3. Гострий панкреатит_Методичні рекомендації для студентів. Гострий панкреатит
 Скачать 57.1 Kb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра факультетської хірургії Методичні рекомендації до практичного заняття з дисципліни «Хірургія» студентам ІV курса медичного факультету спеціальностей 222 «Медицина» та 228 «Педіатрія» Тема: Гострий панкреатит Запоріжжя 2020 Склав (-ли): завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор А.В. Клименко; доцент, к.мед.н. О.С. Черковська; асистенти – к.мед.н., О.В. Захарчук; к.мед.н., А.С. Тугушев; к.мед.н. А.І. Білай; А.О. Стешенко; О.М. Кіосов; Д.В. Сиволап, О.В. Мамунчак.
Методичні рекомендації оговорені та ухвалені на засіданні кафедри і рекомендовані до затвердження цикловою методичною комісією «16»__березня__ 2020р. . Протокол № 8 Зав.кафедри професор А.В. Клименко Методичні рекомендації затверджені на засіданні циклової методичної комісії з хірургічних дисциплін та рекомендовані для використання в освітньому процесі «21»__травня__2020р. Протокол № 10 Голова комісії д.мед.н., професор С.М. Завгородній Загальні положення Актуальність теми: В теперішній час гострий панкреатит вийшов на перше місце по частоті серед групи гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Близько 40% хворих, крупних мегаполісів, що поступають в стаціонари, з діагнозом «гострий живіт», встановлюється діагноз гострого панкреатиту. Загальна летальність відносно невисока (3-6%), проте є всі підстави вважати, що ця цифра в останнє десятиліття знижується за рахунок «розбавлення» легкими формами захворювання. Набрякова форма зустрічається досить часто (85% від всього гострого панкреатиту) і летальність від нього мінімальна (0,5%). Гострий панкреатит середньої тяжкості (мелкоочаговий або среднеочаговий панкреонекроз) зустрічається набагато рідше (10%). Гострий панкреатит важкого ступеня (крупноочаговий або тотально-субтотальний панкреонекроз) зустрічається ще рідше (5%). Частота розвитку гнійних ускладнень при важкому панкреатиті досягає 55-60% і вмирає кожен другий пацієнт. Дійсно, за даними зарубіжної і вітчизняної літератури останніх років, летальність від деструктивних форм гострого панкреатиту залишається на колишньому рівні і досягає, як і 30 років тому, 20-30%. При цьому деструктивний панкреатит складає в середньому 15% від всіх хворих гострим панкреатитом. Все це свідчить про практичну важливість цього розділу медицини і про необхідність подальшого розвитку і вдосконалення панкреатологічної допомоги населенню. Мета навчання: Освоєння методів клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики та лікування гострого панкреатиту. На вивчення теми відводиться 9 годин – 3 години практичної, 4 години самостійної роботи і 2 години лекцій. Форма заняття: Самостійна підготовка за підручником і рекомендованої літератури, контрольне опитування, робота з пацієнтами під контролем викладача, доповідь і розбір кількох історій хвороби. Місце проведення заняття: Навчальний клас, приймальне відділення, операційне, відділення, палати профільних відділень. Кінцеві результати засвоєння теми У результаті вивчення теми студенти повинні: знати анатомію, фізіологію, підшлункової залози; мати уявлення про етіопатогенез гострого панкреатиту та його ускладнення. Вивчити методи обстеження хворих. Знати клінічні прояви, діагностику та диференційну діагностику гострого панкреатиту. Показати значення традиційних і сучасних методів діагностики і лікування. Знати: • про місце гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення, причини поширеності захворювання за останні роки, методи профілактики виникнення гострого панкреатиту; • Засвоїти анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози, які сприяють виникненню та розвитку гострого панкреатиту. • Засвоїти етіологію, патогенез та класифікацію гострого панкреатиту. • Знати клінічну картину захворювання в залежності від фази перебігу гострого панкреатиту та наявності його ускладнень. • Знати методи лабораторних та інструментальних досліджень, їх ефективність в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання та наявних ускладнень, диференційну діагностику з іншими гострими захворюваннями черевної порожнини та позаочеревиного простору. • Засвоїти принципи консервативної та хірургічної лікувальної тактики хворих на гострий панкреатит в залежності від фази перебігу та характеру змін у підшлунковій залозі, наявних ускладненнях. Вміти: • Провести клінічне обстеження хворого на гострий панкреатит: збирати анамнез захворювання, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію. • Визначити найбільш характерні клінічні ознаки і симптоми гострого панкреатиту в залежності від фази перебігу захворювання, визначати клінічні ознаки локальних та системних ускладнень у хворих. • Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження. • Скласти алгоритм діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. • Провести загальні та відмінні диференціално-діагностичні критерії гострого панкреатиту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. • Визначати показання до проведення екстракорпоральних методів