показано назначение курантила (25 мг 3-4 раза в сутки в течение 3 недель)

В 16 недель беременности при сохранении нарушений кровотока в маточных и спиральных артериях показано продолжение профилактики гестоза и ФПН (курантил, или аспирин по 60 мг 1 раз в сутки или трентал по 1 драже 3 раза в сутки) в течение 3 недель

В 16 недель при нарушении кровотока в артерии пуповины (СДО > 5,5) и ее терминальных ветвях показано назначение актовегина (по 1 драже 3 раза в день) в течение 3 недель

Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к 24 неделям к нормализации гемодинамических нарушений в среднем в 83% наблюдений:

Контрольное исследование проводится в 32 недели. Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия

Благодарю за внимание