Пищеварительные железы. 4. Пищеварительные железы. Голотопия занимает всю правую подреберную область, часть надчревной области и часть левой подреберной области. Скелетотопия
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
72 Голотопия: занимает всю правую подреберную область, часть надчревной области и часть левой подреберной области. Скелетотопия: Верхняя граница печени (соответствует высоте правого купола диафрагмы): по средней подмышечной линии справа начинается в X межреберье; круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы; по правой среднеключичной линии – достигает IV межреберья; по передней срединной линии – на уровне основания мечевидного отростка; по левой окологрудинной линии – достигает V межреберья. Нижняя граница печени: начигается в том же месте в X межреберье, что и верхняя граница; по правой среднеключичной линии – совпадает с нижним краем рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – выходит на 2 см ниже рёберной дуги; по передней срединной линии – проходит чуть ниже верхушки мечевидного отростка; соединяется с верхней границей в V межреберье. Синтопия: к левой и квадратной долям прикасается желудок (impressio gastrica); к заднему краю – пищевод (impressio esophagea); к правой доле прилежит ободочная кишка (impressio colica), правая почка (impressio renalis), надпочечник (impressio suprarenalis) и двенадцатиперстная кишка (impressio duodenalis). Глава 17. Печень: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы. Печень, hepar (jecor), – самая крупная пищеварительная железа (масса до 1500 г), вырабатывающая желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. Является одновременно органом пищеварения, барьерным органом, органом кроветворения в эмбриогенезе и обмена веществ всех видов, включая гормональный. Масса печени ребёнка составляет 1 / 20 массы тела, взрослого – 1 / 50 Рис. 17.1. Топография печени. 73 Рис. 17.2. Печень в брюшной полости. Макроскопическое строение органа Таблица 17.1 – Строение печени. Поверхности печени диафрагмальная, facies diaphragmatica, – передневерхняя, выпуклая, соответствует вогнутости диафрагмы; висцеральная, facies visceralis, – обращена вниз и назад, содержит вдавления от брюшных внутренностей. Края нижний, margo inferior, – острый, отделяет поверхности печени; задний, margo posterior, – тупой. Доли печени 1. левая, lobus hepatis sinister; 2. правая, lobus hepatis dexter. На висцеральной поверхности делится двумя бороз- дами (углублениями) на вторичные доли: собственно правую долю, lobus hepatis dexter propria; квадратную долю, lobus quadratus: сзади ворота печени; с боков – ямка желчного пузыря справа и щель круглой связки слева; хвостатую долю, lobus caudatus (участок кзади от ворот печени между щелью венозной связки слева и бороздой полой вены справа), – в ней различают сосочковый отросток, processus papillaris, и хвостатый отросток, processus caudatus. Борозды На висцеральной поверхности расположены: 1. правая продольная борозда, sulcus longitudinalis dexter: спереди – желчный пузырь в ямке желчного пузыря, fossa vesicae fellea; сзади – нижняя полая вена в борозде, sulcus venae cavae. 2. левая продольная борозда, sulcus longitudinalis sinister: спереди – круглая связка печени, lig. teres hepatis; сзади – венозная связка, lig. venosum. 3. поперечная борозда, sulcus transversus – здесь сосредоточены ворота печени. 74 Рис. 17.3. Висцеральная поверхность печени. печень располагается по отношению к брюшине мезоперитонеально; место сращения органа с диафрагмой – внебрюшинное поле, area nuda; брюшина спаяна с печенью фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, формирующей капсулу печени (капсула Глиссона). в печени выделяют 8 сегментов. фиксирующий аппарат печени: венечная, серповидная, треугольные и круглая связки печени; соединительная ткань внебрюшинного поля, area nuda; нижняя полая вена, плотно врастающая в печень вместе с впадающими в нее печеночными венами; внутрибрюшное давление. Таблица 17.2 – Связки печени. Связка Топография Значение Серповидная, lig. falciforme hepatis Расположены на диафрагмальной поверхности печени Является границей между правой и левой долями; тянется от пупка, umbilicus, является заросшей пупочной веной, v. umbilicalis. Венечная, lig. coronarium hepatis Являются париетальными листка- ми брюшины. Правая и левая треуголь- ные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum Круглая, lig. teres hepatis На висцеральной поверхности за- полняет левую продольную борозду спереди Является заросшей пупоч-ной веной, v. umbilicalis. Венозная, lig. venosum На висцеральной поверхности за- полняет левую продольную борозду сзади Связка является заросшим веноз- ным (Аранциевым) протоком, ductus venosus. 