дезинтоксикаційної терапії. • Визначати показання та протипоказання до ендоскопічних, УЗД-контрольованих пункцій черевної порожнини, позаочеревиного простору та малого сальнику, лапароскопічних з дренуванням та без дренування позапечінкових жовчних шляхів, міні-інвазивних та програмовано лапаростомічних методів оперативного лікування хворих на гострий панкреатит, панкреонекроз з септичною або асептичною секвестрацією. • Проводити динамічне спостереження та вміти відображати локальні та системні зміни стану хворого на гострий панкреатит в академічній історії хвороби. • Вміти виконувати наступні маніпуляції: внутрішньовенні ін’єкції, постановка фракційного шлункового зонда, постановка постійного назогастрального зонда, проведення колоносанації з антисептичним засобом, постановка очисної та гіпертонічної клізми, перев’язки. • Використовувати навчальну, наукову, додаткову літературу для вирішення професійних завдань та підвищення рівня підготовки студента. • Здійснювати прогноз перебігу захворювання, виникнення рецидиву, ранніх та пізніх ускладнень гострого панкреатиту, інвалідізації та працездатності. Найбільш важливі термінологічні поняття та теоретичні питання теми Гострий панкреатит (ОП) - гостре асептичне запалення підшлункової залози, основу якого складають процеси аутоферментативного некробіозу і некрозу, з можливим поширенням процесу на заочеревинну клітковину і інфікуванням. Коди за МКХ-10: • К85 (включаючи абсцес підшлункової залози, гострий і інфекційний некроз, рецидивний, геморагічний, підгострий і гнійний панкреатит). • К85.0 Ідіопатичний гострий панкреатит. • К85.1 Біліарний гострий панкреатит, жовчнокам'яна панкреатит. • К85.2 Алкогольний гострий панкреатит. • К85.3 Медикаментозний гострий панкреатит. • К85.8 Інші види гострого панкреатиту. • К85.9 Гострий панкреатит неуточнений. Класифікація Сучасна класифікація гострого панкреатиту розроблена з урахуванням класифікації Атланта-92 і її модифікацій. Відповідно до цієї класифікації слід розрізняти такі клінічні форми гострого панкреатиту: Гострий панкреатит легкого ступеня (зустрічається в 75- 80% випадків). При цій формі домінуючим макроскопічними і морфологічним проявом є інтерстиціальний набряк, іноді - мікроскопічний некроз. Хворі з цією формою захворювання відповідають на проведену базисну терапію нормалізацією об'єктивного статусу і лабораторних даних і не потребують лікування в умовах ВРІТ. ОП середнього ступеня (зустрічається в 10-15% випадків) зазвичай проявляється відразу після початку захворювання. Характеризується наявністю хоча б одного з місцевих проявів захворювання: періпанкреатичний інфільтрат, псевдокиста, відмежований інфікований панкреонекроз (абсцес) - та/або з розвитком загальних проявів у вигляді транзиторної органної недостатності (не більше 48 год). Хворі з цією формою захворювання відповідають на проведену спеціалізовану терапію в умовах ВРІТ з нормалізацією органних порушень, об'єктивного статусу і лабораторних даних протягом перших 48 годин від початку проявів системних порушень, і в подальшому їм не потрібне лікування в умовах ВРІТ. ОП тяжкого ступеня (зустрічається в 5-10% випадків) зазвичай проявляється відразу після початку захворювання, швидко прогресує, іноді блискавично, асоціюється з такими системними ускладненнями, як панкреатогенний шок і рання органна недостатність. Характеризується або наявністю необмеженого інфікованого панкреонекрозу (гнійно-некротичного парапанкреатиту), та/або розвитком персистуючої органної недостатності (тривалістю понад 48 годин). Діагноз гострого панкреатиту легкого, середнього або важкого ступеня часто встановлюють тільки за фактом закінченого випадку захворювання. Тому для оперативної оцінки різних сторін патологічного процесу, обгрунтованого вибору засобів діагностики, прогнозу, визначення і розробки тактики подальшого лікування необхідно доповнення даної міжнародної класифікації наступними важливими моментами. Етіологічні форми ОП: • алкогольний • біліарний (в тому числі в поєднанні з холангитом і / або холециститом); • травматичний (в тому числі після операції і ЕРПХГ); • обмінний; • лікарський; • ідіопатичний. Фази патологічного процесу: • ферментної токсемії; • деструктивних ускладнень (розплавлення і секвестрації залози і заочеревинної клітковини); • інфікування (гнійних ускладнень); • пізніх ускладнень. Поширеність процесу (обсяг ураження за даними КТ): • інтерстиціальний набряк (множинні мікроскопічні некрози, не візуалізуються на КТ); • дрібновогнищевий панкреонекроз (<30%); • великовогнищевий панкреонекроз (від 30 до 50%); • субтотальний панкреонекроз (> 50%); • тотальний панкреонекроз (ураження всієї ПЗ, за даними КТ). Локалізація ураження ПЗ (тип некротичної деструкції): • головка залози (правобічний); • тіло залози (центральний); • хвіст залози (лівобічний); • поєднане ураження (субтотальне, тотальне). Поширеність процесу на заочеревинну клітковину: • глибина ретроперітонеонекроза: - поверхневий (що не виходить за передній листок приниркової фасції); - глибокий (поширюється за передній листок приниркової фасції); • обсяг ретроперітонеонекроза (кількість уражених анатомічних областей): 1. обмежений (одна область заочеревинного простору); 2. поширений (від 2 до 8 областей заочеревинного простору); 3. тотальний (всі анатомічні області заочеревинного простору). Асептичні ускладнення гострого панкреатиту: • ферментативний перитоніт; • ферментативний гідроторакс; • гострі рідинні скупчення; • ретроперітонеонекроз; • перипанкреатичний інфільтрат; • некротична (асептична) флегмона заочеревинної клітковини (парапанкреатичної, паратовстокишкової, паранефральной, тазової і т.д.); • псевдокиста (стерильна); • аррозивна кровотеча (внутрішньочеревні і в шлунково-кишковому тракті); • гострий панкреатогенний СД; • механічна жовтяниця. Інфекційні ускладнення ОП: • відмежований інфікований панкреонекроз (абсцес); • панкреатогенний абсцес (заочеревинних клітинних просторів або черевної порожнини); • необмежений інфікований панкреонекроз (гнійно некротичний парапанкреатит); • септична флегмона заочеревинної клітковини: парапанкреатичної, паратовстокишкової, паранефральної, тазової; • інфікована псевдокиста; • фібринозно-гнійний перитоніт (місцевий, поширений). Системні ускладнення: • панкреатогенний шок при стерильному панкреонекрозі і його внутрішньочеревних ускладненнях; • септичний (інфекційно-токсичний) шок при інфікованому панкреонекрозі і його внутрішньочеревних ускладненнях; • поліорганна недостатність як при стерильному, так і інфікованому панкреонекрозі та їх ускладненнях. Етіологія і патогенез: Біліарний панкреатит(15-20%) – розвивається на грунті жовчнокам’яної хвороби. Пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози виникає внаслідок закидування жовчі в протік підшлункової залози (теорія загальної протоки - Лонсеро). Рефлюкс жовчі в протоку підшлункової залози часто виникає при блокаді устя великого дуоденального соска – в цьому випадку жовч активує ферменти в просвіті протоку підшлункової залози. При дуоденопанкреатичному рефлюксі активатором є ентерокіназа. Причиною дуоденопанкреатичного рефлюксу є зіяння великого дуоденального соска та підвищення внутрішньодуоденального тиску (при дуоденостазі). «Панкреатит супроводжує холецистит як тінь людину» Д.Ф.Скрипниченко. Аліментарний панкреатит – в основі лежить надмірне вживання жирів, вуглеводів, сокогінної їжі в умовах порушення відтоку. Найбільше значення має вживання алкоголю, особливо його сурогатів. Наразі це провідна причина(40-50%). Інші причини: травма (в т.ч. хірургічні операції чи маніпуляції – ЕРПХГ, ЕПСТ та ін.); розлади кровообігу в підшлунковій залозі; пухлини підшлункової залози; захворювання жовчних шляхів; ендокринні захворювання; тривале лікування кортикостероїдами; довготривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів; порушення жирового обміну; вірусний гепатит, паротит; вживання отрут; алергічний компонент (сенсибілізація чужорідним білком). В основі розвитку панкреатиту є внутрішньопротокова гіпертензія, порушення структури і нормального відтоку в шлунково-кишковий тракт ферментів підшлункової залози. В автолізі підшлункової залози приймають участь ряд ферментів: трипсин, хімотрипсин, еластаза, ліпаза, фосфоліпаза. Спочатку виникає спазм мікроциркуляції, потім розширення судин, порушення їхньої проникності і вихід активних ферментів в оточуючі тканини. В паренхімі залози розвивається некроз на ґрунті тромбоутворення. З зруйнованих клітин звільнюється ліпаза і фосфоліпаза, які спричиняють гідроліз ліпідів. Наступає ензимна інтоксикація внутрішніх органів (серця, легень, печінки). Відповідно до сучасних уявлень патогенезу ГП - це триваючий в часі патологічний процес, в ході розвитку якого спостерігається зміна фаз і періодів, що мають важливі патоморфологічні і патофізіологічні особливості. Саме з їх урахуванням розроблені сучасні підходи до комплексної діагностики та лікування цього захворювання. В еволюції ГП прийнято виділяти початкову фазу захворювання - фазу панкреатичної токсемії (тривалість 7-10 діб від початку захворювання). Протягом цієї фази виділяють період гострих гемодинамічних порушень (1-2-у добу захворювання) і період ранньої поліорганної недостатності/дисфункції (3-10ту добу захворювання,). Максимальний термін формування панкреонекрозу становить 3 доби, при вкрай важкій «фульминантній» формі цей період може скоротитися до 12-24 год. Друга фаза ОП, яку прийнято називати фазою деструктивних ускладнень, починається з 7-10-х діб від початку захворювання, може тривати кілька місяців. Протягом цієї фази прийнято виділяти 2 періода: період асептичних деструктивних ускладнень - починається, як правило, з 7-ї доби захворювання і триває до одужання хворого або до моменту інфікування виниклих вогнищ деструкції; період гнійних деструктивних ускладнень - настає в разі інфікування зон панкреатогенної деструкції. Існує пряма залежність між обсягом некротичного ураження паренхіми ПЗ і заочеревинної клітковини і ймовірністю їх контамінації ендогенною мікрофлорою. Частота інфікування при панкреонекрозі залежить від поширеності процесу і становить 40-70%. Зазвичай воно відбувається на 2-3-му тижні захворювання, але при певних умовах (поширений некроз залози і клітковини) інфікування