75 Печёночно-почечная связка, lig. hepatorenale Между правой долей печени и верхним полюсом правой почки Связки являются листками брю- шины Печёночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum Между воротами печени и малой кривизной желудка Печёночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale Между воротами печени и нисходящей частью 12-перстной кишки круглая связка печени пеерегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis; поперечная борозда, соединяющая задние концы щелей круглой связки и ямку желчного пузыря, носит название ворота печени, porta hepatis; в ворота печени входят: - воротная вена, v. portae; - собственная печеночная артерия, a. hepatica propria; - нервы. из ворот выходят - общий печеночный проток, ductus hepaticus communis; - лимфатические сосуды. Рис. 17.4. Варианты формы печени. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Гепатит Гепатит – воспаление печени, вызванное вирусами, лекарствами, химическими веществами, а также алкоголем. Выделяют несколько клинических форм гепатита. Гепатит А (инфекционный гепатит, болезнь Боткина) – вызывается вирусом гепатита А. Зараже- ние происходит из-за фекального загрязнения продуктов питания, одежды, игрушек. Обычно болезнь проявляется у детей в мягкой форме: потеря аппетита, недомогание, тошнота, диарея, повышение температуры, озноб, желтуха. Данный вид гепатита не приводит к разрушению печени. Выздоровле- ние наступает через 4-6 недель. Гепатит В – вызывается одноименным вирусом. Передача происходит половым путём, через за- ражённый хирургический инструмент, иглы. Также вирус может содержаться в слюне и слёзной жидкости. Воспаление приводит к развитию цирроза, а затем и рака печени. 76 Таблица 17.3 – Образования левой продольной борозды печени. Образование Отдел левой продольной борозды Название отдела борозды а. Круглая связка печени передний щель круглой связки, fissura ligamenti te- retis б. Заросший венозный проток, ductus venosus (функциониро- вал у зародыша) задний щель венозной связки, fissura ligamenti venosi Рис. 17.5. Строение печени. 77 Микроскопическое строение органа под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa; в области ворот печени вместе с соудами она входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающие дольки печени. Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, lobulus hepatis: участок паренхимы печени, отделенный топкой прослойкой соединительной ткани, имеющий форму шестигранной призмы и состоящий из печеночных пластинок (балок) – радиарных рядов печеночных клеток – гепатоцитов в центре дольки находится центральная вена, v. centralis; в стенке печёночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звёздчатые клетки (клетки Купфера), обладающие фагоцитарными свойствами. Рис. 17.6. Строение классической печёночной дольки. Циркуляция крови в классической печёночной дольке: 1) дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares (из системы воротной вены) и междольковыми артериями, arteriae interlobulares (от печёночной артерии); 2) данные сосуды сливаются в кровеносный капилляр (синусоиду), который ограничен балками печеночных клеток. 3) из капиллярной сети отток крови происходит в центральную вену, 4) далее кровь направляется в междольковые собирательные вены; 5) последние в дальнейшем формируют печеночные вены, venae hepaticae; 6) вены печени впадают в нижнюю полую вену. N.B. Вены печени, впадающие в нижнюю полую вену показывают на препарате. Для этого находят борозду нижней полой вены и вставляют пинцет в отверстия на стенке борозды. 