вогнищ деструкції настає в більш ранні терміни. Діагностика Ключовим моментом протоколів діагностики та лікування ГП в фазу панкреатогенної токсемії (перші 7 діб від початку захворювання) є своєчасна його стратифікація на легку, середньотяжкого і тяжкого форму захворювання. Визначення початку гострого панкреатиту Типовий больовий синдром виникає при гострому панкреатиті завжди. Зазвичай він інтенсивний і стійкий, не знімається спазмолітиками і анальгетиками. Часто супроводжується блювотою. Початок гострого панкреатиту слід визначати за часом появи абдомінального больового синдрому, а не за часом надходження хворого в стаціонар. Виявити момент початку захворювання можна при ретельному зборі анамнезу. Діагностичні критерії гострого панкреатиту • Типові етіологічні, анамнестичні та клінічні дані: Біль. З’являться раптово, переважно ввечері чи вночі. Надзвичано інтенсивний, часто призводить до втрати свідомості та явищ колапсу і шоку. Біль локалізується у епігастральній ділянці по серединній лінії (у зоні проекції підшлункової залози). Деколи епіцентр болю може бути зміщений вправо і імітувати гострий холецистит, деколи – вліво і нагадувати лівобічну ниркову кольку чи стенокардію. Біль ірадіює у поперек, груди, плечі, часто є оперізуючим. Хворий описує таку ірадіацію болю як відчуття стиснення обручем чи поясом. Нудота і блювання – нестерпне, яке не приносить полегшення. Часто його провокує вживання їжі чи води. Блювотні маси прозорі, деколи з домішками геморагії. Характерні симптоми панкреатиту. Симптом Керте – ригідність передньої черевної стінки в області залози; Симптом Мейо-Робсона – болючість в реберно-хребетному куті зліва чи справа; Симптом Воскресенського – зникнення пульсації аорти; Симптом Махова – гіперестезія вище пупка; Симптом Мондора – ціанотичні плями на обличчі та тулубі; Симптом Грея-Тернера – ціанотичні плями на бокових стінках живота; Симптом Грюнвальда – ціаноз та петехії навколо пупка, та сідницях. Об’єктивно: Шкіра вкрита холодним потом, жовтяниця. Температура тіла нормальна, підвищується при ускладненнях (інфікуванні інфільтрату, лівобічному плевриті та ін.). Підвищення з 10-14 доби свідчить про абсцедування. Пульс – брадикардія, яка змінюється тахікардією. АТ знижується аж до колапсу. Язик – сухий, з білим чи бурим нальотом. Живіт болючий, здутий (симптом Боде), м'який. Перистальтика не прослуховується. Добовий діурез зменшується; Визначаюстья симптоми подразнення очеревини. Дані УЗД - збільшення розмірів, зниження ехогенності, нечіткість контурів підшлункової залози, наявність вільної рідини в черевній порожнині і плевральнихпорожнинах, ознаки ЖКХ і / або біліарної гіпертензії. Дані оглядової рентгенографії грудної клітини - дисковидні ателектази, рідина в плевральній порожнині, високе стояння і обмеження рухливості купола діафрагми, ознаки венозного застою, гіпергідратація (гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих). Дані оглядової рентгенографії черевної порожнини - збільшення відстані між великою кривизною шлунка і поперечної ободової кишкою, збільшення відстані між хребтом і шлунком, ізольоване здуття поперечної ободової кишки, здуття окремих петель тонкої кишки без рівнів рідини. Дані ЕГДС - гострі ерозії та виразки стравоходу, шлунка і ДПК, відсутність жовчі в ДПК, явища папілліта і стеноза великого дуоденального сосочка, вибухання поздовжньої складки і наявність парафатерального дивертикула. Наявність гіперамілаземії і / або гіперамілазурії. Лапароскопічні ознаки ГП - набряк гепатодуоденальної зв'язки і кореня брижі поперечної ободової кишки; випіт серозний або геморагічний; бляшки стеатонекроза. Діагностичні критерії з 1-го по 6-й є обов'язковими в діагностиці ГП, а 7-й критерій використовують за показаннями. Всі діагностичні зусилля слід робити одночасно з лікувальними заходами в межах 24-48 год з моменту надходження хворого в умовах приймального відділення, хірургічного відділення або відділення реанімації. При формуванні первинного діагнозу і подальшого діагностичного моніторингу повинна бути проведена стратифікація ГП за формою захворювання на легку, середньотяжку і тяжку форму на основі оновленої Міжнародної клінічної класифікації. Стратифікація ГП повинна бути виконана з урахуванням клінічного огляду, показників лабораторних маркерів, даних інтегральних шкал бальної оцінки параметрів фізіологічного стану хворого, даних УЗД, КТ (нативна або з контрастним посиленням), лапароскопії та інших додаткових інструментальних методів дослідження. Хворих важким і середньотяжким панкреатитом слід направляти для лікування у ВРІТ; пацієнтів з легкою формою гострого панкреатиту - госпіталізувати в хірургічне відділення. Легкий гострий панкреатит Гострий панкреатит має легкий клінічний перебіг у переважної більшості пацієнтів. У хворих з легким панкреатитом патологічний процес схильний до саморозрішенню і, як правило, стихає протягом 3-5 днів із смертністю менше 1%. Ці хворі рідко потребують хірургічного лікування або інтенсивної реанімаційної терапії. Участь хірурга в лікуванні хворого з легким панкреатитом зазвичай обмежується виконанням холецистектомії в ту ж госпіталізацію, коли виявляються ознаки холелитиазу; в подібних випадках зазвичай можливий лапароскопічний доступ. Тактичний алгоритм при легкому гострому панкреатиті Для лікування хворих легким ОП досить проведення базової (стандартної) консервативної програми лікування, яка включає наступні заходи: голод (2-3 доби), місцева гіпотермія (холод на живіт); аспірація шлункового вмісту по назогастральному зонду; усунення больового синдрому - введення неспецифічних протизапальних засобів і спазмолітиків (папаверин, дротаверин і платіфіллін); а також антисекреторна терапія - М-холінолітики (атропін, метоцінія йодид (метацин), Н2-блокатори [фамотидин (Квамател) по 40 мг 2 рази на добу в/в], десенсибілізуючу терапію [прометазін (піпольфен), хлоропирамин ( супрастин), дифенгидрамин (димедрол)]; інфузійна терапія в обсязі 30 мл на 1 кг маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу протягом 24-48 ч. Проведення комплексної інфузійно-медикаментозної терапії дозволяє вже до 3-5-ї доби купірувати явища ГП, свідченням чого є зникнення больового синдрому, нормалізація рівня амілази крові і температури тіла. При відсутності ефекту від проведеної базової терапії протягом 6 год лікування і при появі клініко-лабораторної та інструментальної картини наростаючої біліарної гіпертензії, для виключення біліопанкреатичного блоку слід провести строкову ЕГДС з оглядом великого дуоденального сосочка. При виявленні ендоскопічних ознак «защемленого» конкременту, папилліта або стенозу великого дуоденального сосочка слід провести декомпресію біліопанкреатичного дерева ретроградним (ендоскопічна папіллотомия) або - за відсутності технічних та анатомічних умов - антеградним (черезшкірним) доступом. Важкий гострий панкреатит І навпаки, ГП повинен бути віднесений до важкого, коли патологічний процес супроводжується органної дисфункцією протягом трьох днів поспіль. Клінічно значущі SIRS і поліорганна недостатність часто ускладнюють важкий ГП. Місцеві ускладнення зустрічаються досить часто і можуть включати в себе стерильні або інфіковані панкреатичні або періпанкреатичні некрози, рідинні скупчення, а також панкреатичні, тонкокишечні і товстокишкові свищі. Оперативне втручання, при необхідності, направлено на одне з цих ускладнень. Тактичний алгоритм при важкому гострому панкреатиті (протягом перших 7 діб захворювання) Результати лікування ГП безпосередньо залежать від раннього виявлення саме важких форм. Стратегічним напрямком лікування цього патологічного стану є відмова від ранніх традиційних хірургічних втручань і проведення патогенетично обгрунтованої консервативної терапії із залученням за показаннями міні-інвазивних хірургічних втручань. Всі діагностичні та лікувальні заходи протягом перших 7 діб захворювання у хворих середньотяжким і важким панкреатитом повинні проводитися в умовах ВРІТ. • Основою лікування хворих важким ГП в фазу токсемії є патогенетично спрямована інтенсивна консервативна терапія, що включає елементи стандартної терапії з розширенням її за рахунок компонентів, що дозволяють нормалізувати ОЦК і функції різних систем гомеостазу. • Лікування хворих важким ГП має проводитися при постійному обліку ступеня органної недостатності за шкалою SOFA або за шкалою APACHE II. При неможливості використовувати багатопараметричні шкали допустимо застосування клініко-лабораторних критеріїв: ознаки SIRS, гіпокальціємія, гемоконцентрация, гіперглікемія, високий рівень С-реактивного білка і прокальцитоніну; зниження систолічного артеріального тиску, наявність дихальної недостатності; ознаки ниркової (зростання креатиніну крові) і печінкової (гіперферментемія) недостатності; симптоми церебральної недостатності (делірій, сопор, кома) і ін. Основою консервативної програми лікування в фазу токсемії є інтенсивна інфузійна терапія, спрямована на боротьбу з гіповолемією. Вона включає збалансовані кристалоїдні і сольові розчини, 5-10% розчини глюкози з інсуліном, який вводять в дозі 45-80 мл на 1 кг маси тіла. Волемічний ефект підкріплюють введенням колоїдних плазмозамінників (Волювен, ДЕК) в загальній дозі 20 мл на 1 кг маси тіла. Важливий компонент патогенетичної терапії важких форм ОП - використання лікарських препаратів, що пригнічують секрецію ПЖ (октреотид в дозі 100-300 мг 4 рази на добу) і пригнічують шлункову секрецію [інгібітори протонної помпи - омепразол (лосек МАПС *), пантопразол і ін.], для профілактики ерозивно-виразкових уражень шлунка та ДПК. З метою адекватного знеболення та боротьби з парезом кишечника хворим проводять подовжену епідуральну анестезію (в середньому протягом 5 діб). Епідуральний простір катетеризують на рівні хребців ThVIII-IX. Застосовують сучасні анестетики (маркаін, анекаін, Наропіну). Важливим компонентом терапії важкого ГП є рання нутритивна підтримка, яку застосовують в двох режимах. 