78 Рис. 17.7. Внутрипечёночные сосуды и протоки. Рис. 17.8. Кровообращение в печени. Чудесная сеть печени, rete mirable hepatis , – совокупность всех разветвлений воротной вены и печеночной артерии с формированием общей капиллярной сети и последующим оттоком крови из последней в v. centralis. Она так названа, потому что кровь из междольковых вен через синусоиды попадает в центральную вену (вена – синусоид – вена). Отток желчи из классической печёночной дольки: 1) одна сторона печеночной балки обращена к кровеносному руслу, а другая вместе с соседними гепатоцитами участвует в формировании желчных проточков, ductuli biliferales; 2) последние, выходя из дольки, сливаются в междольковые желчные проточки, ductuli interlobulares; 3) они переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) выводные протоки; 4) из слияния правого и левого выводных протоков образуется общий печёночный проток, ductus hepaticus communis, выноящий из печени желчь, bilis. N.B. Междольковые артерии, вены и междольковые желчные протоки, лежащие параллельно друг другу в прослойках междольковой соеди- нительной ткани, образуют триаду печени. Рис. 17.9. Гистологическое строение печени. 79 Существуют и другие представления о структурно-функциональной единице печени, и частности выделяют: портальную дольку – состоит из фрагментов трёх соседних печёночных долек и имеет треугольную форму: в её центре лежит печеночная триада; ацинус – состоит из двух соседних печёночных долек и имеет ромбовидную форму: триада располагается в проекции тупых углов. Рис. 17.10. Функциональные типы долек печени. N.B. В отличие от печёночной дольки в портальной дольке и в ацинусе кровоснабжение осуществляется от центральных участков дольки к периферическим. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Цирроз печени Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печёночной недоста- точностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Причинами раз- вития патологии являются: инфекции, интоксикации, застой желчи, белковая или витаминная недо- статочность, хронический венозный застой и др. К структурной перестройке и деформации печени ведут её реге- нерация и замещение паренхимы соединительной тканью (скле- роз). При этом печень сильно увеличена в размерах, поверхность органа стано- вится бугристой, контур – неровным, выступает на 4-5 см ниже рёберной ду- ги (рис. справа). Характеры внепечё- ночные изменения: желтуха, асцит (жидкость в брюшной полости – рис. слева), варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, передней брюшной стенки вокруг пупка («голо- ва медузы» – рис. слева). 80 Сегментарное строение печени С развитием хирургии и гепатологии сформировалось учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении только на доли и дольки. Сегменты печени формируются уже во внутриутробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятель- ные участки печени, называемые зонами, или секторами. Сегмент печени – пирамидальный участок её паренхимы, прилегающий к органам печёночной три- ады (ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая её ветвь собственной печёночной артерии и сопутствующая ветвь печёночного протока). В печени выделяются следующие сегменты, начиная от борозды нижней полой вены влево, против часовой стрелки (нумерация сегментов римскими цифрами: I – хвостатый сегмент левой доли; II – задний сегмент левой доли; III – передний сегмент левой доли; IV – квадратный сегмент левой доли; V – средний верхнепередний сегмент правой доли; VI – латеральный нижнепередний сегмент правой доли; VII – латеральный нижнезадний сегмент правой доли; VIII – средний верхнезадний сегмент правой доли. Рис. 17.11. Сегменты печени. 81 Таблица 17.4 – Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток печени. Кровоснабжение Иннервация Лимфоотток Артерии: 30% от общего количества притекающей крови поступает к печени по a. hepatica propria из a. hepatica com- munis из truncus coeliacus (ветвь pars ab- dominalis aortae). Вены: 70% венозной крови поступает к печени по v. portae; в синусоидах артери- альная и венозная (портальная) кровь смешиваются; от-ток крови осуществля- ется по vv. hepaticae в v. cava inferior. По ходу органа нервные волокна формируют так называемое печеночное сплетение, plexus hepaticus: Афферентная: обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); и по rr. he- patici n. vagi (бульбарная иннервация); Симпатическая: обеспечивается от plexus he- paticus, которое формируется из plexus coeli- acus по ходу печёночной артерии; Парасимпатическая: обеспечивается rr. he- patici n. vagi. В nodi lymphatici hepatici, coeliaci, lumbales dextri et phrenici superiores et inferiores. 