1. Режим парентерального харчування (аміностеріл КЕ, олікліномель, аміноплазмоль, ліпофундін MCT / LCT + 20% розчин глюкози), яке проводять у всіх хворих, що забезпечує споживання, в середньому, 40 ккал / кг маси тіла на добу. 2. Режим ентерального харчування через тонкий зонд, заведений за зв'язку Трейтца за допомогою ендоскопа. Ентеральне харчування починають з 2-3-х діб захворювання і за умови, що «скидання» з шлунка по назогастральному зонду становить в обсязі не більше 500 мл. Поєднання парентерального і раннього ентерального харчування забезпечує надходження в добу до 60- 65 ккал на 1 кг маси тіла хворого. Обов'язковим компонентом інтенсивної терапії хворих середньотяжким і важким ГП є проведення антибактеріальної терапії. Доцільно призначати введення антибактеріальних препаратів з 3-х діб від початку захворювання. На першому етапі лікування хворих важким панкреатитом найчастіше використовують комбінації цефалоспоринів III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) і метронідазолу. Також ефективна комбінація з фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин) і метронідазолу. У випадках підвищеного ризику інфікування доцільно застосування карбопінемов [наприклад, іміпенем + циластатин (тієнам) 0,5 г в/в кожні 8 год.]. Контроль ефективності проведеної терапії здійснюють за допомогою щоденної оцінки загальної клінічної картини, динаміки змін лабораторних даних, тяжкості SIRS і показників шкали APACHE II. Хірургічні втручання хворим важким ГП в фазу токсемії має обмежуватися міні-інвазивними втручаннями: лапароскопією, черезшкірною пункцією гострих рідинних скупчень черевної порожнини і заочеревинного простору під ультразвуковим контролем, декомпресією біліарного тракту. Традиційні операції в фазу токсемії не повинні проводитися, тому що супроводжуються високою «ранньою» летальністю або високою частотою інфікування вогнищ панкреонекрозу! Патологічні процеси, при яких може знадобитися операція: • Біліарний панкреатит • Панкреонекроз (стерильний і інфікований) • Псевдокіста підшлункової залози • Свищ підшлункової залози Перелік контрольних питань для самоперевірки Які фактори ризику розвитку аноректальної патології? Які основні скарги хворих характерні для гострої аноректальної патології? Які діагностичні методи необхідно використовувати при аноректальній патології? Дайте визначення хронічному геморою. Які фактори сприяють розвитку хронічного геморою? Які клінічні ознаки хронічного геморою 1-4 ступеня важкості? Діагностична програма при хронічному геморою. З якими захворюваннями слід диференціювати хронічний геморой? Які ускладнення спостерігаються при хронічному геморою? Назвіть причини та механізм розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів. Які суб’єктивні та об’єктивні клінічні прояви тромбозу запалення і некрозу гемороїдальних вузлів? Яка діагностична програма при тромбозі, запаленні і некрозі гемороїдальних вузлів? З якими захворюваннями необхідно дифференціювати тромбоз, запалення та некроз гемороїдальних вузлів? З чого складається консервативне лікування хронічного геморою? Із чого складається лікувальна тактика при тромбозі, запаленні та некрозі гемороїдальних вузлів? Які малоінвазивні та хірургічні методи лікування хронічного геморою? Дайте визначення гострої анальної тріщини. Які причини розвитку гострої анальної тріщини? Які скарги хворих характерні для гострої анальної тріщини? Які місцеві об’єктивні ознаки гострої анальної тріщини? Яка діагностична програма при гострій анальній тріщині. З якими захворюваннями необхідно проводити дифференційну діагностику при гострій анальній тріщині. Який обсяг консервативної терапії при гострій анальній тріщині? Показання до хірургічного лікування і його обсяг при анальній тріщині. Дайте визначення гострого парапроктиту. Визначте причини та механізм розвитку патологічного процесу при гострому парапроктиті? Які скарги хворих характерні для гострого парапроктиту? Які місцеві об’єктивні ознаки спостерігаються при гострому парапроктиті? Які форми гострого парапроктиту виділяють (за поширеністю процесу)? З якими захворюваннями потрібно проводити диференційну діагностику гострого парапроктиту? У чому полягає хірургічне лікування гострого парапроктиту? У чому полягає медикаментозна терапія гострого парапроктиту? Дайте визначення прямокищкових нориць. Причини розвитку прямокищкових нориць. Які клінічні пряви прямокищкових нориць. Які види прямокищкових нориць розрізняють? Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при прямокищкових норицях? З якими захворюваннями слід диференціювати прямокишкові нориці? Яка тактика лікування прямокишкових нориць? Що включають у поняття синдром випадіння прямої кишки? Які причини призводять до розвитку випадіння прямої кишки? Який механізми випадіння прямої кишки? Які види випадіння прямої кишки? Які клінічні прояви синдрому випадіння прямої кишки? Яка діагностична програма при синдромі випадіння прямої кишки? Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при випадінні прямої кишки? Яка лікувальна тактика при випадінні прямої кишки? Завдання для самостійної роботи студентів Завдання №1. У чоловіка 50 років після прийому алкоголю і калорійної їжі з'явилися гострі болі у верхній половині живота, підвищилася температура тіла до 37,4 ˚С, відзначалися здуття живота, блювота, затримка газів і випорожнень. При пальпації наявна поперечна болючість в епігастрії, не визначається пульсація черевної аорти. Поставте попередній діагноз. Призначте додаткові методи обстеження. У чому полягає лікувальна тактика? Завдання №2. Хвора скаржиться на слабкість, пожовтіння шкірних покривів, постійні, «тупі» болі в епігастрії, підвищення температури тіла до 38,0˚С. За одну добу до огляду були сильний біль у правому підребер'ї та епігастрії, нудота, багаторазова блювота, остуда. Стан важкий. Шкіра і склери іктеричні, пульс 98/хв. Язик сухий, живіт м'який, болючий в епігастрії. Жовчний міхур не пальпується. Позитивні симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона. Білірубін в крові - 36 мкмоль/л, діастази сечі - 1024 од. 1. Ваш попередній діагноз? 2. Яке лікування призначите хворому? Завдання №3. У хворого 46 років, що надійшов до клініки з оперізуючими болями у верхній половині живота, блювотою і діастазою сечі 1024 од., На 20 день консервативного лікування почав пальпуватися болючий інфільтрат в епігастрії та лівому підребер'ї, відзначається підвищення температури тіла до 38,0-38,5˚С з ознобами. Лейкоцитів у крові 26,8 х109 / л. 1. Ваш діагноз? 2. Яке ускладнення розвинулось? 3. Яке лікування необхідно провести хворому? Підсумковий контроль знань 1. Хвора, 55 років, страждає на жовчнокам'яну хворобу. Після вживання алкоголю і смаженої їжі з'явився біль в епігастральній ділянці і спині оперізуючого характеру, нудота, багаторазова блювота, яка не приносить полегшення. Стан прогресивно погіршувався. Під час огляду стан надзвичайно важкий, дихання поверхневе. На шкірі навколо пупка і в поперековій ділянці з'явилися синюшні плями. Живіт роздутий. При пальпації в епігастрії пальпується болючий інфільтрат. Пульс 130 уд / хв., АТ - 90/50 мм рт.ст. Добовий діурез до 500 мл. Який найбільш ймовірний діагноз? А. Гострий біліарний панкреатит. В. Гострий холецистит. С. Перфоративна виразка шлунка. D. Токсичний гепатит. Е. Цироз печінки. 2. У хворої, 60 років, яка перебувала на стаціонарному лікуванні з приводу гострого панкреатиту, через 1,5 місяця з'явилося пухлиноподібне утворення в епігастральній ділянці, підвищилася температура тіла до 37,2˚С. При пальпації - утворення діаметром до 15 см, помірно болюче, нерухоме. При ультрасонографії виявлено порожнисте утворення, яке містить рідину. Яке найбільш ймовірне ускладнення гострого панкреатиту? А. Постнекротична кіста. В. Флегмона заочеревинного простору. С. Перфорація порожнистого органу. D. Абсцес черевної порожнини. Е. Ферментативний перитоніт. 3. При пальпації у хворого визначається пухлиноподібне утворення в епігастрії та лівому підребер'ї, щільноеластичної консистенції, помірно болісне, розмірами 20x16x12 см. Рік тому перебував на лікуванні у хірургічному відділенні з приводу гострого панкреатиту. При Rö-скопії зазначено відсування шлунка наперед і вправо, «підкова» дванадцятипалої кишки розгорнута, поперечна ободова кишка відтіснена донизу. Запідозрена постнекротична псевдокіста сальникової сумки. Якими додатковими дослідженнями можна уточнити діагноз? А. Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія. В. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини. С. Ангіографія печінки. D. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Е. Іригоскопія. 4. Хвора скаржиться на постійний, «тупий» біль в епігастрії, слабкість, підвищення температури тіла до 38,0˚С, пожовтіння шкірних покривів. Хворіє протягом доби, протягом якої був сильний больовий напад у правому підребер'ї і епігастрії, нудота, багаторазова блювота, озноб. При огляді шкіра та склери іктеричні, пульс 98/хв. Язик сухий, живіт болючий в епігастрії. Жовчний міхур не пальпується. Позитивні симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона. Білірубін в крові - 36 мкмоль/л, діастаза сечі - 1024 од. Передбачається холедохолітіаз, гострий біліарний панкреатит. Оптимальна лікувальна тактика? А. Ендоскопічна папілотомія з видаленням конкрементів, протипанкреатична терапія, після усунення запального процесу - лапароскопічна холецистектомія. В.Інтенсивна консервативна терапія, після усунення явищ панкреатиту - планове оперативне лікування. С. Екстрене оперативне лікування - лапаротомія, холецистектомія, дренування черевної порожнини. D. Трансназальне дренування холедоха, активна протипанкреатична терапія. Е.Лапароскопічне дренування жовчного міхура, активна протипанкреатична терапія. 5. Під час операції з приводу хронічного калькульозного холециститу виявлена збільшена, щільна підшлункова залоза, розширений до 2,5 см в діаметрі холедох. На операційній холангіографії - тубулярне звуження його дистального відділу. Жовтяниць в анамнезі не було. Ваш діагноз, тактика хірурга? А. Рак голівки підшлункової залози; накладання холедохостоми. В. Холедохолітіаз; холедохотомія, видалення конкрементів. С. Пенетруюча виразка 12-п кишки; резекція шлунка. D. Спазм сфінктера Одді; введення спазмолітиків. Е. Стеноз великого дуоденального сосочка; накладання холедохоентероанастомозу за Ру. 6. Хворий скаржиться на періодичний біль в епігастральній області, нудоту, погану переносимість жирної їжі. Після найменшої похибки в дієті стан значно погіршується. 