82 Голотопия: правая подреберная область. Скелетотопия: дно пузыря проецируется на кожные покровы живота в месте пересечения рёберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота, что соответствует переднему концу хряща IX ребра. Синтопия: прилежит к висцеральной поверхности печени; в наполненном состоянии дно прикасается к передней брюшной стенке. Глава 18. Желчный пузырь: топография, строение, функции. Кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы. Пути выведения желчи. Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris, cholecystis), – полый орган грушевидной формы, расположенный в передней части правой продольной борозды печени. Рис. 18.1. Топография желчного пузыря. 83 Макроскопическое строение органа дно, fundus vesicae felleae, – широкий конец, выходящий за нижний край печени; тело, corpus vesicae felleae; шейка, collum vesicae felleae, – узкий конец желчного пузыря, противоположный дну, продолжается в пузырный проток, ductus cysticus (3,5 см). Микроскопическое строение органа 1. Слизистая оболочка, tunica mucosa. эпителий однослойный призматический каёмчатый; содержится большое количество слизистых желез; спиральная складка, plica spiralis, – ряд складок в шейке пузыря и пузырном протоке. Рис. 18.2. Гистологическое строение стенки желчного пузыря. 2. Мышечная оболочка, tunica muscularis. внутренний слой – циркулярный, stratum circulare; наружный слой – продольный, stratum longitudinale. 3. Наружная оболочка. серозная (нижняя поверхность пузыря) и адвентициальная (верхняя поверхность, ближе к печени); по отношению к брюшине ненаполненный желчный пузырь лежит экстраперитонеально; наполненный – мезоперитонеально. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Рентгеноанатомия желчного пузыря При холецистографии видна тень желчного пузыря, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря чёткие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение желчного пузыря ко- леблется в зависимости от положения печени, её экскурсий при дыхании и пр. 84 Желчевыводящие пути Таблица 18.1 – Желчевыводящие пути. Интраорганные 1. желчь образуется в желчных проточках, ductuli biliferi; 2. поступает в междольковые протоки, ducti interlobulares; 3. далее – в сегментарные протоки, ducti segmentares; 4. из них она направляется в секторальные протоки, ducti sectorales; 5. из последних формируются соответственно долям правый и левый печеночные протоки, ductus hepatus dexter et ductus hepatus sinister. Экстраорганные 1. общий печёночный проток, ductus hepaticus communis, образуется при слиянии ductus hepaticus dexter et sinister; 2. после слияния общего печёночного протока с пузырным протоком, ductus cysticus, образуется общий желчный проток, ductus choledochus; 3. общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы, ductus pancreaticus, и формируется печёночноподжелудочная ампула, ampula hepatopancreatica, которая открывается в двенадцатиперстной кишке на papilla duodeni major, в этом месте расположен одноименный сфинктер (сфинктер Одди). Рис. 18.3. Экстрапечёночные желчевыводящие пути. 85 Таблица 18.2 – Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток желчного пузыря. Кровоснабжение Иннервация Лимфоотток Артерии: a. cystica из a. hepatica propria из a. hepatica communis от truncus coeliacus (ветвь pars abdominalis aortae). Вены: отток крови осуществляется по одноименной вене в v. portae. По ходу органа нервные волокна формируют так называемое пузырное сплетение, plexus vesicalis: Афферентная: обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. vesicales n. vagi (бульбарная иннервация); Симпатическая: обеспечивается от plexus hepaticus, которое формируется из plexus coeliacus по ходу печёночной артерии; Парасимпатическая: обеспечивается rr. vesicales n. vagi. В nodi lymphatici hepatici et coeliaci. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Конкременты желчного пузыря Камнеобразование в желчном пузыре происходит вслед- ствие высокого содержания желчных солей, лецитина или холестерола в желчи. По мере роста камней в пузыре (рис. слева), они травмируют слизистую, закупоривают желче- выводящие пути, приводя к механической (обтурационной) желтухе. В качестве лечения применяют специальные кам- нерастворяющие лекарственные препараты, возможно хи- рургическое вмешательство (холецистэктомия). После удаления пузыря пациенты должны выполнять следующие рекомендации врача: исключить прием жирной пищи, алкоголя; принимать пищу небольшими пор- циями 5-6 раз в сутки; употреблять витамины и минеральные комплексы. 