5 років тому видалений жовчний міхур. Зловживає алкоголем. На УЗД підшлункова залоза суцільно ущільнена, вірсунгова протока розширена до 6мм. Яке захворювання у хворого? А. Хронічний гастродуоденіт. В. Дуоденостаз. С. Хронічний панкреатит з протоковою гіпертензією. D. Хронічний алкоголізм. Е. Хронічний холецистит. 7. Хворий К., 53 років, звернувся до лікаря поліклініки зі скаргами на періодичні болі в епігастрії, відчуття дискомфорту. 2 роки тому переніс гострий панкреатит. На підставі зібраного анамнезу лікар припускає у хворого хронічний панкреатит і призначає відповідну терапію. Що з перерахованого не характерно для хронічного панкреатиту? А. Абдомінальні болі. В. Стеаторея. С. Креаторея. D. Шум плеску. Е. Діабет. 8. Хвора, 42 років, скаржиться на різкий пекучий оперізуючий біль в епігастральній ділянці. На тлі постійного болю виникають напади його посилення, що супроводжуються печією, блювотою жовчю та прожилками крові. Захворювання пов'язує з прийняттям напередодні значної кількості жирної, гострої їжі. Хвора неспокійна. Загальний стан середньої тяжкості. Частота пульсу 94 /хв. АТ - 150/90 мм рт.ст. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини пневматоз поперечно-ободової кишки. Лейкоцитів у крові - 10,8 *109 / л, цукор крові - 4,3 ммоль/л. Діастаза сечі 512 од. Який найбільш ймовірний діагноз? А. Гострий панкреатит. В. Рецидив виразкової хвороби. С. Перфоративна виразка шлунка. D. Гострий холецистит. Е. Рецидив сечокам'яної хвороби. 9. Під час лапароскопічної холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу, при інтраопераційній холангіографії виявлено стеноз великого дуоденального сосочка, холедох розширений до 1,0 см в діаметрі. Найбільш оптимальна тактика хірурга? А. Бужування сосочка. В. Зовнішнє дренування жовчних проток. С. Ендоскопічна папілосфінктеротомія. D. Дренування черевної порожнини. Е. Панкреатодуоденальная резекція. 10. Хвора поступила зі скаргами на сильні болі у верхній половині живота, ірадиюючі у спину, багаторазову блювоту з домішками жовчі. Початок захворювання пов'язує з похибкою в дієті. Стан хворої тяжкий. Пульс - 98 уд / хв. Язик сухий, живіт роздутий, пальпаторно визначається виражена болючість в епігастрії та лівому підребер'ї. Позитивний симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,5˚С. Черговий хірург передбачає гострий панкреатит. Якими лабораторними дослідженнями можна підтвердити діагноз? А. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові, печінкові проби. В. Загальний білірубін, коагулограма, АлАТ, АсАТ. С. Розгорнутий загальний аналіз крові, коагулограма, С-реактивний білок; D. Загальний аналіз крові, амілаза крові, діастаза сечі. Е. Загальний аналіз крові, аналіз сечі за Зимницьким, по Нечипоренко. Рекомендована література: Базова: Хірургічні хвороби / П. Фомин, ЯковБерезницкий. – Медицина. – 2016. – 416 с. Greenfield’s surgery: scientific principles and practice/Michael W. Mulholland [et al.]; illustrations by Holy R. Fisher. – 5th edition. – New York: Wolters Kluwer|Lippincott Williams & Wilkins, 2011. – 2162 p. Симптоми і синдроми в хірургії / Герич І.Д., Хіміч С.Д. – Медицина – 2016. – 304 с. Current diagnosis&treatment Surgery/Gerard M. Doherty [et al.]; - 14th edition. – New York: McGraw-Hill Education, 2015. – 1327 p. Хірургія : в 2-х томах. Т. 1 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар, П. О. Болдіжар та ін.]; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 704 с. Хірургія : у 2-х томах. Т. 2 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар,П. О. Болдіжар та ін.] ; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 696 с. Хірургія / за ред. Я.С. Березницького,М.П. Захараша,В.Г. Мішалова.Вінниця: «Нова книга», 2018. 628 с Шаповал С.Д.Гнійно-септична хірургія : навч. посіб. / С.Д. Шаповал. — К.:ВСВ «Медицина», 2019. — 192 с. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004. Навчальний посібник з хірургії в модулях / за ред. Бобак К. - Київ, «Медицина», 2011р. Хірургія / Лисенко Б.П., Шейко В.Д., Хіміч С.Д. – Київ, «Медицина». – 2010р. Невідкладна абдомінальна хірургія. Модуль 1. / Навчально-методисний посібник для студентів / Клименко В.М., Захарчук О.В., Вакуленко В.В. – Запоріжжя, 2013р. Хірургія. Том I-ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007. Захараш М.П., Пойда О.І., Кучер М.Д. Хірургія: Підручник. - К.: Медицина, 2006. - 656 с. Методичні розробки для студентів / Кафедра факультетської хірургії ЗДМУ, 2013, 2014 рр. Факультетська хірургія //За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 544 с. Хірургія: Підручник / За ред. П.Г.Кондратенка. – К.: Медицина, 2008.- 816 с. Лапароскопічні втручання при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини: навчальний посібник з хірургії для студентів медичних факультетів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів / В. М. Клименко, А. В. Клименко, В. В. Ізбицький [та ін]. – Запоріжжя, 2015. – 100 с. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с. Допоміжна Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004. Інформаційні ресурси http://meduniver.com/Medical/Book/ http://doc.zsmu.edu.ua/ |