86 Голотопия: располагается в надчревной и в левой подреберной областях. Скелетотопия: проецируется на уровне L 1-2 Синтопия: головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки; передняя поверхность тела обращена к пилорической части и телу желудка; сзади железа соприкасается с поясничной частью диафрагмы, воротной и нижней полой венами, общим желчным протоком и брюшной частью аорты; хвост прикасается к левой почке, надпочечнику и селезёнке. Глава 19. Поджелудочная железа: топография, строение, функции, кровоснабже- ние, иннервация, регионарные лимфатические узлы. Поджелудочная железа, pancreas, – вторая по величине железа пищеварительного тракта, которая является железой смешанной секреции: образует панкреатический пищеварительный сок, поступающий в 12-перстную кишку, и биологически-активные вещества, поступающие в кровоток (инсулин, глюкагон). Рис. 19.1. Топография поджелудочной железы. 87 Макроскопическое строение органа Таблица 19.1 – Строение поджелудочной железы. Части 1. головка, caput pancreatis, – может иметь крючковидный отросток, processus uncinatus; 2. тело, corpus pancreatis, – на границе тела с головкой имеется вырезка, incisura pancreatis, в которой лежат верхние брыжеечные артерия и вена. 3. хвост, cauda pancreatis. Поверхности передняя, facies anterior, – вогнута, прилежит к желудку; задняя, facies posterior, – обращена к задней брюшной стенке; нижняя, facies inferior, – обращена вниз и несколько вперёд. Края верхний, margo superior, – образует сальниковый бугор, tuber omentale; передний, margo anterior; нижний, margo inferior. общая длина 12-15 см; железа справа налево несколько поднимается, так что хвост её лежит выше, чем головка, и подходит к нижнему полюсу селезёнки; капсулы не имеет, вследствие чего бросается в глаза дольчатое строение железы; по отношению к брюшине поджелудочная железа лежит ретроперитонеально. Рис. 19.2. Строение поджелудочной железы. 88 Микроскопическое строение органа 1. Экзокринная часть железы Является сложной альвеолярно-трубчатой железой и вырабатывает панкреатический сок. Структурно-функциональной единицей этой части железы является ацинус , включающий секреторные клетки и выводной проток, окружённые кровеносными капиллярами. Совокупность ацинусов, открывающихся в междольковый проток, составляет дольку поджелудочной железы. из дольки выходит выводной проток, ductus excretorius; он впадает в проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходящий по всей железе; последний вместе с общим желчным протоком образуют печёночно-поджелудочную ампулу, ampula hepatopancreatica. N.B. Реже проток поджелудочной железы самостоятельно впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки. 2. Эндокринная часть железы Представлена островками Лангерганса-Соболева, которые расположены преимущественно в области её хвоста. Среди островковых клеток различают: бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин (их 70 %); алъфа-инсулоциты, образующие глюкагон (их 20%); С, Д, РР-инсулоциты, продуцируюшис соматостатин, панкреатические полипептиды и др. Таблица 19.2 – Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток поджелудочной железы. Кровоснабжение Иннервация Лимфоотток Артерии: a. pancreatoduodenalis superior из a. gastroduodenalis из a. hepatica com- munis из truncus coeliacus; по a. pancrea- toduodenalis inferior из a. mesenterica su- perior; по aa. pancreatici из a.lienalis из truncus coeliacus (ветви pars abdominalis aortae). Вены: отток крови происходит по одно- именным венам в систему v. portae. По ходу органа нервные волокна формируют так называемое поджелудочное сплетение, plexus pancreaticus: Афферентная: обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. pancre- atici n. vagi (бульбарная иннервация); Симпатическая: обеспечивается от plexus pancreaticus, которое формируется изplexus coeliacus по ходу селезёночной артерии; Парасимпатическая: обеспечивается rr. pan- creatici n. vagi В nodi lymphatici pancreati- ci, pancreatoduodenales, lie- nales et coeliaci. Рис. 19.3. Гистологическое строение поджелудочной железы. |